膽囊切除術(shù)護(hù)理查房培訓(xùn)課件

膽囊切除術(shù)護(hù)理查房消化腺肝外膽道應(yīng)用解剖膽道與十二指腸2膽囊切除術(shù)護(hù)理查房肝外膽道應(yīng)用解剖

肝外膽道是指在肝門以外行走的膽道系統(tǒng)，包括肝左管、肝右管、肝總管、膽總管和膽囊3膽囊切除術(shù)護(hù)理查房肝外膽道應(yīng)用解剖（一）肝總管長(zhǎng)約3cm，左、右肝管匯合而成。位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，下端與膽囊管匯合成膽總管。4膽囊切除術(shù)護(hù)理查房肝外膽道應(yīng)用解剖（二）膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，呈長(zhǎng)梨形，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容量約為40～60ml膽囊分底、體、頸、管4部分功能：(1)儲(chǔ)存膽汁（2)濃縮膽汁（3)分泌粘液（4)排空膽汁膽囊底的體表投影:

右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)附近。膽囊發(fā)炎時(shí)，該處有壓痛。5膽囊切除術(shù)護(hù)理查房肝外膽道應(yīng)用解剖膽囊管：長(zhǎng)3～4cm，直徑約0.3cm

膽囊內(nèi)襯有粘膜，其中底和體部的粘膜呈蜂窩狀，而襯于頸和管部分的粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內(nèi)，形成螺旋壁。螺旋壁可控制膽汁的流入和流出，膽囊結(jié)石易嵌頓于此膽囊三角:膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志6膽囊切除術(shù)護(hù)理查房肝外膽道應(yīng)用解剖（三）膽總管長(zhǎng)4～8cm，直徑0.6～0.8cm，由肝總管和膽囊管匯合而成分段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段肝胰壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成肝胰壺腹膽汁生成途徑：肝細(xì)胞分泌→肝左、右管→肝總管→膽囊管→膽囊膽汁排出途徑：膽囊收縮→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸腸腔7膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽囊切除術(shù)適應(yīng)證

急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療無(wú)效。膽囊結(jié)石。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊無(wú)功能。膽囊良性腫瘤、息肉。膽囊惡性腫瘤。膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。Oddi括約肌切開、成形術(shù)需同時(shí)切除膽囊。8膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備慢性膽囊疾病患者，多存在消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，故術(shù)前應(yīng)予以糾正，可給予高蛋白、高熱量食物，靜脈輸血，補(bǔ)充維生素B、C、K等。急性膽囊炎患者，合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，術(shù)前予以糾正，給予晶體、膠體，持續(xù)血容量。給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染，要盡可能在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下行手術(shù)。術(shù)前插胃管手術(shù)區(qū)備皮9膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽總管切開探查術(shù)適應(yīng)證

1.急性化膿性梗阻性膽管炎。

2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。

3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。

4.梗阻性黃疸并膽管炎者。

5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。

6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。

7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開膽總管探查：⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管者。⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。⑶膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。⑷有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。⑸胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者。⑹穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。⑺術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。10膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽總管切開探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1.急癥手術(shù)所有病人都必須進(jìn)行6～24小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。⑴禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。⑵靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血或血漿。⑶適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。⑷黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對(duì)羧基芐胺等。⑸有中毒性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救休克。

2.擇期手術(shù)當(dāng)病人有長(zhǎng)期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。

3.術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì)。

4.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動(dòng)變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。11膽囊切除術(shù)護(hù)理查房麻醉方式硬膜外麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。12膽囊切除術(shù)護(hù)理查房手術(shù)體位

仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛13膽囊切除術(shù)護(hù)理查房手術(shù)切口切口：

(1)右上腹旁正中切口

(2)右肋緣下切口14膽囊切除術(shù)護(hù)理查房術(shù)前訪視于2016年12月27日4pm到病房訪視患者：首先查看病人一般資料得知，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，化驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正常，心電圖提示T波變化。再向患者及家人做自我介紹；告知手術(shù)室位置環(huán)境；告知患者及家屬：術(shù)前用藥的作用及注意事項(xiàng)、手術(shù)時(shí)間和方式、麻醉方式等，并囑患者及家屬術(shù)前一日晚沐浴午夜后禁食、水，術(shù)晨更換手術(shù)服、戴腕帶、手術(shù)部位畫標(biāo)記線，勿攜帶私人物品進(jìn)入手術(shù)室，拿下假牙；再指導(dǎo)患者如何配合搬運(yùn)，如何配合麻醉手術(shù)及其注意事項(xiàng)，緩解患者及家屬緊張.焦慮，交代注意休息，取得患者及家屬對(duì)此次手術(shù)表示接受和配合。術(shù)后一日回訪，患者神志清楚，精神可，切口敷料干燥，無(wú)不適主訴。15膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施1.恐懼、焦慮——與對(duì)手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)做好病人的心理護(hù)理，術(shù)前訪視時(shí)積極宣教及介紹成功病例，減輕其恐懼感，增強(qiáng)手術(shù)信心17膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施2、有窒息的危險(xiǎn)——與出血、分泌物誤吸積極術(shù)前準(zhǔn)備，給與輔助用藥減少呼吸道分泌物，術(shù)中及時(shí)清理分泌物18膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施3、有體溫過(guò)低的危險(xiǎn)——與使用冷液體及室內(nèi)空調(diào)溫度調(diào)節(jié)不當(dāng)有關(guān)適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，為患者保暖，必要時(shí)給輸液加溫19膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與負(fù)極板粘貼不當(dāng)及電灼傷有關(guān)正確搬運(yùn)病人，擺放好體位，使用好保護(hù)墊及約束帶，注意使用電刀，保持手術(shù)單整潔干燥。20膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施5、術(shù)中出血的可能——與切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，止血不及時(shí)有關(guān)迅速準(zhǔn)確傳遞器械；連接好電刀及正確調(diào)整好參數(shù)21膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施6、有感染的可能——與術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)，手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降，抗生素適用不當(dāng)有關(guān)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理使用抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持治療（術(shù)后）22膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題→護(hù)理措施7、疼痛——與患者本身疾病及術(shù)中麻醉阻滯不全有關(guān)熱情接待病人，做到輕而穩(wěn).配合麻醉師迅速麻醉23膽囊切除術(shù)護(hù)理查房手術(shù)配合注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)切口措施，防止膽汁或炎癥污染腹腔由于病人的膽總管粗細(xì)各異，應(yīng)備齊不同型號(hào)的沖洗管和“T”型引流管手術(shù)過(guò)程中切取的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，以防遺失術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作和監(jiān)督，避免感染24膽囊切除術(shù)護(hù)理查房護(hù)理評(píng)價(jià)1、術(shù)中生命體征平穩(wěn)，病人安全無(wú)意外；2、及時(shí)配合麻醉，病人在無(wú)痛狀態(tài)下手術(shù)；3、保持吸引器及輸液的通暢；4、注意及時(shí)調(diào)整光源；5、注意電刀的使用安全、防止?fàn)C傷；6、注意保暖、妥善固定病人，防止墜床；7、正確安置手術(shù)體位，注意不影響病人呼吸；8、注意無(wú)菌操作，保持無(wú)菌狀態(tài)，主動(dòng)配合手術(shù)，正確傳遞器械，以縮短手術(shù)時(shí)間；9、保護(hù)好術(shù)中貴重物品；10、安全護(hù)送患者回病房。25膽囊切除術(shù)護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后取半坐位，以利于手術(shù)區(qū)滲液的引流。2.持續(xù)胃腸減壓，可以減輕術(shù)后腹脹。一般3～5天，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后，可以拔除，進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)直至普通飲食。3.禁食期間需靜脈輸液，給予晶體和適量膠體。4.全身用廣譜抗生素，可根據(jù)需要聯(lián)合使用。

5.將T形管連接于消毒引流瓶或引流袋。術(shù)后每日觀察引流膽汁的顏色、容量、臭味、膿絮等，必要時(shí)可作膽汁鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后5日起，可用生理鹽水灌洗引流管。術(shù)后10日，可經(jīng)T形管作膽道逆行造影檢查。如無(wú)特殊夾管1～2日，無(wú)特殊反應(yīng)時(shí)即可拔管。

6.拔T形管的指征是：①無(wú)腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細(xì)胞均正常；②黃疸消退；③大便顏色正常；④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無(wú)膿球、蟲卵等；⑤試夾T形管1～2日，無(wú)腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應(yīng)；⑥膽道造影正常，膽道下端通暢。

7.腹腔引流，觀察引流液的質(zhì)和量，術(shù)后3～5天無(wú)增加，可以拔除引流管。

8.術(shù)后1周拆線。26膽囊切除術(shù)護(hù)理查房討論主持人發(fā)言：XX：術(shù)中要密切觀察患者的生命體征，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，準(zhǔn)備好手術(shù)的一切所需物品，不隨意離開手術(shù)間，關(guān)注輸液及時(shí)予更換。27膽囊切除術(shù)護(hù)理查房討論XX：要保持各管道妥善固定，及時(shí)觀察引流液的