骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)一.骨顯像2骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)原理Principal骨組織由無機(jī)鹽和有機(jī)物組成，99mTc或113In標(biāo)記的磷酸鹽化合物通過化學(xué)吸附的方式與骨骼中的無機(jī)物和有機(jī)物發(fā)生作用，而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚積放射性而顯像。骨骼各部分聚集放射性核素的多少與其血流灌注量、代謝活躍程度及成骨過程的變化有關(guān)。只要局部骨骼發(fā)生病理性改變時影響了上述這些因素，就可導(dǎo)致局部骨骼影像異常。利用這一原理，就能很方便地為骨骼疾病提供診斷和定位依據(jù)。

3骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)方法Method1.常用的顯像劑(ImagingAgent)是99mTc標(biāo)記的焦磷酸鹽（PYP）99mTc標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽（MDP）、亞甲基羥基二膦酸鹽（MHDP）

4骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)方法Method2.顯像方法①全身骨顯像②局部平面與斷層顯像靜注99mTc-MDP555~740MBq注射后2~3小時進(jìn)行全身骨顯像對于懷疑有病變的感興趣區(qū)，可以加用局部顯像5骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)平面影像蛀蟲洞在蘋果表面僅表現(xiàn)為二維影像提供不了深度信息蛀蟲洞6骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)斷層影像

7骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)③三相骨顯像（骨動態(tài)顯像）血流相：“彈丸”式靜脈注射后即刻動態(tài)采集多幅圖像。主要反映大血管的通暢和局部動脈灌注情況血池相：血流相采集結(jié)束后1～5min內(nèi)靜態(tài)采集一幀圖像。主要反映骨骼與軟組織血液分布情況延遲相：2～4h后采集的圖像，主要反映局部骨骼的骨鹽代謝活性方法Method8骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)證AdapativeDisease（1）早期尋找惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶，有助于疾病分期和確定治療方案。（2）評價原發(fā)性骨腫瘤，判定病變手術(shù)范圍，放療照射野選擇及放療療效評價。（3）

骨痛的篩選，排除骨腫瘤。（4）各種代謝性骨病的診斷（5）早期診斷骨髓炎9骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥AdapativeDisease（6）觀察移植骨的血供和成活情況（7）股骨頭缺血性壞死的早期診斷（8）判定X線攝片難以確定的隱匿性骨折，如肋骨，指骨等（9）關(guān)節(jié)炎的診斷（10）人工關(guān)節(jié)置換后隨訪（11）骨折愈合評價（12）骨活檢定位

10骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)圖像分析ImageAnalysis◎正常圖像特點NormalCharacteristic全身骨骼呈對稱性的放射性分布，但各部位的放射性并不均勻11骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)正常骨顯像12骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)正常骨顯像圖像（全身、斷層、局部靜態(tài)）13骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)圖像分析ImageAnalysis◎異常圖象Abnormal

①

異常放射性濃聚：骨病變局部血流增加、代謝活躍異常放射性濃聚“熱區(qū)”常見原因：骨折、炎癥、骨腫瘤、骨代謝性病變、血管性病變?nèi)绻晒穷^壞死、關(guān)節(jié)及滑膜病變、其他非腫瘤性病變②

異常放射性缺損：局部病變以破骨過程為主或血供障礙早期異常放射性缺損“冷區(qū)”常見原因：腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、血管病變、放療、骨囊腫、手術(shù)切除后、體內(nèi)外致密物阻擋③

異常濃聚＋缺損：病灶中心冷區(qū)，周圍環(huán)繞放射性增高影“炸面圈”征常見原因：腫瘤、血管病變、膿腫等14骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)④“超級骨顯像”：全身骨骼放射性普遍、均勻性濃聚，顯影異常增強(qiáng)，雙腎不顯影，軟組織放射性低原因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤廣泛性骨轉(zhuǎn)移⑤骨外異常放射性分布：一些軟組織病變時可異常濃聚原因：伴有骨化或鈣化成分的腫瘤和非腫瘤病變、局部組織壞死、放療后改變、槳膜腔積液、骨化性肌炎等圖像分析ImageAnalysis15骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)熱區(qū)16骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)慢性骨髓炎（骨髓增生像）17骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)多發(fā)性骨結(jié)核骨顯像表現(xiàn)18骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)左股骨軟骨肉瘤19骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)右股骨頸巨細(xì)胞瘤20骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)肺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移圖21骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)多發(fā)性骨髓瘤22骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)Paget’s病23骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)纖維結(jié)構(gòu)不良24骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)尿毒癥25骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)肺癌引起的肥大性骨關(guān)節(jié)病26骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)乳腺腫塊顯影27骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)前列腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移28骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)肺癌骨轉(zhuǎn)移（冷、熱區(qū)并存）29骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)SuperScan30骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用

ClinicalUse早期診斷骨轉(zhuǎn)移癌觀察和判斷原發(fā)性骨腫瘤的病變范圍和療效診斷骨髓炎和炎癥性骨痛移植骨的監(jiān)測骨折診斷發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)代謝異常性疾病監(jiān)測股骨頭血供狀態(tài)關(guān)節(jié)疾病的診斷31骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)全身骨顯像的優(yōu)勢

TheAdvantagesofSkeletalImaging

一次顯像，可顯示全身骨骼情況敏感度高，顯示病變可比CT、X線片等早3~6月對患者的輻射劑量小32骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)正常骨組織由骨基質(zhì)和骨細(xì)胞組成骨量是指骨基質(zhì)含量，即骨有機(jī)質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量（骨密度）的總和人類骨量與年齡有密切相關(guān)(1)骨量增長期：出生到30歲;(2)骨量相對穩(wěn)定期：30~40歲;(3)骨量丟失前期，女性40~49歲，男性40~64歲;(4)骨量快速丟失期：婦女絕經(jīng)期后1~10年，年丟失率1.5~2.5%，男性無此期;(6)緩慢丟失期：65歲后女性丟失率降低至經(jīng)前水平，男性有所加快，約0.5~1%/年二.骨密度測定33骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)常用骨密度測量方法及其原理*1.單光子吸收法(singlephotonabsorptiometry,SPA)1963年由美國Cameron首創(chuàng)，用于測量橈骨礦物質(zhì)含量原理：利用射線穿透骨組織時，其能量由于骨礦物質(zhì)的吸收而衰減，衰減程度與骨礦物質(zhì)含量成一定比例，由計算機(jī)處理衰減后的射線能量而獲得骨礦物質(zhì)含量值。以125I或241Am作為輻射源，測量橈骨遠(yuǎn)端1/3點和1/10點，主要反映皮質(zhì)的骨密度以水作為軟組織的等效物34骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)2.雙光子吸收法(dualphotonabsorptiometry,DPA)基本原理與SPA相似，但使用的放射性核素是153Gd，可同時放出兩種能量的射線。應(yīng)用兩種能量，可將骨骼及軟組織對射線的吸收量進(jìn)行校正而計算出骨骼的吸收量測量部位主要為腰椎、髖骨和一些軀干骨，也可測量橈骨優(yōu)點為精確性和準(zhǔn)確性較高，可消除軟組織及骨髓對測量結(jié)果的影響缺點為空間分辨率較差、費時、輻射劑量大35骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)3.雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA)原理：與SPA和DPA基本一直，都是利用射線在低能量狀態(tài)通過骨和軟組織而產(chǎn)生能量衰減進(jìn)行測量；只是DEXA以兩種不同能量的X線源代替核素源測量的理想部位是腰椎、股骨近端、髖骨等優(yōu)點為照射劑量低、使用方便快捷、空間分辨率及精確度和靈敏度均高于DPA，認(rèn)為是測量骨密度的金標(biāo)準(zhǔn)36骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)4.定量CT(quantitativeCT,QCT)可分別測量脊椎皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的礦物質(zhì)含量，定量測定身體各部分的小梁骨和皮質(zhì)骨的骨密度效價比低、輻射劑量大，主要用于研究性工作37骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)5.定量超聲技術(shù)（QUS）原理是由換能器所發(fā)出的超聲波穿過骨骼后，可被另一側(cè)的換能器認(rèn)知并轉(zhuǎn)換為計數(shù)資料。由于骨的組成成分不同，它對超聲波的反射和穿透衰減也有一定區(qū)別，就可利用計算得出的超聲波在骨內(nèi)的傳導(dǎo)速度和衰減系數(shù)的變化來間接反映骨密度的情況測量跟骨、髕骨、脛骨、指骨等具有廉價、便攜、簡單、無輻射等優(yōu)點其傳導(dǎo)速度和衰減系數(shù)與骨量和骨結(jié)構(gòu)之間的相關(guān)性尚不明確，多限于研究領(lǐng)域38骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)正常骨礦含量或骨密度值（一）主要的技術(shù)指標(biāo)1.線密度是掃描曲線與基底線所圍成的區(qū)域，代表該掃描骨段的骨礦含量值（g/cm）2.面密度是用線密度骨礦含量除以掃描處的骨寬度（g/cm2），目前常用3.體密度是由CT進(jìn)行三維立體掃描計算得出的骨密度值，表示單位體積中的骨灰質(zhì)量（g/cm3）（二）正常人骨礦含量不同年齡、性別、身高、體重等多種因素均有影響，不同地區(qū)、不同儀器、不同方法所測的值均不相同。因此各實驗室應(yīng)有自己的標(biāo)準(zhǔn)39骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用1.骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松可分三類，一為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是隨年齡的增長必然發(fā)生的生理性退行性病變；二為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由其他疾病或藥物等因素誘發(fā)的；三為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多半有家族史，婦女妊娠期、哺乳期骨質(zhì)疏松也屬此類無論哪類骨質(zhì)疏松，主要病理改變都是骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量的減少骨密度測量是公認(rèn)的評估和診斷骨質(zhì)疏松的最主要方法40骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)2.骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測骨質(zhì)疏松的一個重要并發(fā)癥就是骨折，骨密度降低是骨折的最重要因素骨密度值與骨強(qiáng)度有很高的正相關(guān)關(guān)系3.對內(nèi)分泌及代謝性疾病的骨量測量許多全身或局部病變都可以影響鈣的代謝和骨基質(zhì)的形成，引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松內(nèi)分泌及代謝性疾病引起的骨量丟失在進(jìn)入老齡以前常常是可逆的，骨密度測定可作為檢測療效的指標(biāo)41骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)4.隨訪及對治療效果的估計監(jiān)測藥物對骨代謝的影響，指導(dǎo)臨床合理用藥確定適宜用雌激素治療的人群檢測藥物對骨質(zhì)疏松癥患者的療效5.評估小兒的生長和營養(yǎng)狀況評估母乳及不同配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒骨密度的增長率，獲得小兒生長和營養(yǎng)狀況的資料評價商品配方奶的營養(yǎng)價值6.在兒科疾病中的應(yīng)用兒科的腎臟疾病、某些激素缺乏、長期應(yīng)用某些藥物均可使小兒骨密度降低測量骨密度，有助于對疾病的診斷和療效評價42骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)謝謝THANKYOU43骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)放射性核素治療44骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)概況核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素診斷和治療疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)“治療核醫(yī)學(xué)”在近年有了不少發(fā)展45骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)放射性核素可以治療的疾病131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I治療甲狀腺癌32P治療血液系統(tǒng)疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥）153Sm-EDTMP（或89Sr）治療骨轉(zhuǎn)移癌46骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)放射性核素可以治療的疾病188Re-硫化錸治療骨關(guān)節(jié)炎及血友病性關(guān)節(jié)炎32P敷貼治療皮膚?。ň窒扌匝芰龅龋?31I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤放射免疫導(dǎo)向治療腫瘤介入內(nèi)照射治療其它疾病47骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥48骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)原理

利用131Iβ-射線的電離輻射生物效應(yīng)對功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，減少甲狀腺激素的合成分泌過多，從而達(dá)到治療目的，被稱為“不開刀的手術(shù)”。49骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：25歲以上的Graves病抗甲狀腺藥物治療無效、治療緩解后又復(fù)發(fā)或?qū)λ幬镞^敏者甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)者甲亢性心臟病患者不能堅持抗甲狀腺藥物治療，又拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥者甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期>3天者50骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥和禁忌癥

相對適應(yīng)癥：年齡<25歲者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者重度甲亢患者（宜先用抗甲狀腺藥物治療，緩解后再服131I治療）白細(xì)胞<3.0×109/L，血小板<80×109/L者甲狀腺內(nèi)131I有效半衰期<3天者51骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥和禁忌癥

禁忌癥：妊娠和哺乳期患者甲狀腺顯著腫大且有壓迫癥狀者甲亢伴有近期心肌梗塞的患者嚴(yán)重肝腎功能不全者52骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療方法治療前準(zhǔn)備禁服影響甲狀腺攝131I功能的食物和藥物做攝131I功能試驗采取適宜手段估測甲狀腺重量（顯像、B超和觸診等）常規(guī)體檢甲亢癥狀嚴(yán)重者先進(jìn)行處理控制向患者說明情況53骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)劑量的決定影響因素：增加劑量因素減少劑量因素

54骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)給藥方法液體劑型：空腹給藥，2小時后方可進(jìn)食膠囊劑型：服藥前可少量進(jìn)食55骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

重復(fù)治療首次治療后6~12個月確認(rèn)未愈、無效或病情加重者可考慮再次治療56骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療反應(yīng)及處理早期毒性反應(yīng)：少數(shù)患者于服藥后1周可出現(xiàn)乏力、食欲差、口干、惡心、皮膚搔癢以及甲狀腺局部脹痛?？勺孕邢В蚪o予對癥治療。甲減（早發(fā)性、永久性）部分患者服藥后短期內(nèi)可出現(xiàn)甲亢癥狀加重突眼癥狀，1／3好轉(zhuǎn)，1／3不變，1／3加重甲亢危象是嚴(yán)重的并發(fā)癥，但很罕見57骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療效果的評價一般于2~3周出現(xiàn)療效，2~3月癥狀和體征基本緩解，半年左右病情趨于穩(wěn)定。治愈率>95%58骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)131I治療對于甲亢合并癥的療效甲亢合并突眼甲亢合并肌肉病變甲亢合并心臟病59骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的131I治療60骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)原理分化較好的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶具有與甲狀腺組織相同的攝取、濃聚碘和合成甲狀腺激素的功能，這是它的天然導(dǎo)向能力131I物理半衰期長短相宜，又具有大量合適能量起到電離輻射的生物效應(yīng)，能破壞癌組織，達(dá)到治療目的61骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療原則131I治療甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶是一獨特、特異、特效的治療方法三位一體的三步綜合治療治療前后需外科手術(shù)及內(nèi)分泌甲狀腺激素替代抑制治療“三步綜合治療”較單一手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移灶發(fā)病率降低30倍62骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥乳頭狀、濾泡狀或混合型甲狀腺癌原發(fā)病灶已切除，或癌腫已累及甲狀腺包膜、淋巴結(jié)、局部組織、縱隔、肺部、骨骼等雖經(jīng)臨床各種治療，然經(jīng)131I全身顯像時證實仍有具攝131I功能的轉(zhuǎn)移灶者原發(fā)病灶不能手術(shù)切除者63骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)相對適應(yīng)癥原發(fā)病灶已切除，病理證實為髓樣癌者或已有轉(zhuǎn)移者轉(zhuǎn)移灶具有攝131I功能，然白細(xì)胞計數(shù)偏低，肝、腎功能欠佳或兩肺廣泛轉(zhuǎn)移治療后有可能引起肺纖維化者64骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)禁忌癥未分化型甲狀腺癌妊娠婦女不愿終止妊娠者甲狀腺已全部去除，然用各種方法刺激轉(zhuǎn)移灶仍無聚131I功能者65骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)131I治療前準(zhǔn)備盡量切除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及剩余正常甲狀腺組織禁忌含碘藥物和食物及影響攝碘的藥物食物治療前的131I全身診斷顯像首次131I治療應(yīng)預(yù)防出現(xiàn)局部水腫提高病灶攝131I能力66骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療方法及劑量首次劑量為80~100mCi（2.96~3.7GBq），根據(jù)殘留甲狀腺組織的多少進(jìn)行增減再次治療一般在2~3月，以后每3~6月治療一次原則上要求治到病灶不再攝取131I67骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)問題有防護(hù)條件的收治病房有足夠屏蔽的化糞污水池病員體內(nèi)放射性小于30mCi可出院69骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)153Sm-EDTMP治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移70骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

適應(yīng)癥各種惡性腫瘤導(dǎo)致的多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，伴有或不伴有骨痛血常規(guī)指標(biāo)：WBC>3.5×109/L,PLT>80×109/L肝腎功能基本正常71骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

禁忌癥化療或放療導(dǎo)致骨髓抑制者骨顯像為溶骨性冷區(qū)的患者伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者72骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

治療方法

進(jìn)行全身骨顯像,明確骨轉(zhuǎn)移灶查血常規(guī)及肝腎功能靜脈注射153Sm-EDTMP,按每公斤體重1mCi靜注73骨骼系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)治療方法注射次日復(fù)查骨顯像,了解吸收劑量及進(jìn)行療效隨訪注射后