談金融行業(yè)風(fēng)險防范的預(yù)警機制

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁談金融行業(yè)風(fēng)險防范的預(yù)警機制病歷質(zhì)量考核辦法

一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量。基礎(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對我院臨床醫(yī)療活動，實施時間——行為程序監(jiān)控考核。

二、監(jiān)控及考核項目。

（一）時間程序：考核10個點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、醫(yī)囑修改時間。

5、醫(yī)囑執(zhí)行時間。長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。

以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序。考核23個位點。

1、醫(yī)囑部分：5個位點

（1）開列時間及簽名確切清楚。（2）醫(yī)囑符合治療原則。（3）符合書寫規(guī)范。（4）不得涂改。

（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。

2、病程記錄部分。18個位點（1）首次病程須記錄主要癥狀。（2）首次病程須記錄主要體征。（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。（4）首次病程須明確記錄治療原則。

（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。

（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。

（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實情況。（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。（12）按時程要求記錄。

（13）診斷術(shù)語以icd編碼為據(jù)規(guī)范使用。（14）出院記錄不得涂改或有漏項。（15）有與病人及家屬溝通的記錄。（16）患方拒絕接受診療的記錄。（17）實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。

（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。以下內(nèi)容需要回復(fù)才能看到

三、考核辦法。

（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。

（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認(rèn)。

四、考核結(jié)果

的界定及執(zhí)行。

（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

（二）住院病歷有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷。①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。

②無手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。③術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)除外）和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫。

④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關(guān)時間未記錄到分鐘。

⑤診療方案存在重大錯、漏。

⑥錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。

⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+hbsag、丙肝抗體、hiv抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。

（三）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。

（四）扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)，不得他用。

（五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

（六）門診處方不合格扣20元／張。

（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。

（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。

住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

?發(fā)生輸血反應(yīng)時

1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血改換生理鹽水。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若是一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。

4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應(yīng)時：

1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵取?/p>

4、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5、發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應(yīng)中心、護(hù)理部、藥劑科。

6、保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗檢查。

7、如若患者或其家屬對輸液反應(yīng)提出質(zhì)疑，應(yīng)按實物封存程序?qū)嵨镞M(jìn)行封存住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

住院患者發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

?發(fā)生輸血反應(yīng)時

1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血改換生理鹽水。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若是一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。

4、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，應(yīng)保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應(yīng)時：

1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵取?/p>

4、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5、發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應(yīng)中心、護(hù)理部、藥劑科。

6、保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗檢查。

7、如若患者或其家屬對輸液反應(yīng)提出質(zhì)疑，應(yīng)按實物封存程序?qū)嵨镞M(jìn)行封存

“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全預(yù)警制度

為了進(jìn)一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度

一、總則

（一）目的

為了進(jìn)一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)院“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。

（二）范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。

（三）原則

醫(yī)療安全與精工走要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警世責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

（四）要求

醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。

二、醫(yī)院安全預(yù)警分級

根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項目分為三級。

（一）一級醫(yī)療安全預(yù)警項目

一級醫(yī)療安全預(yù)警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1.醫(yī)療文書

（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

（2）為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。

（5）意外死亡病歷未當(dāng)天及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。

（6）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

（7）為及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

（8）造成病歷等資料損失或丟失。

2.紀(jì)律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。

（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。

（4）門、急診護(hù)士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

（5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實施。

（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。

（8）不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

醫(yī)療（技術(shù)）風(fēng)險預(yù)警制度和應(yīng)急預(yù)案

（一）建立院長負(fù)責(zé)制，由主要負(fù)責(zé)人主抓醫(yī)療（技術(shù)）風(fēng)險工作。

（二）醫(yī)院從人力、財力、物力上加大投入，從工作環(huán)境、技術(shù)力量、設(shè)備購置、資金投入、分配形式上，給高風(fēng)險，高科技，高技術(shù)的科室照顧和支持。

（三）設(shè)立醫(yī)療（技術(shù)）風(fēng)險保險基金，為臨床各科醫(yī)護(hù)人員投保。

（四）對高風(fēng)險的外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師實行醫(yī)療（技術(shù)）準(zhǔn)