(大學(xué)資料)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病病人護(hù)理、婦產(chǎn)科常用護(hù)理技術(shù)

2024/3/241學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。熟悉子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的治療要點(diǎn)。了解子宮內(nèi)膜異位癥的病理變化及護(hù)理評估。docin/sundae_meng2024/3/242第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

Endometriosisdocin/sundae_meng2024/3/243子宮內(nèi)膜異位癥(EMT,簡稱內(nèi)異癥)和子宮腺肌病均是婦產(chǎn)科常見病，臨床上?？刹⒋?。二者雖同為內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,實(shí)際上是兩種不同的疾病。概述

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--具有活性的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。定義docin/sundae_meng2024/3/245

異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數(shù)位于膀胱內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶最常見。其次為子宮、直腸子宮陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位，固有盆腔子宮異位癥之稱。

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絕經(jīng)或切除雙側(cè)卵巢后，異位內(nèi)膜可逐漸萎縮吸收；妊娠或使用激素抑制卵巢功能，可暫時(shí)阻止疾病的發(fā)展，故內(nèi)異癥是激素依賴的疾病。內(nèi)異癥在病理上呈良性形態(tài)學(xué)改變，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。

持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是患者的主要臨床表現(xiàn)。docin/sundae_meng2024/3/247(1)子宮內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)期時(shí)，婦女子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流,經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔,種植于卵巢和盆腔腹膜,并在該處繼續(xù)生長和蔓延,形成盆腔內(nèi)異癥。Sampson，1921病因docin/sundae_meng2024/3/248（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜可通過盆腔淋巴管、淋巴結(jié)或盆腔靜脈播散,遠(yuǎn)離盆腔部位的器官docin/sundae_meng2024/3/249（3）體腔上皮化生學(xué)說異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生，由胚胎時(shí)期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后,被激活而轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜組織。RobertMeyer，病理學(xué)家，19世紀(jì)docin/sundae_meng2024/3/2410其他：誘導(dǎo)學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說等docin/sundae_meng2024/3/2411病理異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連的形成，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡,最后發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或形成囊腫。docin/sundae_meng2024/3/2412最容易被異位內(nèi)膜侵犯，約80%病變累及一側(cè)。累及雙側(cè)占50%。病灶早期在卵巢淺表皮層形成紅色、紫藍(lán)色或褐色斑點(diǎn)或數(shù)毫米大小的小囊。

（一）大體病理1、卵巢docin/sundae_meng2024/3/2413隨著病變的發(fā)展，異位內(nèi)膜侵犯卵巢皮質(zhì)并在其內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫性的典型病變，直接多在5cm左右，最大可達(dá)10-20cm，內(nèi)含暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊性血性液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2414卵巢巧克力囊腫：增大時(shí)表面呈灰藍(lán)色。在月經(jīng)期內(nèi)出血增多，腔內(nèi)壓力大，特別是囊壁近卵巢表面時(shí)易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜發(fā)生局部炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、盆側(cè)壁或乙狀結(jié)腸等緊密相連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)活動度差。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2415卵巢巧克力囊腫：若手術(shù)強(qiáng)行剝離時(shí)，粘連局部囊壁極易破裂，流出黏稠暗褐色陳舊血液。這種粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特征之一。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/24162、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段病變早期，局部散在紫褐色出血的或顆粒狀結(jié)節(jié)，宮骶韌帶增粗或結(jié)節(jié)樣改變。隨病變的發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺或者消失，重者病灶向陰道直腸膈發(fā)展，在膈內(nèi)形成腫塊并向后穹窿或直腸腔凸出。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2417色素沉著型：腹腔鏡下呈紫藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié)無色素沉著型：無色素的早期病灶，但更有活性，并有紅色火焰樣、息肉樣、白色透明變、卵巢周圍粘連、黃棕色腹膜斑。3、盆腔腹膜（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2418闌尾、膀胱、直腸異位病灶呈紫藍(lán)色或紅棕色點(diǎn)、片狀病損，很少穿透臟器黏膜層。會陰及腹壁疤痕處異位病灶因反復(fù)出血致局部纖維增生而形成圓形結(jié)節(jié)，病程長者結(jié)節(jié)可大至數(shù)厘米，偶見典型的紫藍(lán)色或陳舊出血灶。4、其他部位（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2419（二）鏡下檢查可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分。出血來自間質(zhì)內(nèi)血管，鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見很典型，即使鏡下僅能在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞等出血證據(jù)亦可視為內(nèi)異癥。docin/sundae_meng2024/3/2420

臨床表現(xiàn)癥狀

1.下腹痛和痛經(jīng)：繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重是本病的典型癥狀。以下腹痛、腰骶部疼痛為主，可放射至?xí)帯⒏亻T及大腿；一些病人表現(xiàn)為深部性交痛、慢性盆腔痛，以月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。2.不孕

3.月經(jīng)異常

4.其他：特殊部位癥狀典型癥狀

docin/sundae_meng2024/3/2421體征

-后傾子宮，粘連固定。

-在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁常可觸及觸痛性結(jié)節(jié)。

-附件區(qū)囊性增厚或觸及包塊，活動差。

docin/sundae_meng2024/3/2422腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)

-是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法

-對不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢查

-鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，即可確定診斷

-只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期docin/sundae_meng2024/3/2423［治療］期待治療：前列腺素合成酶抑制劑；希望生育的作不孕癥的各項(xiàng)檢查和治療，使其盡早受孕；妊娠、分娩后癥狀可緩解、病變可消失，且可不復(fù)發(fā)藥物治療：1.口服避孕藥：假孕療法，類似妊娠的人工閉經(jīng)。抑制排卵、使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮2.孕激素

3.孕激素受體拮抗劑

4.孕三烯酮5.達(dá)那唑

6.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)治療要點(diǎn)

docin/sundae_meng2024/3/2424手術(shù)治療：保留生育功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)其他：手術(shù)與藥物聯(lián)合治療不孕的治療治療要點(diǎn)

docin/sundae_meng2024/3/2425護(hù)理評估（一）病史（二）身體狀況（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查2.血清CA125測定3.腹腔鏡檢查是確診內(nèi)異癥的最佳方法（四）心理社會評估docin/sundae_meng2024/3/2426護(hù)理診斷/合作性問題1.疼痛2.焦慮3.知識缺乏docin/sundae_meng2024/3/2427護(hù)理目標(biāo)1.病人的痛經(jīng)癥狀緩解，焦慮情緒消除，心理、生理舒適感增加。病人能夠了解內(nèi)異癥的基本知識。病人能主動積極配合診治方案。docin/sundae_meng2024/3/2428護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.協(xié)助病人接受各種治療方案2.手術(shù)病人的護(hù)理3.心理護(hù)理（二）緩解癥狀調(diào)節(jié)生活方式，保持心情愉快采取緩解疼痛的措施鼓勵(lì)尚未生育者盡早妊娠，使異位內(nèi)膜組織萎縮，妊娠期及分娩后痛經(jīng)癥狀緩解。護(hù)理措施

docin/sundae_meng2024/3/2429護(hù)理措施（三）藥物治療病人的護(hù)理1.治療前解釋藥物的作用及不良反應(yīng)，規(guī)范治療。治療期間需要檢查肝功能2.遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥，中途不得停藥或漏服，否則可能出現(xiàn)異常子宮出血、月經(jīng)紊亂3.藥物治療期間要定期隨訪，隨診護(hù)理措施

docin/sundae_meng2024/3/2430護(hù)理措施（四）預(yù)防1.避免醫(yī)源性內(nèi)膜異位種植2.正確掌握婦科手術(shù)時(shí)機(jī)3.減少宮腔內(nèi)操作（五）健康教育1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的原因。2.注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免經(jīng)期性生活及劇烈運(yùn)動。3.經(jīng)期一般不做盆腔檢查，以免經(jīng)血逆流。護(hù)理措施

docin/sundae_meng2024/3/2431護(hù)理評價(jià)1.病人痛經(jīng)癥狀緩解。2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。3.病人能主動積極配合診治方案。docin/sundae_meng2024/3/2432案例分析劉女士，29歲，經(jīng)量增多3年，痛經(jīng)逐漸加重1年。3年前足月分娩一胎。婦檢：子宮后傾后屈，妊娠50日大小，固定。右附件觸及囊性包塊約8cm大小，不活動、輕壓痛，左附件正常。三合診：子宮直腸凹觸及多個(gè)米粒至黃豆大小不等痛性結(jié)節(jié)。問：該病人臨床表現(xiàn)級可能的護(hù)理診斷？如何護(hù)理？docin/sundae_meng2024/3/2433第二節(jié)

子宮腺肌病(Adenomyosis)docin/sundae_meng2024/3/2434［定義］

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌?。╝denomyosis），多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，部分無癥狀，約15%合并內(nèi)異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮腺肌病docin/sundae_meng2024/3/2435病因

-多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎-高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過長docin/sundae_meng2024/3/2436大體病理

-彌漫型

-局限型鏡檢

-肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥病理病理docin/sundae_meng2024/3/2437癥狀：繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長體征：子宮均勻增大或局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壓痛臨床表現(xiàn)典型癥狀

docin/sundae_meng2024/3/2438藥物治療（癥狀輕、有生育要求）

-非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等

-左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂環(huán)）手術(shù)治療

治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)

docin/sundae_meng2024/3/2439護(hù)理評估（一）病史（二）身體狀況（三）輔助檢查1.超聲檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查（四）心理社會評估docin/sundae_meng2024/3/2440護(hù)理診斷/合作性問題1.疼痛2.焦慮3.知識缺乏docin/sundae_meng2024/3/2441護(hù)理目標(biāo)1.病人的痛經(jīng)癥狀緩解，能主動配合治療。2.病人能夠了解子宮腺肌病的基本知識。docin/sundae_meng2024/3/2442護(hù)理措施（一）心理護(hù)理（二）緩解癥狀經(jīng)期注意休息，避免勞累及受涼，避免食用辛辣食物；可采用熱敷、按摩下腹部等方法緩解疼痛，疼痛較重者可適當(dāng)口服中西藥止痛。（三）其他同子宮內(nèi)膜異位癥病人的護(hù)理護(hù)理措施

docin/sundae_meng2024/3/2443第二十三章

婦產(chǎn)科常用護(hù)理技術(shù)

南通大學(xué)附屬醫(yī)院謝娟docin/sundae_meng2024/3/2444教學(xué)目標(biāo)掌握會陰擦洗/沖洗、陰道灌洗/沖洗、會陰溫?zé)岱蟆㈥幍阑驅(qū)m頸上藥、坐浴操作要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)熟悉會陰擦洗/沖洗、陰道灌洗/沖洗、會陰溫?zé)岱?、陰道或?qū)m頸上藥、坐浴的目的、適應(yīng)證docin/sundae_meng2024/3/2445第一節(jié)會陰護(hù)理技術(shù)docin/sundae_meng2024/3/2446一、會陰濕熱敷利用熱源和藥物直接接觸患區(qū)，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善感染部位的新陳代謝，有助于局限膿腫，軟化會陰傷口，增加局部白細(xì)胞吞噬作用和組織活力，刺激局部組織的生長和修復(fù)。外陰水腫、血腫、傷口硬結(jié)等病人，可促進(jìn)炎癥局限或消散，消除疼痛。目的和適應(yīng)癥docin/sundae_meng2024/3/2447【會陰濕熱敷】50%硫酸鎂、95%酒精操作順序P389熱敷部位先涂凡士林每3-5分鐘更換敷料一次一次熱敷15-30分鐘常用藥液注意點(diǎn)docin/sundae_meng2024/3/2448【會陰濕熱敷】1.濕熱敷的溫度一般為41-48℃;2.濕熱敷的面積是病損范圍的２倍；3.定期檢查熱源袋的完好性，防止?fàn)C傷，對休克、虛脫、昏迷病人，局部知覺遲鈍、全麻未清醒，老人、小兒等特別注意;4.有創(chuàng)傷口濕熱敷應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，熱敷后換藥，以免感染。5.熱敷過程中，及時(shí)評價(jià)熱敷效果，并為病人提供生活所需。護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)docin/sundae_meng2024/3/2449二、坐浴借助水溫與藥液的作用，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)抵抗力，可作為減輕外陰炎、陰道炎癥的輔助治療，以提高治療效果，為婦科常用的局部治療方法；或作為外陰陰道手術(shù)前的準(zhǔn)備，達(dá)到清潔目的。外陰炎、陰道炎癥、子宮脫垂、會陰切口愈合不良——治療作用；外陰、陰道手術(shù)，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。目的和適應(yīng)癥docin/sundae_meng2024/3/2450【坐浴】滴蟲性陰道炎：0.5%醋酸溶液、1%乳酸溶液外陰陰道假絲酵母菌病：2%-4%碳酸氫鈉溶液外陰炎及其他非特異性陰道炎、外陰陰道手術(shù)準(zhǔn)備：1:5000高錳酸鉀、0.025%碘伏溶液、中成藥液等溶液配置docin/sundae_meng2024/3/2451【坐浴】配置量：2000ml配置溫度：一般：38-43℃坐浴時(shí)間：一般持續(xù)約20~30分鐘docin/sundae_meng2024/3/2452【坐浴】行走不便的病人，坐浴時(shí)由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行。病人坐浴期間應(yīng)觀察病情變化。如有異常，應(yīng)立即停止，扶病人臥床休息，報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)護(hù)理，并記錄。坐浴時(shí)，注意水溫防止?fàn)C傷；嚴(yán)格按比例配置藥液濃度，以免濃度太高造成黏膜燒傷，濃度太低影響治療效果。病人月經(jīng)期或陰道流血者、妊娠后期、產(chǎn)褥期、盆腔器官急性炎癥期忌坐浴，以免上行感染或早產(chǎn)。冬天應(yīng)注意室溫和保暖，以防受涼。坐浴前先將外陰及肛門周圍擦洗干凈，坐浴時(shí)需將臀部及全部外陰浸入藥液中。護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)docin/sundae_meng2024/3/2453三、會陰擦洗/沖洗

保持會陰及肛門清潔促進(jìn)病人舒適和會陰傷口愈合，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染為臥床病人、婦產(chǎn)科手術(shù)后、會陰或肛門手術(shù)前后、產(chǎn)后及為病人行導(dǎo)尿術(shù)，留取中斷尿做準(zhǔn)備。急慢性外陰炎及宮頸炎的治療

目的和適應(yīng)癥docin/sundae_meng2024/3/2454三、會陰擦洗/沖洗擦洗溶液：0.02%碘伏、1：5000呋喃西林、

1：5000高錳酸鉀、1：2000洗必太等。擦洗步驟：先準(zhǔn)備（病人、護(hù)士、環(huán)境）、后操作，擦三遍（第一遍：自上而下，由外而內(nèi)（擦凈污垢、分泌物和血跡），第2、3遍：自內(nèi)向外或以傷口為中心向外擦洗，每擦洗一個(gè)部位換一個(gè)棉球，直至擦洗干凈），防止傷口、尿道口、陰道口被污染。docin/sundae_meng2024/3/2455

【會陰擦洗/沖洗】水溫要適中（41~43℃）注意保暖，避免暴露病人。擦洗時(shí)，應(yīng)注意觀察會陰部及傷口周圍組織有無紅腫、分泌物性質(zhì)和傷口愈合情況。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄。留置尿管者，保持尿管通暢，避免脫落或打結(jié)。產(chǎn)后及及會陰部手術(shù)后病人，每次排便后均應(yīng)執(zhí)行會陰沖洗，以預(yù)防感染。囑病人排空膀胱，取膀胱截石位，暴露外陰，雙腿呈屈膝略外展，脫去左側(cè)褲腿，將其蓋在右腿上，注意保暖，臀下墊橡膠單，治療巾，再置便器于臀下。

護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)docin/sundae_meng2024/3/2456第二節(jié)陰道護(hù)理技術(shù)docin/sundae_meng2024/3/2457

1.控制和治療陰道炎癥，促進(jìn)陰道血液循環(huán)，減少陰道分泌物，緩解局部充血。

2.清潔和熱療作用。各種陰道炎、宮頸炎的局部治療。經(jīng)腹子宮切除或陰道手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。一、陰道灌洗/沖洗目的及適應(yīng)癥docin/sundae_meng2024/3/2458知識點(diǎn)1.常用的陰道灌洗液有：1：5000高錳酸鉀溶液、生理鹽水、1%乳酸溶液、4%的硼酸溶液、2~4%碳酸氫鈉溶液等。2.灌洗液溫度：以41－43℃為宜，不能過高或過低，以免損傷陰道黏膜或不適。3.灌洗筒高度：距離床沿或檢查臺60~70cm。4.灌洗量：500－1000ml。docin/sundae_meng2024/3/2459【陰道灌洗/沖洗】嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防交叉感染。灌洗筒與床沿距離不超過70Cm，以免壓力過大，水流過速，使污液進(jìn)入宮腔或沖洗液與局部作用時(shí)間過短，穹窿及陰道壁的某些褶皺處未能洗凈。沖洗過程中，沖洗頭彎頭向上，避免刺激后穹隆引起不適或損傷局部組織引起出血，灌洗頭插入不宜過深，操作時(shí)，動作輕柔，以免損傷陰道和宮頸，尤其是宮頸癌病人，因創(chuàng)面組織脆弱，易受損害而致出血。護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)１docin/sundae_meng2024/3/2460【陰道灌洗/沖洗】對宮頸癌有活動性出血者、月經(jīng)期、產(chǎn)后、人工流產(chǎn)術(shù)后宮口未閉者不宜沖洗，以防上行感染。產(chǎn)后10天后或婦產(chǎn)科手術(shù)2周后病人，若合并陰道分泌物混濁、有臭味、陰道傷口愈合不良、黏膜感染壞死等行可行低位陰道沖洗，灌洗筒與床沿距離不超過30Cm，避免污液進(jìn)入宮腔或損傷陰道殘端傷口。必要時(shí)，用窺陰器張開陰道，在灌