兒童慢性咳嗽診治進展課件

兒童慢性咳嗽診治進展——兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)解讀附病例分享山東省立醫(yī)院咳嗽診治指南的發(fā)布2005：中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定了成人的“咳嗽診療指南〞〔草案〕中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738~7442006：美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)小兒慢性咳嗽的診斷與處理指南Chest,2006,129(suppl1):S260-S2832021：中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定了兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中華兒科雜志,2021,46(2):104-107兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因診斷兒童慢性咳嗽的診斷流程兒童慢性咳嗽的治療原那么通常診斷為“急、慢性支氣管炎〞重復不必要的各種檢查大量抗菌藥物使用慢性咳嗽誤診誤治嚴重！咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一，既是呼吸道疾病的最常見病癥，也是非呼吸道或全身性疾病的常見病癥。兒童慢性咳嗽定義：咳嗽病癥持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽的診斷特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他病癥或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的病癥之一。特異性咳嗽的臨床表現(xiàn)聽診異常胸內(nèi)呼吸道病變(氣管軟化、哮喘),肺實質(zhì)或間質(zhì)病變心臟異常表現(xiàn)相關(guān)呼吸道疾患、心力衰竭胸痛哮喘、心律失常呼吸困難或急促任何呼吸道、肺實質(zhì)病變胸廓畸形任何呼吸道、肺實質(zhì)病變杵狀指化膿性肺疾病每日濕性咳嗽化膿性肺疾病活動后呼吸急促任何呼吸道或肺實質(zhì)病變生長發(fā)育失調(diào)包括肺疾病在內(nèi)的任何全身性疾病,如肺囊性纖維化(CF)喂養(yǎng)困難包括肺疾病、吸入等在內(nèi)的任何全身性疾病低氧血癥/發(fā)紺任何呼吸道或肺實質(zhì)疾病、心臟疾病免疫缺陷化膿性肺疾病、非典型病原感染反復肺炎免疫缺陷病、非典型病原感染、化膿性肺疾病、先天性肺發(fā)育異常、氣管食管瘺異常表現(xiàn)根底疾病非特異性咳嗽：指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。又稱“狹義的慢性咳嗽〞。兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的病因診斷成人慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％廣州呼吸疾病研究所?？崎T診n=86兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同不同年齡兒童咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣道、肺發(fā)育異常，胃食管返流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管返流，肺結(jié)核等學齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異常，支氣管擴張等百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(如RSV)、肺炎支原體等病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因?？赡軝C制：感染引致氣道上皮的完整性受到破壞，纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生，從而表現(xiàn)暫時的氣道高反響性。呼吸道感染與感染后咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷?？人宰儺愋韵?CVA)CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；(2)支氣管擴張劑治療咳嗽病癥明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反響性；(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。病例1沈××，女，3歲6個月，因反復咳嗽5月，加重伴發(fā)熱2天入院。5月前因“支氣管肺炎〞于當?shù)刈≡?4天，之后咳嗽反復，時輕時重，屢次靜滴抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)。個人史：患兒平素易感冒，曾對海鮮過敏。家族史：其母有鼻炎。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音及水泡音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.06×109，L47.7%，N32.8%,Eo5.0%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，血培養(yǎng)：人葡萄球菌，MP-IgM1:40，TB-Ab：陰性胸片：支氣管肺炎診斷：？？病例1支氣管肺炎，CVA病例1劉×，女，5歲8月。間斷咳嗽3月，偶有白色粘痰，無發(fā)熱。晨起和受涼后加重。曾用青霉素、頭孢類、阿奇霉素等多種抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)，用美普清后有好轉(zhuǎn)。個人無濕疹史，其父有鼻炎病例2肺部聽診雙肺呼吸音粗血常規(guī)：WBC7.5×109/L，N0.510，L0.402，EO0.087，支原體抗體滴度為1:320，PPD試驗陰性胸片：無異常診斷？？病例2CVA病例2上氣道咳嗽綜合征(UACS)各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷為PNDs，ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕。上氣道咳嗽綜合征(UACS)

胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，多在1歲時多自然緩解。GER在兒童發(fā)生率約15％。目前還沒有確切的證據(jù)說明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因。診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)病癥大多出現(xiàn)在飲食后，有喂養(yǎng)困難。局部患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(4)可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。

胃食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒細胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)

先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。主要有：有先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣道喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄支氣管肺囊腫纖毛運動障礙縱隔腫瘤等喉-氣管-支氣管軟化癥是嬰幼兒反復喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。臨床病癥多樣且不典型，主要病癥有反復喘息、持續(xù)或反復咳嗽等X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)纖支鏡可協(xié)助診斷?；純厚R××，男，7月病例3病例3心因性咳嗽ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；(3)常伴有焦慮病癥；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。支氣管異物臨床表現(xiàn)大局部以咳嗽為主，有時伴喘息。支氣管異物支氣管異物常易被無視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確；支氣管異物小，病癥、體征不典型；過分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能。近年來纖維支氣管鏡效果更好。支氣管異物患兒，男，9歲，反復咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余。曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音。胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無肺氣腫、肺不張及實變陰影，疑支氣管異物。病例4血常規(guī)：WBC14.9×109/L，N82%。胸透無異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變。行纖支鏡檢查，見右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘病癥消失。病例4圖1右中間支氣管圖2取出的異物病例4

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。藥物誘發(fā)的咳嗽耳源性咳嗽2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支，這局部人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽的病因診斷程序慢性咳嗽只是一個病癥，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原那么是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行診斷性治療。24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%同步記錄胃酸反流與咳嗽事件明確反流與咳嗽的關(guān)系GERC食管PH值監(jiān)測結(jié)果Demeester總評分：24h食管PH<4的次數(shù)反流時間>5min的次數(shù)最長反流時間立、臥位食管PH<4時間占監(jiān)測時間的百分比明確反流時相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系經(jīng)驗性診斷和治療不是盲目或習慣性的診斷和治療是以循證醫(yī)學〔evidence-based〕為依據(jù)的針對主要咳嗽病因的特異性治療方案主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒，非變應性鼻炎首選第一代抗組胺藥和減充血劑變應性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應原刺激慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑+減鼻充血劑；鼻吸入糖皮質(zhì)激素EB吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動力藥……藥物治療抗菌藥物：明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。藥物治療抗炎平喘藥物：包括吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。感染后咳嗽一般可自行緩解，對病癥嚴重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。藥物治療消化系統(tǒng)藥物：H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等。鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國兒科學會警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導家長，應用該藥減少孩子的吵鬧而無視了該藥的不良反響，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反響在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。藥物治療非藥物治療

——注意去除或防止誘發(fā)、加重咳嗽的因素防止接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥；體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對GERC有