顱內(nèi)高壓和腦疝外科學(xué)

關(guān)于顱內(nèi)高壓和腦疝外科學(xué)第十九章顱內(nèi)高壓和腦疝目的要求：1、了解引起顱內(nèi)壓增高的病因和病理生理。2、掌握顱內(nèi)壓增高的定義和臨床表現(xiàn)。3、熟悉腦疝形成的臨床表現(xiàn)。4、了解顱內(nèi)壓增高的診治原則；腦疝形成的機(jī)理。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概述第十九章顱內(nèi)高壓和腦疝第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。第一節(jié)概述第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天掌握內(nèi)容一、定義各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O)以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。(increasedintracranialpressure)第一節(jié)概述第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、成人顱腔的解剖特點(diǎn)：1、成人顱腔是一個半封閉的骨性腔體，僅通過枕骨大孔與椎管相通，容積不可變。2、顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液的體積不可被壓縮。第一節(jié)概述第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、顱腔被硬腦膜的皺襞：大腦鐮和小腦幕分隔為三個分腔。第一節(jié)概述第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、顱內(nèi)壓的形成和正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物；顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)。第一節(jié)概述第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓正常值成人0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）;兒童0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。第一節(jié)概述第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液分泌量；ICP<0.7kPa腦脊液分泌增加,吸收減少；ICP>0.7kPa腦脊液分泌減少,吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。第一節(jié)概述第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、顱內(nèi)壓的代償能力腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%；顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2%～11%。第一節(jié)概述第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)容物增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高；顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮小超過顱腔容積的8%～10%，產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。第一節(jié)概述第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天六、顱內(nèi)壓增高的原因1、顱內(nèi)容物體積增多腦組織增大-腦水腫等；腦脊液量增加-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。第一節(jié)概述第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、顱腔變小狹顱癥；顱底陷入癥等。3、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫；腦腫瘤；腦膿腫；肉芽腫等。第一節(jié)概述第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天七、顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡嬰幼兒由于顱縫未閉合，顱腔容積可增大；老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。故可緩和或延長病情的進(jìn)展。第一節(jié)概述第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天50040030020010012345678顱內(nèi)壓(mmH2O)

顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線（volume-pressureresponse）第一節(jié)概述第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)顱內(nèi)病變緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。第一節(jié)概述第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統(tǒng)性疾病：尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、高熱、酸堿平衡紊亂等第一節(jié)概述第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（二）顱內(nèi)壓增高的后果1、腦血流量的降低正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)腦血流量（CBF）=[腦灌注壓（CCP）]/腦血管阻力（CVR）第一節(jié)概述第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦灌注壓=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）ICP增高

CPP<5.3kPa

腦血管自動調(diào)節(jié)失效

腦血流量減少第一節(jié)概述第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、腦疝和腦移位3、腦水腫ICP增高

腦代謝和血流量受影響

腦水腫4、胃腸功能紊亂ICP增高

下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂

胃腸功能紊亂

嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。第一節(jié)概述第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、神經(jīng)源性肺水腫急性顱內(nèi)壓增高

腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)

呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液第一節(jié)概述第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天6、柯興反應(yīng)(Cushing’sReaction)Cushing于1960年曾用等滲鹽水注入狗的蛛網(wǎng)膜下腔造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時，出現(xiàn)血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達(dá)到一個臨界點(diǎn)之后出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸心跳停止。第一節(jié)概述第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，在臨床上顱內(nèi)壓增高的病人會出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。稱之為柯興反應(yīng)。第一節(jié)概述第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)顱內(nèi)壓增高第二節(jié)顱內(nèi)壓增高第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·分類第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、按病變發(fā)展速度分急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)出血等亞急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)腫瘤等第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·分類第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·病因第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧第二節(jié)顱內(nèi)壓增·病因第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·臨床表現(xiàn)掌握內(nèi)容第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·臨床表現(xiàn)第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·診斷第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因腰穿顱骨X線平片腦血管造影CT、MRI等第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·診斷第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、治療原則1、一般處理觀察飲食通便保持呼吸道通暢2、病因治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·治療第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、降顱內(nèi)壓治療雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等20%甘露醇、復(fù)方甘油注射液血漿、白蛋白第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·治療第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天激素應(yīng)用冬眠低溫療法腦脊液外引流巴比妥治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·治療第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天過度換氣抗生素治療對癥治療禁用杜冷丁、嗎啡止痛第二節(jié)顱內(nèi)壓增高·治療第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)急性腦疝第三節(jié)急性腦疝第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天概念顱內(nèi)病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brainhernia）。第三節(jié)急性腦疝·概念熟悉內(nèi)容第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病顱內(nèi)肉芽腫醫(yī)源性因素第三節(jié)急性腦疝·病因第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天分類小腦幕切跡疝或顳葉疝幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下第三節(jié)急性腦疝·分類第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)大腦鐮疝或扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔第三節(jié)急性腦疝·分類第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理腦疝

腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等第三節(jié)急性腦疝·病理第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝顱內(nèi)高壓的癥狀：頭痛、嘔吐瞳孔改變：病變同側(cè)瞳孔先縮??；繼而散大，對光反射消失。晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。熟悉內(nèi)容第三節(jié)急性腦疝·臨床表現(xiàn)第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性，晚期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。意識改變：由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、深昏迷。第三節(jié)急性腦疝·臨床表現(xiàn)第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或閉汗，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或提問不升。最終因呼吸衰竭而至呼吸停止，血壓下降，心跳停搏。第三節(jié)急性腦疝·臨床表現(xiàn)第46頁,共49頁，2024