醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)核心制度樣本

十七項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度.中華人民共和國國家衛(wèi)生和籌劃生育委員會(huì)于5月8日在《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見稿）》第七章第53條中，明確提出了“十七項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診斷活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)制度，重要涉及：1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、術(shù)前討論制度5、疑難危重病例討論制度6、死亡病例討論制度7、急危重患者急救制度8、手術(shù)分級(jí)管理制度9、核對(duì)制度10、病歷書寫與管理制度11、值班與交接班制度12、臨床用血審核制度13、會(huì)診制度14、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度15、危急值報(bào)告制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確患者應(yīng)積極治療或提浮現(xiàn)解決意見；對(duì)診斷尚未明確患者應(yīng)在對(duì)癥治療同步，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極辦法負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或回絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時(shí)檢查患者。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診斷、治療、解決提出指引意見。（五）查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢查報(bào)告及所需要檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、當(dāng)前病情、檢查化驗(yàn)成果及提出需要解決問題。上級(jí)醫(yī)師可依照狀況做必要檢查，提出診治意見，并做出明確批示。（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；積極征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面意見。2、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士意見；傾聽患者陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審核對(duì)新入院、重?；颊咴\斷、診斷籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見；進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級(jí)護(hù)理制度（一）分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和生活自理能力，擬定實(shí)行不同級(jí)別護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。（二）醫(yī)院臨床護(hù)士依照患者護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定診斷籌劃，為患者提供基本護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依照本指引原則，結(jié)合實(shí)際制定并貫徹醫(yī)院分級(jí)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作為原則，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。（四）擬定患者護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并依照患者狀況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。具備如下狀況之一患者，可以擬定為特級(jí)護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；6、實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；7、其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為一級(jí)護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4、生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為二級(jí)護(hù)理：1、病情穩(wěn)定，仍需要臥床患者；2、生活某些自理患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為三級(jí)護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；2、生活完全自理且處在康復(fù)期患者。（五）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；3、依照醫(yī)囑，精確測量出入量；4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5、保持患者舒服和功能體位；6、實(shí)行床旁交接班。（六）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。（七）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。（八）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。四、術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。（三）討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術(shù)批準(zhǔn)書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選取，手術(shù)室配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷。（四）對(duì)于疑難病例、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及關(guān)于科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。五、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將關(guān)于材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目、參加人員發(fā)言、討論意見書等，擬定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。六、死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必要在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件死亡病例必要在6小時(shí)內(nèi)完畢死亡病例討論。需尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論人員由科室負(fù)責(zé)人依照狀況決定。（四）死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必要完畢死亡記錄。2、討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情摘要、治療通過、死亡因素。3、討論內(nèi)容應(yīng)涉及：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡因素；（4）應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（五）死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按規(guī)定進(jìn)行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師依照討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整頓，經(jīng)科主任或主持人審視簽字后，附在病歷上。七、急危重患者急救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常用危重患者急救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（急救時(shí)）或書面告知病危并簽字。（四）在急救危重癥時(shí)，必要嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，保證急救工作及時(shí)、迅速、精確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必要復(fù)述一遍。在急救過程中要做到邊急救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)記錄，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。（五）急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必要實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）手術(shù)分類依照手術(shù)過程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)規(guī)定，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低普普通見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中檔手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)刀；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依照其獲得衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指引下，逐漸開展并純熟掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：純熟掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指引下，逐漸開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參加指引下，逐漸開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指引下，開展一類手術(shù)。亦可依照實(shí)際狀況單獨(dú)完畢某些一類手術(shù)、開展新手術(shù)。5、主任醫(yī)師：純熟完畢各類手術(shù)，特別是完畢開展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)，或重大摸索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極急救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班報(bào)告，不得延誤急救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)也許導(dǎo)致毀容或致殘；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開展手術(shù)；（5）無主患者、也許引起或涉及醫(yī)療糾紛手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必要按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。（五）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指引手術(shù)，必要按關(guān)于規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持手術(shù)不得超過其按本規(guī)范規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。九、核對(duì)制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度——六、核對(duì)制度）保證輸血安全。（二）手術(shù)室1、接患者時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必要核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢查科1、采用標(biāo)本時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目。2、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時(shí)，核對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。4、檢查后，核對(duì)目、成果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。（六）病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)單位。（七）放射線科1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目。2、治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。（八）理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等）1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。2、診斷時(shí)，核對(duì)科別、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)科別、病房。其她科室亦應(yīng)依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對(duì)制度。十、病歷書寫與管理制度病歷書寫基本規(guī)范第一章基本規(guī)定第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，涉及門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得關(guān)于資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動(dòng)記錄行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存規(guī)定。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。第七條病歷書寫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立知情批準(zhǔn)書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不適當(dāng)向患者闡明狀況，應(yīng)當(dāng)將關(guān)于狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立知情批準(zhǔn)書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬或者患者近親屬無法訂立批準(zhǔn)書，由患者法定代理人或者關(guān)系人訂立批準(zhǔn)書。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定第十一條門(急)診病歷內(nèi)容涉及門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢查報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間記錄，重點(diǎn)記錄觀測期間病情變化和診斷辦法，記錄簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。門(急)診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定第十六條住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查(特殊治療)批準(zhǔn)書、病危(重)告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得關(guān)于資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。第十八條入院記錄規(guī)定及內(nèi)容。(一)患者普通狀況涉及姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診重要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病發(fā)生、演變、診斷等方面詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間順序書寫。內(nèi)容涉及發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、隨著癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和飲食等普通狀況變化，以及與鑒別診斷關(guān)于陽性或陰性資料等。1.發(fā)病狀況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許因素或誘因。2.重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生先后順序描述重要癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、限度、緩和或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。3.隨著癥狀：記錄隨著癥狀，描述隨著癥狀與重要癥狀之間互有關(guān)系。4.發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療詳細(xì)通過及效果。對(duì)患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來普通狀況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。（五項(xiàng)）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其她疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去健康和疾病狀況。內(nèi)容涉及既往普通健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？茽顩r應(yīng)當(dāng)依照專科需要記錄?？铺厥鉅顩r。(八)輔助檢查指入院前所作與本次疾病有關(guān)重要檢查及其成果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查成果，如系在其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出也許性較大診斷。(十)書寫入院記錄醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院重要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中規(guī)定一方面對(duì)本次住院前歷次關(guān)于住院診斷通過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院現(xiàn)病史。第二十條患者入院局限性24小時(shí)出院，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院局限性24小時(shí)死亡，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過(急救通過)、死亡因素、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診斷過程所進(jìn)行持續(xù)性記錄。內(nèi)容涉及患者病情變化狀況、重要輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用診斷辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知重要事項(xiàng)等。病程記錄規(guī)定及內(nèi)容：(一)初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程記錄內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)、診斷籌劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整頓后寫出本病例特性,涉及陽性發(fā)現(xiàn)和具備鑒別診斷意義陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷)：依照病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對(duì)診斷不明寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治辦法進(jìn)行分析。3.診斷籌劃：提出詳細(xì)檢查及治療辦法安排。(二)尋常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診斷過程經(jīng)常性、持續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫尋常病程記錄時(shí)，一方面標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診斷意見等記錄。主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷分析及診斷籌劃等。主治醫(yī)師尋常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診斷狀況擬定，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診斷意見等?？浦魅位蚓邆涓敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容涉及查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情分析和診斷意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論記錄。內(nèi)容涉及討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡要總結(jié)記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交(接)班記錄內(nèi)容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、當(dāng)前狀況、當(dāng)前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診斷籌劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并批準(zhǔn)接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫記錄。涉及轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢(緊急狀況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容涉及入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、當(dāng)前狀況、當(dāng)前診斷、轉(zhuǎn)科目及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診斷籌劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷狀況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、當(dāng)前狀況、當(dāng)前診斷、診斷籌劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)急救記錄是指患者病情危重，采用急救辦法時(shí)作記錄。因急救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容涉及病情變化狀況、急救時(shí)間及辦法、參加急救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。(九)有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動(dòng)過程中進(jìn)行各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完畢后即刻書寫。內(nèi)容涉及操作名稱、操作時(shí)間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者普通狀況，記錄過程與否順利、有無不良反映，術(shù)后注意事項(xiàng)及與否向患者闡明，操作醫(yī)師簽名。(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其她科室或者其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診斷狀況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完畢會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容涉及會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行狀況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容涉及簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)狀況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許浮現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)辦法所作討論。討論內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許浮現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者普通狀況、簡要病史、與麻醉有關(guān)輔助檢查成果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫麻醉通過及解決辦法記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容涉及患者普通狀況、術(shù)前特殊狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)狀況及解決、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫反映手術(shù)普通狀況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等狀況特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容涉及普通項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉辦法、手術(shù)通過、術(shù)中浮現(xiàn)狀況及解決等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)記錄，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容涉及患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(十八)術(shù)后初次病程記錄是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢病程記錄。內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后解決辦法、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀測事項(xiàng)等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者普通狀況、麻醉恢復(fù)狀況、蘇醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有特殊狀況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診斷狀況總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診斷和急救通過記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診斷、診斷通過(重點(diǎn)記錄病情演變、急救通過)、死亡因素、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依照醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。第二十三條手術(shù)批準(zhǔn)書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)有關(guān)狀況，并由患者訂立與否批準(zhǔn)手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容涉及術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者訂立意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉批準(zhǔn)書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉有關(guān)狀況,并由患者訂立與否批準(zhǔn)麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基本疾病及也許對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊狀況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、也許發(fā)生并發(fā)癥及意外狀況，患者訂立意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情批準(zhǔn)書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血有關(guān)狀況，并由患者訂立與否批準(zhǔn)輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情批準(zhǔn)書內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前關(guān)于檢查成果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及也許產(chǎn)生不良后果、患者訂立意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療批準(zhǔn)書是指在實(shí)行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療有關(guān)狀況，并由患者訂立與否批準(zhǔn)檢查、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容涉及特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目、也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危(重)告知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名醫(yī)療文書。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別，當(dāng)前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容涉及醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一種內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。普通狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查成果記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查成果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容涉及患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及規(guī)定第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字解決軟件編輯生成并打印病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印筆跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印規(guī)定。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢錄入打印并簽名病歷不得修改。第五章其她第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁告知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號(hào))規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自3月1日起施行。我部于頒布《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號(hào))同步廢止。十一、值班與交接班制度（一）病區(qū)值班需要有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指引下進(jìn)行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班狀況簡介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。（三）對(duì)于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和所有應(yīng)解決事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)狀況解決，并作好急、危、重患者病情觀測及醫(yī)療辦法記錄。一線值班人員在診斷活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指引解決。二線班醫(yī)師不能解決困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指引解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要解決狀況應(yīng)及時(shí)前去診治。如有急診急救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必要向值班護(hù)士闡明去向及聯(lián)系辦法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到祈求電話時(shí)應(yīng)及時(shí)前去。（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診解決事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)解決。（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問題。十二、臨床用血審核制度依照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必要加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免揮霍，杜絕不必要輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征，對(duì)的應(yīng)用成熟臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，涉及成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血技術(shù)指引和技術(shù)實(shí)行，保證貯血、配血和其她科學(xué)、合理用血辦法執(zhí)行。（四）輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）如果因病情需要，同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升，由具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升，由具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升，由具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可備血。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬闡明輸同種異體血不良反映和經(jīng)血傳播疾病也許性，征得患者或家屬批準(zhǔn)，并在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字?！遁斞委熍鷾?zhǔn)書》入病歷。無家屬簽字無自主意識(shí)患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管院長批準(zhǔn)備案并記入病歷。危重急救患者緊急狀況下需要用血時(shí)，正常值班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，正常值班時(shí)間外報(bào)總值班，必要由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必要共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血實(shí)驗(yàn)成果，以及保存血外觀等，精確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合原則輸血器進(jìn)行輸血。取回血盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋同成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其她藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不同供血者血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細(xì)菌污染輸血反映，應(yīng)及時(shí)停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療急救同步，做如下核對(duì)檢查：1、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；2、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中受血者與供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實(shí)驗(yàn)（涉及鹽水相和非鹽水相實(shí)驗(yàn)）；3、及時(shí)抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀測血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、及時(shí)抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)并檢測有關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反映，抽取血袋中血液細(xì)菌學(xué)檢查；6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時(shí)，溶血反映發(fā)生后5—7小時(shí)測血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反映應(yīng)及時(shí)告知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反映回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。十三、會(huì)診制度（一）醫(yī)療會(huì)診涉及：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式告知有關(guān)科室，有關(guān)科室在接到會(huì)診告知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在訂立會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（詳細(xì)到分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉辦一次，全科人員參加。重要對(duì)本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具備科研教學(xué)價(jià)值病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治狀況以及規(guī)定會(huì)診目。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超過本科專業(yè)范疇，需要其她專科協(xié)助診斷者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診規(guī)定和目，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪伴，簡介病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)或醫(yī)務(wù)處指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例病情摘要、會(huì)診目和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其告知關(guān)于科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)處或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處處長原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選取性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借簽性總結(jié)分析和討論，原則一年舉辦≥2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和有關(guān)科室人員。（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十四、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢(shì)新項(xiàng)目（即通過新手段獲得新成果），在本院尚未開展項(xiàng)目和尚未使用臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。二、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級(jí)對(duì)開展新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。1、國家級(jí)具備國際先進(jìn)水平新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展項(xiàng)目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2、省級(jí)具備國內(nèi)先進(jìn)水平新成果，在省內(nèi)尚未開展新項(xiàng)目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3、院級(jí)具備省內(nèi)先進(jìn)水平，在我市及本院尚未開展新項(xiàng)目和尚未使用醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。三、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1、擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)以及各項(xiàng)規(guī)章制度。2、擬開展新項(xiàng)目應(yīng)具備科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)所使用醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)公司允許證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營公司允許證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注射證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本公司印章復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。4、擬開展新項(xiàng)目所使用藥物需有《藥物生產(chǎn)允許證》、《藥物經(jīng)營允許證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥物需有《進(jìn)口允許證》，并提供加蓋本公司印章復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊藥物開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入程序1、申報(bào)申報(bào)者應(yīng)具備副主任醫(yī)師或相稱副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報(bào)表》，經(jīng)本科討論審核，科主任訂立意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)部。2、審核醫(yī)務(wù)部對(duì)《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報(bào)表》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并批準(zhǔn)準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L審批。3、審批擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報(bào)院長和上級(jí)關(guān)于部門審批后，由經(jīng)管部門向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)原則，批準(zhǔn)后方可實(shí)行；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。五、可行性論證重要內(nèi)容涉及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)來源，國內(nèi)外開展本項(xiàng)目現(xiàn)狀，開展目、內(nèi)容、辦法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期成果與效益等。六、監(jiān)察辦法1、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)經(jīng)審批后必要按籌劃實(shí)行，凡增長或撤除項(xiàng)目需經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)開展新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每季度向醫(yī)務(wù)部書面報(bào)告新項(xiàng)目實(shí)行狀況。3、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展初期，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診不超過3例醫(yī)院予以扶持，3例后來該“二新”項(xiàng)目應(yīng)成為我院能獨(dú)立操作項(xiàng)目。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診規(guī)定為本科室本專業(yè)湖北省內(nèi)專家。4、對(duì)不能按期完畢新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向?qū)W術(shù)委員會(huì)詳細(xì)闡明因素，學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)依照詳細(xì)狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批語或懲罰意見。超過一年半仍不能獨(dú)立操作項(xiàng)目，取消“二新”項(xiàng)目資格。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)一經(jīng)審核、準(zhǔn)入，無論何種因素導(dǎo)致項(xiàng)目終結(jié)，項(xiàng)目申請(qǐng)人后來不能再次申報(bào)并進(jìn)入“二新”項(xiàng)目實(shí)行程序。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)行后，應(yīng)將關(guān)于技術(shù)資料妥善保存好，新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)部存檔備案。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展產(chǎn)物。為更好、更安全地應(yīng)用于臨床，制定如下規(guī)章制度。一、集體討論制度1、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展之前，關(guān)于醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)著作、文獻(xiàn)，收集整頓后寫出書面綜述或報(bào)告（附有關(guān)資料），制定各種突發(fā)意外狀況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。2、全科討論由科主任主持，參加人員應(yīng)涉及科室大某些正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分刊登意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其成果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論成果以書面形式提交醫(yī)務(wù)部。二、報(bào)批程序經(jīng)全科人員討論批準(zhǔn)后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)書》，并附報(bào)告及有關(guān)資料送醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行審核，審核合格后報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L審批。院長審批后由經(jīng)管部門負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)原則，批準(zhǔn)后方可實(shí)行。三、知情批準(zhǔn)程序?yàn)閷?duì)患者生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者知情批準(zhǔn)權(quán)，實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展患者（家屬）知情批準(zhǔn)制度。在開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來好處和也許存在問題。尊重患者及其委托人意見，并在《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)知情批準(zhǔn)書》上簽字承認(rèn)后方可實(shí)行。四、療效分析評(píng)價(jià)程序?qū)τ谛聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)療效評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正局限性，使其更加完善。1、認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀測療效；2、定期總結(jié)病例，與常規(guī)操作進(jìn)行比較；3、檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其她醫(yī)院進(jìn)行比較。五、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)患者安全應(yīng)急辦法擬開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等因素，開展過程中也許浮現(xiàn)事先難以預(yù)料狀況，一旦發(fā)生緊急意外狀況，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采用補(bǔ)救辦法，仍難以解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師解決不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。得到批示后，還應(yīng)向患者或家屬告知狀況，征得患者或家屬批準(zhǔn)并訂立知情批準(zhǔn)書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外狀況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診斷規(guī)定。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外狀況后浮現(xiàn)病情變化、診斷方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診斷狀況應(yīng)及時(shí)記錄，同步必要堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。附：“二新”項(xiàng)目申報(bào)表丹江口市第一醫(yī)院二新項(xiàng)目申報(bào)表完畢科室主持題目完畢日期填報(bào)日期年月日

項(xiàng)目主持人：完畢日期：項(xiàng)目參加人(按所肩負(fù)工作任務(wù)大小排列)項(xiàng)目的題：項(xiàng)目附標(biāo)題：申報(bào)類別：()類“二新”項(xiàng)目項(xiàng)目來源：項(xiàng)目研究經(jīng)費(fèi)：項(xiàng)目綜合效益(不少于200字)科主任評(píng)價(jià)科主任簽名：年月日學(xué)術(shù)委員會(huì)專業(yè)組初評(píng)意見專業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年月日學(xué)術(shù)委員會(huì)評(píng)審意見學(xué)術(shù)委員會(huì)蓋章年月日學(xué)術(shù)委員會(huì)主任意見學(xué)術(shù)委員會(huì)主任年月日結(jié)論院長審批意見院長年月日注：1、本表一式兩份填寫后由科主任寫出評(píng)價(jià)意見報(bào)醫(yī)教科。2、開展“二新”項(xiàng)目規(guī)定另紙?zhí)峁┎±敖?jīng)濟(jì)效益證明。3、本表截止日期為每年11月15十五、危急值報(bào)告制度一、“危急值”定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢查、檢查成果浮現(xiàn)時(shí)，表白患者也許正處在有生命危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查、檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度目（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處在危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)患者采用及時(shí)、有效治療，避免病人意外發(fā)生，浮現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度制定與實(shí)行，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員積極性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員積極參加臨床診斷服務(wù)意識(shí)，增進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間有效溝通與合伙。（三）醫(yī)技科室及時(shí)、精確檢查檢查報(bào)告可為臨床醫(yī)生診斷和治療提供可靠根據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)診斷服務(wù)。三、“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及參照值維護(hù)在實(shí)際診斷工作，如發(fā)現(xiàn)“危急值”項(xiàng)目及其參照值范疇需要增減或更改，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)教部聯(lián)系，以便及時(shí)完畢“危急值”報(bào)告維護(hù)。1)臨床科室如有修改或申請(qǐng)新增“危急值”項(xiàng)目、參照值，請(qǐng)將規(guī)定書面成文，檢查科主任簽字后交醫(yī)教部主任簽字確認(rèn)，信息科配合檢查科在系統(tǒng)內(nèi)完畢修改。2)檢查科將臨床科室書面申請(qǐng)保存?zhèn)洳椤?)如遇科室間原則、規(guī)定不統(tǒng)一，提交院學(xué)術(shù)委員會(huì)協(xié)商解決。四、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范疇（一）心電檢查“危急值”報(bào)告范疇：1、心臟停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、顫抖；②室性心動(dòng)過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴迅速心室率心房顫抖；⑥心室率不不大于180次/分心動(dòng)過速；⑦二度II型及二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率不大于40次/分心動(dòng)過緩；⑨不不大于3秒停搏⑩低鉀u波增高。（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范疇：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、中線構(gòu)造移位超過1cm、急性重度腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范疇達(dá)到一種腦葉或全腦干范疇或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞限度加重，與近期片對(duì)比超過15％以上。⑥耳源性腦膿腫2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上液氣胸，特別是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性積極脈夾層動(dòng)脈瘤。5、消化系統(tǒng)：①急性出血壞死性胰腺炎；②肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥：①顱底骨折。（三）檢查“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值檢查項(xiàng)目<生命警戒低值>生命警戒高值Cr血清肌酐----880μmol/L成人空腹血糖2.5mmol/L27.8mmol/L新生兒空腹血糖1.7mmol/L----K血清鉀2.5mmol/L6.0mmol/LNa血清鈉120mmol/L160mmol/LCa血清鈣1.5mmol/L3.5mmol/L血?dú)猓簆H:7.0pH：7.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----Hg血紅蛋白60g/L----WBC（血液病、放化療患者）白血球0.5×109/L100.0×109/LWBC（其她患者）白血球1×109/L100.0×109/LPlatelets（血液病、放化療患者）血小板10×109/L----Platelets（其她患者）血小板30×109/L1000×109/LProthrombinTime(PT)血凝時(shí)間---->21秒INR（口服華法令）---->3.5APTT----48秒肌鈣蛋白陽性纖維蛋白原<0.7g/L>6.5g/L二氧化碳結(jié)合力<10mmol/L----（酮癥）D-3H---->1.5mmol/L無菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)血液、骨髓、腦脊液培養(yǎng)陽性細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(四)、超聲“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值：①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血危重病人；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠浮現(xiàn)羊水過少≤5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）或過慢（＜120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。五、“危急值”報(bào)告程序和登記制度（一）患者“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳播與否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常狀況下，重復(fù)檢測標(biāo)本（有必要時(shí)須重新采樣）屬實(shí)，才可以將檢查（驗(yàn)）成果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，及時(shí)電話告知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果。檢查科按危急值登記規(guī)定詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào).科室.床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測成果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員姓名和檢查人員姓名等。2、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，及時(shí)派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床狀況迅速采用相應(yīng)辦法，需討論、會(huì)診者，及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3、管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接受到“危急值”報(bào)告成果和診治辦法。六、登記制度“危急值”報(bào)告與接受遵循“誰報(bào)告，誰登記。誰接受，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決過程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。七、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)行狀況督察，保證制度貫徹到位。“危急值”報(bào)告制度貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，實(shí)行“一票否決”。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行狀況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。丹江口市第一醫(yī)院危急值解決流程圖信息系統(tǒng)預(yù)警信息系統(tǒng)預(yù)警醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)危急值電話告知臨床科室并在《醫(yī)技科室危急值成果登記本》登記接電話醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄有關(guān)內(nèi)容報(bào)告主管或值班醫(yī)生臨床醫(yī)師分析病情，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并及時(shí)治療解決、詳記于病程中治療后及時(shí)復(fù)查，并在病程記錄中詳細(xì)記錄醫(yī)技科室報(bào)告人員隨訪臨床科室“危急值”解決狀況職能部門督查，定期進(jìn)行“危急值”有效性評(píng)估十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物使用，有效控制感染，減少藥物不良反映和細(xì)菌耐藥性，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物目，依照衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指引原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理關(guān)于問題告知》規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。一、抗菌藥物分級(jí)原則（一）非限制使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥物。（二）限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥物價(jià)格等方面存在局限性，不適當(dāng)作為非限制藥物使用抗菌藥物。（三）特殊使用抗菌藥物：涉及不良反映明顯，不適當(dāng)隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果抗菌藥物；新上市抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥物價(jià)格昂貴。二、抗菌藥物臨床選用原則（一）非限制使用：對(duì)輕度及局部感染患者應(yīng)一方面選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。（二）限制使用：對(duì)中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物。（三）特殊使用：應(yīng)嚴(yán)格控制。對(duì)危重、緊急狀況或病原菌只對(duì)特殊使用使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用特殊使用抗菌藥物。（四）氟喹諾酮類藥物：應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理。1、除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其她系統(tǒng)外科圍手術(shù)期防止用藥。2、經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。3、其她感染性疾病應(yīng)參照藥敏實(shí)驗(yàn)成果或醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測成果。（五）圍手術(shù)期：嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》關(guān)于規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物防止應(yīng)用管理，糾合法前過度依賴抗菌藥物防止手術(shù)感染現(xiàn)象。1、對(duì)具備防止使用抗菌藥物指征常用手術(shù)，須參照《常用手術(shù)防止用抗菌藥物表》選取抗菌藥物。若選用其她抗菌藥物，病歷中應(yīng)做好記錄。2、I類切口手術(shù)普通不防止使用抗菌藥物，確需使用時(shí)應(yīng)于術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)初次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量不不大于1500ml，術(shù)中可予以第二劑；總防止用藥時(shí)間普通不超過24小時(shí)，個(gè)別狀況可延長至48小時(shí)。三、抗菌藥物分級(jí)管理辦法（一）臨床醫(yī)師可依照診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物。（二）主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員可依照患者詳細(xì)病情需要，開具限制使用抗菌藥物，并在病歷中予以詳細(xì)記錄。（三）患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)擬使用病例需組織科室和抗感染專家及臨床藥師集體討論批準(zhǔn)后，填寫《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)單》。主診醫(yī)師（或醫(yī)療組長）、會(huì)診專家、申請(qǐng)科室主任分別在申請(qǐng)單上簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批后方可開具處方使用。處方應(yīng)由具備高檔專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具（不得使用擺藥單），并應(yīng)在病歷中做詳細(xì)記錄。緊急狀況下臨床醫(yī)師可以越權(quán)使用高一級(jí)抗菌藥物，但僅限于暫時(shí)醫(yī)囑或一次用量，并應(yīng)做好病歷記錄。（四）科室間會(huì)診需應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時(shí)，需經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師會(huì)診批準(zhǔn)后，按審批流程執(zhí)行。（五）下級(jí)醫(yī)師無權(quán)隨意更改上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑；特殊狀況（如急救、大會(huì)診、藥物不良反映等）需更改醫(yī)囑時(shí)，必要征得上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并在病程記錄中如實(shí)記錄。（六）普通門（急）診只能使用非限制使用和限制使用抗菌藥物，原則上門診處方不得開具特殊使用抗菌藥物。（七）藥師對(duì)抗菌藥物處方要嚴(yán)格進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定者，有權(quán)規(guī)定有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行整治。（八）各級(jí)醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)人員必要嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)定及三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，所有抗菌藥物使用、更換、聯(lián)合必要有指征、因素分析和記錄。（九）細(xì)菌耐藥監(jiān)測：1、醫(yī)院感染管理科要定期發(fā)布本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測狀況。2、臨床對(duì)目的細(xì)菌耐藥率超過50%抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏實(shí)驗(yàn)成果選用。對(duì)目的細(xì)菌耐藥率超過75%抗菌藥物，應(yīng)暫停使用。四、其他（一）本規(guī)定附件所列藥物均為通用名，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)選取同類藥物中較為慣用、安全、價(jià)格低廉者，不得借故選取價(jià)格昂貴同類藥物。（二）凡特殊使用抗菌藥物需要所有或某些自費(fèi)，使用前必要與患者及家屬進(jìn)行溝通，并規(guī)定其履行簽字手續(xù)。五、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。附件1抗菌藥物分級(jí)目錄分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物青霉素類青霉素鈉氟氯西林阿莫西林磺芐西林芐星青霉素美洛西林鈉、阿洛西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢孟多酯頭孢吡肟頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢唑林頭孢泊肟酯、頭孢地尼頭孢硫脒、頭孢噻吩頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯頭孢丙烯頭孢米諾、頭孢哌酮頭孢呋辛、頭孢美唑頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢噻利頭孢替安、頭孢克洛頭孢她定、頭孢地嗪頭孢匹羅頭孢噻肟鈉、頭孢曲松其她β-內(nèi)酰胺類阿莫西林/克拉維酸美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/西司她丁美羅培南比阿培南法羅培南帕尼培南/倍她米隆阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟鈉/舒巴坦氨芐西林/丙磺舒頭孢曲松/她唑巴坦、頭孢哌酮/她唑巴坦頭孢羥氨芐/甲氧芐定替卡西林/克拉維酸氨曲南、拉氧頭孢氨基糖苷類慶大霉素、鏈霉素依替米星阿米卡星、妥布霉素氯霉素類氯霉素多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素羅紅霉素、克拉霉素分類非限制使用藥物限制使用藥物特殊使用藥物四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類環(huán)丙沙星氟羅沙星諾氟沙星加替沙星氧氟沙星、左氧氟沙星帕珠沙星、莫西沙星、洛美沙星司帕沙星、甲磺酸培氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類復(fù)方新諾明、柳氮磺吡啶抗真菌類特比萘芬氟康唑伏立康唑、兩性霉素B制霉菌素、克霉唑、咪康唑、酮康唑多粘菌素