心電圖分析專題報(bào)告“罪犯”血管在何處

心電圖分析專題報(bào)告“罪犯”血管在何處心電圖除了可通過其典型表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)變化幫助確診急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）外，還能通過其異常圖形的分布，尤其是抬高的ST段，來進(jìn)行罪犯血管的定位，準(zhǔn)確識(shí)別罪犯血管，可預(yù)先判斷缺血的范圍及預(yù)期死亡率，為進(jìn)一步治療決策的選擇提供重要的信息，下面我們一起討論學(xué)習(xí)一例危急重癥患者的罪犯血管定位。患者67歲男性，間斷胸痛6年，活動(dòng)時(shí)明顯，每次于快速步行1000米或等樓梯4層出現(xiàn)胸骨后悶痛，休息5-10min可自行緩解，本次休息時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)2小時(shí)不能緩解，伴明顯大汗、頭暈，測Bp80/50mmHg，HR80次/分，為進(jìn)一步診治收入急診?；颊呷胧追菪碾妶D如圖1，可見多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，患者是否可診斷為ACS？是否可診斷為急性ST段抬高型心肌梗死？其罪犯血管在何處？圖1：患者入急診心電圖，可見多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高1、患者是否可診斷為ACS？是否為ST段抬高型心肌梗死？按照2012年心肌梗死全球定義的方法，急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“1+1”，即心肌酶的異常（TNI或TNT）+心電圖表現(xiàn)或心肌缺血癥狀，而此患者，當(dāng)前具有典型的心肌缺血癥狀和ST段抬高的心電圖表現(xiàn)，ST段抬高型心肌梗死可能性極大，但進(jìn)一步確認(rèn)尚需心肌酶的確認(rèn)。此時(shí)我們?nèi)绾芜M(jìn)行進(jìn)一步的治療呢？等待心肌酶的結(jié)果回報(bào)？還是直接啟動(dòng)冠脈介入綠色通道準(zhǔn)備行急診冠脈介入術(shù)？我們之所以提出ACS的概念，進(jìn)行了不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死的分類，使用ST段的變化對心肌梗死進(jìn)行分型，就是為了早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)急性冠脈事件，以改善預(yù)后，降低死亡率，此患者既往長期勞力性心絞痛，當(dāng)前出現(xiàn)了胸痛持續(xù)時(shí)間延長、可疑血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓低、頭暈）等表現(xiàn)，ACS已經(jīng)明確，ST段抬高型心肌梗死可能性極大，只是欠缺心肌酶的進(jìn)一步確認(rèn)，此時(shí)我們不能在等待心肌酶的結(jié)果過程中延誤病情，冠脈介入利大于弊，應(yīng)該緊急開通冠脈綠色通道，爭取時(shí)間搶救缺血心肌。2、罪犯血管在左還是右？供應(yīng)心血的血管可分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈延續(xù)為左主干，左主干分左前降支和左回旋支，本例患者的罪犯血管是哪一支呢？由圖1可以看出，患者為竇性心律，V1導(dǎo)聯(lián)R波，I、aVL、V5、V6終末部為粗鈍的S波，符合完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)（患者既往體檢未發(fā)現(xiàn)心電圖合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯），考慮患者完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和本次心肌缺血相關(guān)，右束支由間隔支供血，加之可見V2-V4導(dǎo)聯(lián)典型的ST段抬高，前降支肯定是罪犯血管之一。但I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)了ST段抬高，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最為明顯，而II導(dǎo)聯(lián)未見明顯ST段抬高，說明供應(yīng)下壁的血管也出現(xiàn)了問題？那么是RCA還是LCX呢？由于III導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯抬高，傾向于罪犯血管為LCX。經(jīng)過上述分析，我們基本確定了本次缺血累及了前降支和回旋支。3、罪犯血管的具體部位在哪？除了上述前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，我們也注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常提示為左主干閉塞或左主干閉塞等危征，即前降支和回旋支近端同時(shí)閉塞。有人總結(jié)了左主干閉塞及左主干閉塞等危征的心電圖表現(xiàn)（圖2），如V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高（圖2A及圖2B），提示為左主干完全閉塞或前降支近端和回旋支近端同時(shí)閉塞，如V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖2C），則為前降支近端閉塞。圖2B即為本例患者的心電圖表現(xiàn)。

圖2：左主干閉塞及左主干閉塞等危征的心電圖表現(xiàn)4、如何確定罪犯血管為完全閉塞還是次全閉塞？現(xiàn)在我們已經(jīng)考慮患者為左主干閉塞，那么是完全閉塞還是次全閉塞呢？如為次全閉塞或由其他側(cè)支循環(huán)，心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。該患者表現(xiàn)了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)合并其他多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，而不是壓低，所以考慮為左主干的完全閉塞，且沒有側(cè)支循環(huán)。5、除了心電圖的分析外，還有哪些線索提示患者為左主干閉塞？除了心電圖表現(xiàn)外，患者的一般狀態(tài)也很重要，該患者一般狀態(tài)差，合并低血壓、頭暈等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及心源性休克的征象，早期出現(xiàn)了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常，均提示患者左主干閉塞可能性大，病情危重，預(yù)后差。6、患者造影結(jié)果及治療效果如何？患者冠脈造影結(jié)果如圖3，可見前降支近端及回旋支近端均發(fā)生了完全閉塞，雖積極行PCI進(jìn)行血運(yùn)重建，患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性低血壓，進(jìn)展為難治性心衰，后合并室速、室顫，搶救無效死亡。當(dāng)前隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，已有部分左主干閉塞救治成功的案例，但總體來看，合并左主干閉塞的患者預(yù)后差，病死率高，極易合并心源