呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用8課件

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU孫運(yùn)波呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)第一部分呼吸機(jī)工作原理呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)一呼吸機(jī)主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)二呼吸機(jī)機(jī)械通氣原理

借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動力（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)三機(jī)械通氣的作用1產(chǎn)生呼吸動作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能

克服潮氣量的下降3改善換氣功能

提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功

有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動作

糾正反常呼吸呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)四呼吸機(jī)的常用分類1適用對象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時型（4）混合型呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)定壓型：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓升高達(dá)設(shè)定值時，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。(2)定容型：呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）(3)定時型：呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時間供氣，潮氣量由吸氣時間和供氣流速決定。(4)混合型：一臺呼吸機(jī)兼有定壓、定容和定時功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)3應(yīng)用機(jī)械通氣首先綜合評價

（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機(jī)解決的問題（3）呼吸機(jī)是否具備該功能（4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥（5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)4呼吸機(jī)與病人的連接1接鼻和鼻夾

2封閉式面罩

3喉罩

4經(jīng)口或鼻氣管插管

5氣管切開插管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)一使用呼吸機(jī)的基本步驟

1確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2確定機(jī)械通氣的方式3設(shè)定機(jī)械通氣的模式4設(shè)定吸入氧濃度5設(shè)定PEEP值6設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥7調(diào)節(jié)溫化、濕化器8調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)二呼吸機(jī)的常用模式呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)吸入氧肺泡通通氣/血流血流濃度FiO2

氣量比值

吸入氣壓氧耗量靜脈血攙雜血紅蛋白肺泡氣氧分壓

動脈血氧分壓

細(xì)胞內(nèi)氧分壓

吸入氣氧分壓

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

結(jié)合機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想組合呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)1、輔助通氣（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸氣時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)A/C模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A/C時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A/C。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者用力吸氣觸發(fā)。負(fù)向彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A/C呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1--3L/min。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)2、控制通氣

（CV）

CV/MV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制，如麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、或藥物過量等（2）減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV/MV主要用于：呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)CV/MV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功?？杉又睾粑∑?，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

在進(jìn)行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波3、同步間歇指令通氣SIMV呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的需要⑸有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生

（6）可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)4、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

呼吸機(jī)保持呼氣結(jié)束時氣道壓力于預(yù)定正壓水平。圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后降至PEEP水平。圖中顯示的為容量控制通氣加PEEP呼氣末正壓PEEP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善彌散功能②使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期中維持肺泡通暢③對容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)應(yīng)用PEEP的副作用

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。因?yàn)镻EEP有兩面性，所以應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2OPEEP，逐漸增加至PaO2≥60mmHg時的PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，再增加PEEP可能因降低心輸出量和組織灌注。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的

PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)2cmH2O的PEEP….呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

5、壓力支持通氣（PSV）

提供的氣流方式與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)PSV的主要缺點(diǎn)

當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)常用模式的比較控制/指令通氣扶助/控制指令通氣同步間歇指令通氣壓力支持呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)二、呼吸機(jī)的一般應(yīng)用1泵衰竭2阻塞性通氣障礙3限制性通氣障礙4彌散性通氣障礙5心源性呼吸衰竭呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)1泵衰竭常見原因：手術(shù)后，腦癱、格林-巴利綜合癥、重癥肌無力、鎮(zhèn)靜藥中毒等機(jī)械通氣目的：維持必要的肺泡通氣和供氧。當(dāng)PaCO2大于50mmHg，或呼酸致pH小于7.2。應(yīng)考慮機(jī)械通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)機(jī)械通氣模式的選擇無自主呼吸：控制通氣（A/C、MV）。潮氣量8-12ml/Kg，頻率14-18次/分，吸呼比1:1.5–2有自主呼吸：輔助通氣（SIMV、PS）。SIMV調(diào)節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加PSV。有自主呼吸：PSV：壓力支持從15cmH2O開始，上/下調(diào)節(jié)至潮氣量達(dá)6-8ml/Kg。再調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度-1/-2水平，設(shè)定分鐘通氣量于100ml/Kg左右。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)2.心源性呼吸衰竭首選輔助通氣：PS、SIMV、CPAPPS；支持壓力6-15cmH20，根據(jù)潮氣量加減達(dá)6ml/Kg以上即可。SIMV；潮氣量8ml/Kg，頻率15次/分開始，

SpO2<90%加PS或PEEP。CPAP：從6-15cmH20間調(diào)節(jié)。三者均需調(diào)節(jié)靈敏度在-1左右，呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)3ARDS、肺炎、哮喘、肺水腫早期I型呼衰：CPAP，BIPAP，可用鎮(zhèn)靜藥嚴(yán)重者成為II型呼衰：PS，SIMV+PS，肺性腦?。嚎刂仆釧/C，MV，SIMV。后兩者均須加用PEEP。調(diào)節(jié)同上述。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)4COPD病人急性發(fā)作重點(diǎn)：是PCO2上升的速度和缺氧的程度或有無意識障礙。選用：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，依次選用

CPAP，PS，SIMV+PS，A/C+PEEPPCV。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)5預(yù)防目的機(jī)械通氣治療手術(shù)后尤其是上腹部手術(shù)后24-48小時，人體Vt下降30%、FEV1.0

下降達(dá)50%，因此要求在監(jiān)護(hù)室內(nèi)“overnight”.第一步A/C、MV第二步SIMV、PS、SIMV+PS第三步CPAP，SPONT，逐漸撤機(jī)。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)6使用呼吸機(jī)后的調(diào)節(jié)半小時左右查血?dú)夂蟮恼{(diào)節(jié)原則1PCO2高：增加分鐘通氣量

提高呼吸頻率或潮氣量2PC02低：增加死腔量

氣管延長管或鎮(zhèn)靜藥/肌松藥3PO2低：增加通氣量，功能殘氣量。

CPAP、PS、PEEP或控制通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)例6PCO2高：

（1）機(jī)械通氣性因素：增加分鐘通氣

量，提高呼吸頻率或潮氣量

（2）非醫(yī)源性因素：祛除病因和誘發(fā)

因素，呼吸興奮劑

（3）使用機(jī)械通氣：CPAP、BIPAP、

PS、SIMC+PS，AC/CV呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(8)如病人麻醉下給予控制呼吸頻率

10次/分，潮氣量400ml（死腔量100），

有效通氣量3升，查血?dú)鈖H7.5，PCO2

40mmHg，蘇醒中查血?dú)釶CO280mmHg

處理：提高有效分通量一倍6升?？?/p>

使PCO2下降一倍至40mmHg

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