中醫(yī)院科室綜合目標考核專項方案

臨床科室綜合目標考評細則科室：得分考評指標及分值扣分細則項目扣分科室管理制度（10分）科室制度健全并嚴格實施，有科室工作計劃及總結(jié)（4分）1.有計劃、總結(jié)得2分。2.缺一項扣1分。3、視實施情況扣分。病人對科室滿意度≥85%（2分）1.病人對科室滿意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每發(fā)生一起非醫(yī)療性投訴扣0.5分，扣完為止。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按時完成醫(yī)院部署各項任務(wù)，按時參與醫(yī)院、科室會議并立即傳達內(nèi)容，院周會傳達率達100%（2分）1.遵守各項規(guī)章制度得2分，對于非醫(yī)療違規(guī)行為每查實一次扣0.5分。2.發(fā)覺科內(nèi)收受紅包、藥械、試劑、藥材回扣，當事人扣年底獎，科室扣2分。3.每發(fā)覺一次未完成扣0.5分；扣完為止。4、無科室會議統(tǒng)計扣0.5分?？剖叶〞r開展科學(xué)宣傳、健康教育及醫(yī)患座談會（1分）1.每個月按時宣傳得2分。2.每查實缺30天扣0.5分?？剖页鲈翰∪穗S訪率大于80%（1分）。1、出院病人隨訪率不達標，每降低1個百分點扣0.1分。2、未進行隨訪不得分。依法執(zhí)業(yè)及培訓(xùn)（5分）依法執(zhí)業(yè)，外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批（1分）發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。未按要求上報、審批扣0.2分，扣完為止。參與全院性學(xué)習(xí)情況（1分）少1人次扣0.2分，扣完為止。中醫(yī)師帶徒工作完成情況（1分）少10個百分比扣0.5分，扣完為止。科室有進修學(xué)習(xí)、實習(xí)管理及登記（1分）無相關(guān)登記不得分，少一次扣0.5分。科室定時組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有學(xué)習(xí)統(tǒng)計（1分）；1、有完整統(tǒng)計和簽到得0.5分；2、抽查醫(yī)護人員學(xué)習(xí)筆記（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢（10分）中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案（3個以上）（1分）1.無方案扣1分。2.病歷中無充足表現(xiàn)扣0.5分。3.不完善扣0.5分。上級醫(yī)師查房中醫(yī)辯證內(nèi)容（1分）1.無上述內(nèi)容扣1分。2.內(nèi)容不完整扣0.5分。中醫(yī)特色服務(wù)項目達成標準要求（2分）未開展扣2分。少一項扣1分中醫(yī)診療率≥70%（2分）每小于10個百分點扣0.7分，扣完為止。中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用（1分）無路徑扣2分。病歷中未應(yīng)用扣1分。中藥飲片使用（2分）未達標每下降1個百分點扣0.2分年度中醫(yī)診療方案總結(jié)分析（1分）1.無總結(jié)分析扣3分。2.不完善扣1分。醫(yī)療質(zhì)量管理（42分）醫(yī)療文書質(zhì)量（10分）1、嚴格實施《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》，病歷合格率≥90%，無丙級病歷。2、嚴格實施患者知情同意制度，規(guī)范書寫通知文書。1、每項病歷缺點扣1分。2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、溝通、知情通知不達要求，每項扣0.2分。5、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。醫(yī)療關(guān)鍵制度實施情況（10分）嚴格實施首診負責制等十三項關(guān)鍵制度1、未實施“首診醫(yī)師負責制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每發(fā)覺1人次扣0.5分。診療不明患者，首診醫(yī)師未按相關(guān)要求診治或進行會診，每發(fā)覺1人次扣0.5；2、搶救統(tǒng)計有缺點，缺相關(guān)科室會診1例扣0.2分、無搶救統(tǒng)計1例各扣0.2分；4、交班統(tǒng)計過簡單發(fā)覺一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏項或缺雙簽字每一例次扣0.2分。5、死亡病例未討論該項不得分。討論格式缺點一項扣0.2分。6、疑難、危重病例討論每個月最少一例次，不討論不得分；討論格式缺點一項扣0.5分。合理用藥（5分）嚴格控制藥占比（2分）嚴格實施抗菌藥品管理制度（2分）處方點評（1分）藥占比達成要求百分比得2分，每超出1個百分點扣0.1分；2、抗菌藥品各項指標（DDD值、住院患者抗菌藥品使用率、Ι類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比立即間）不達標一項扣0.5分；3、不合理、濫用、超權(quán)限使用抗菌藥品該項不得分。單病種管理及臨床路徑工作（5分）1、各相關(guān)科室根據(jù)衛(wèi)生部要求病種實施單病種管理。2、有規(guī)范單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每個月一次活動，提出連續(xù)改善方法，每三個月對單病種管理進行總結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每個月一次活動，每三個月一次總結(jié)分析，表現(xiàn)連續(xù)改善。1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考評關(guān)鍵點（入徑率、變異分析、有沒有患者知情同意書）達不到要求每項扣2分。醫(yī)療安全管理（5分）有危急值登記及處理（2分）統(tǒng)計科室投訴及差錯事故情況。（2分）3、主動開展不良事件匯報制度。（1分）1、無危急值登記及處理統(tǒng)計一項扣0.5分。2、有過失投訴扣1分。3、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。4、發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。5、漏報、瞞報、遲報一例扣0.5分6、其它不符合要求每項扣1分。輸血管理（5分）1、嚴格實施輸血技術(shù)操作規(guī)范（1分）2、實施臨床用血申請（備血1600ml以上醫(yī)務(wù)處審批）、登記制度，實施輸血前檢驗和查對制度（2分）3、有輸血不良反應(yīng)登記匯報制度（1分）1、現(xiàn)場抽查2人，操作不規(guī)范不得分。2、有制度得1分。未實施1人扣1分。3、有制度得1分，未登記匯報1人扣0.5分。4、無輸血適應(yīng)癥該項不得分。其它（2分）1、漏報、瞞報一例扣0.5分2、其它不符合要求每項扣0.5分。護理質(zhì)量（15分分）感染管理（8分）醫(yī)務(wù)人員嚴格實施無菌技術(shù)操作（2分）無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放，標識清楚，無菌包干燥，標識清楚，分類放置，無過期，一項不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，缺一項扣0.5分。制訂消毒隔離工作制度，并嚴格實施，作好統(tǒng)計（2分）有制度得2分，未實施扣1分。門診日志登記（2分）登記項目齊全得2分，缺一項扣0.1分。法定傳染病匯報率100%（2分）1.達指標得2分。2.每漏報1例扣0.5分。醫(yī)療廢物處理（2分）分類放置，標識清楚，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，一項不合格扣0.5分；2、醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計規(guī)范、立即，無漏項、代簽字等，一項不合格扣0.2分。業(yè)務(wù)增長（10分）1、業(yè)務(wù)收入比同期增加2、藥品收入占業(yè)務(wù)收入百分比下降1、業(yè)務(wù)收入比同期每超出增加1個百分點加1分。2、藥品收入占業(yè)務(wù)收入百分比每下降1個百分點加1分。醫(yī)技（影像）科室綜合目標考評細則科室：得分考評指標及分值扣分細則項目扣分科室管理制度（6分）科室制度健全并嚴格實施，有科室工作計劃及總結(jié)（4分）1.有計劃、總結(jié)得2分。2.缺一項扣1分。3、視實施情況扣分。病人對科室滿意度≥85%（2分）1.病人對科室滿意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每發(fā)生一起非醫(yī)療性投訴扣0.5分，扣完為止。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按時完成醫(yī)院部署各項任務(wù)，按時參與醫(yī)院、科室會議并立即傳達內(nèi)容，院周會傳達率達100%（2分）1.遵守各項規(guī)章制度得2分，對于非醫(yī)療違規(guī)行為每查實一次扣0.5分。2.發(fā)覺科內(nèi)收受紅包、藥械、試劑、藥材回扣，當事人扣年底獎，科室扣2分。3.每發(fā)覺一次未完成扣0.5分；扣完為止。4、無科室會議統(tǒng)計扣0.5分。依法執(zhí)業(yè)及培訓(xùn)（4分）依法執(zhí)業(yè)，外出會診、講座等行為均正規(guī)上報、審批（1分）發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。未按要求上報、審批扣0.2分，扣完為止。參與全院性學(xué)習(xí)情況（1分）少1人次扣0.2分，扣完為止?？剖矣羞M修學(xué)習(xí)、實習(xí)管理及登記（1分）無相關(guān)登記不得分，少一次扣0.5分?？剖叶〞r組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有學(xué)習(xí)統(tǒng)計（1分）；1、有完整統(tǒng)計和簽到得0.5分；2、抽查醫(yī)護人員學(xué)習(xí)筆記（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。醫(yī)療質(zhì)量管理（82分）設(shè)備、設(shè)施情況（15分）嚴格遵守操作規(guī)程，無人為設(shè)備損毀，做好設(shè)備使用統(tǒng)計。造成設(shè)備人為損壞扣10分，無設(shè)備使用統(tǒng)計5分，不完整扣2分實施技術(shù)操作規(guī)范，實施科學(xué)質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價。（20分）1、有質(zhì)量控制標準，定時進行質(zhì)量評價。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。3、多種檢驗項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開展臨床隨訪，放射、CT、MRI、超聲診療匯報隨訪有統(tǒng)計。一項不達標扣2分。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床要求情況。（20分）1、開展檢驗、診療項目能滿足臨床需求。2、確保醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。（1）CR、DR甲級片率＞60%，廢片率＜1%。（2）MRI甲級片率＞95%，廢片率＜0.5%.3、大型X線機檢驗陽性率≥50%；CT檢驗陽性率≥60%；MRI檢驗陽性率≥60%。4、影像檢驗陽性發(fā)覺和特殊陰性全部有可保留圖像作依據(jù)?？荚u關(guān)鍵點一項不達標扣2分。醫(yī)學(xué)影像診療匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。（20分）1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容正確、表示清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述和診療結(jié)論符合，能根據(jù)臨床提出要求出具匯報，檢驗匯報能為臨床提供有效信息。2、匯報必需由含有資格人員簽發(fā)，進修、實習(xí)生寫匯報要有上級醫(yī)師署名。3、對特殊陽性發(fā)覺和特殊陰性匯報有上級醫(yī)師復(fù)核、更正匯報制度。4、對錯誤診療匯報有上級醫(yī)師更正、重新匯報制度。5、醫(yī)學(xué)影像診療匯報時限：一般平片匯報時間≤90分鐘。CT、MRI等大型設(shè)備檢驗和多種造影等項目匯報時間≤二十四小時。超聲檢驗匯報時間≤30分鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢驗匯報時間≤30分鐘?？荚u關(guān)鍵點一項不達標扣2分。醫(yī)療安全管理（5分）嚴格實施危急值匯報制度（2分）統(tǒng)計科室投訴及差錯事故情況。（2分）3、主動開展不良事件匯報制度。（1分）1、無危急值登記扣0.5分。2、有過失投訴扣1分。3、、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。4、、發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。5、漏報、瞞報、遲報一例扣0.5分6、、其它不符合要求每項扣1分。其它（2分）1、漏報、瞞報一例扣0.5分2、其它不符合要求每項扣0.5分。感染管理（8分）醫(yī)務(wù)人員嚴格實施無菌技術(shù)操作（2分）無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放，標識清楚，無菌包干燥，標識清楚，分類放置，無過期，一項不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，缺一項扣0.5分。制訂消毒隔離工作制度，并嚴格實施，作好統(tǒng)計（2分）有制度得2分，未實施扣1分。法定傳染病匯報率100%（2分）1.達指標得2分。2.每漏報1例扣0.5分。醫(yī)療廢物處理（2分）分類放置，標識清楚，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，一項不合格扣0.5分；2、醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計規(guī)范、立即，無漏項、代簽字等，一項不合格扣0.2分。檢驗科室綜合目標考評細則科室：得分考評指標及分值扣分細則項目扣分科室管理制度（6分）科室制度健全并嚴格實施，有科室工作計劃及總結(jié)（4分）1.有計劃、總結(jié)得2分。2.缺一項扣1分。3、視實施情況扣分。病人對科室滿意度≥85%（2分）1.病人對科室滿意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每發(fā)生一起非醫(yī)療性投訴扣0.5分，扣完為止。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按時完成醫(yī)院部署各項任務(wù)，按時參與醫(yī)院、科室會議并立即傳達內(nèi)容，院周會傳達率達100%（2分）1.遵守各項規(guī)章制度得2分，對于非醫(yī)療違規(guī)行為每查實一次扣0.5分。2.發(fā)覺科內(nèi)收受紅包、藥械、試劑、藥材回扣，當事人扣年底獎，科室扣2分。3.每發(fā)覺一次未完成扣0.5分；扣完為止。4、無科室會議統(tǒng)計扣0.5分。依法執(zhí)業(yè)及培訓(xùn)（4分）依法執(zhí)業(yè)，外出會診、講座等行為均正規(guī)上報、審批（1分）發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。未按要求上報、審批扣0.2分，扣完為止。參與全院性學(xué)習(xí)情況（1分）少1人次扣0.2分，扣完為止?？剖矣羞M修學(xué)習(xí)、實習(xí)管理及登記（1分）無相關(guān)登記不得分，少一次扣0.5分?？剖叶〞r組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有學(xué)習(xí)統(tǒng)計（1分）；1、有完整統(tǒng)計和簽到得0.5分；2、抽查醫(yī)護人員學(xué)習(xí)筆記（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。醫(yī)療質(zhì)量管理（82分）設(shè)備、設(shè)施情況（15分）嚴格遵守操作規(guī)程，無人為設(shè)備損毀，做好設(shè)備使用統(tǒng)計。造成設(shè)備人為損壞扣10分，無設(shè)備使用統(tǒng)計5分，不完整扣2分檢驗項目開展情況（20分）1、根據(jù)衛(wèi)生部要求檢驗項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛(wèi)生部公布停止臨床應(yīng)用項目和方法開展臨床檢驗工作。2、檢驗項目能滿足臨床需要，能立即提供檢驗結(jié)果。3、提供二十四小時急診檢驗服務(wù)，急診檢驗項目能滿足臨床需要。4、開展新檢驗項目有審批程序和處理統(tǒng)計。一項不達標扣2分。檢驗質(zhì)量（20分）1、開展檢驗項目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整質(zhì)控統(tǒng)計。有失控統(tǒng)計及失控處理程序。標本采集、保送、運輸和交接有明文要求。不適宜標本有處理標準和統(tǒng)計。2、室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改善方法。3、檢驗結(jié)果和臨床情況查對，存在不相符要立即復(fù)查?？荚u關(guān)鍵點一項不達標扣2分。檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。（20分）1、急診、平診檢驗結(jié)果按要求時間出具匯報。急診檢驗匯報時間，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%。2、匯報單實施雙簽字制度。3、匯報單格式規(guī)范統(tǒng)一、整齊、完整。4、有檢驗標本和申請單不符合要求登記統(tǒng)計和反饋。考評關(guān)鍵點一項不達標扣2分。醫(yī)療安全管理（5分）嚴格實施危急值匯報制度（2分）統(tǒng)計科室投訴及差錯事故情況。（2分）3、主動開展不良事件匯報制度。（1分）1、無危急值登記扣0.5分。2、有過失投訴扣1分。3、、發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。4、、發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。5、漏報、瞞報、遲報一例扣0.5分6、、其它不符合要求每項扣1分。其它（2分）1、漏報、瞞報一例扣0.5分2、其它不符合要求每項扣0.5分。感染管理（8分）醫(yī)務(wù)人員嚴格實施無菌技術(shù)操作（2分）無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放，標識清楚，無菌包干燥，標識清楚，分類放置，無過期，一項不合格扣0.5分；酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，缺一項扣0.5分。制訂消毒隔離工作制度，并嚴格實施，作好統(tǒng)計（2分）有制度得2分，未實施扣1分。法定傳染病匯報率100%（2分）1.達指標得2分。2.每漏報1例扣0.5分。醫(yī)療廢物處理（2分）分類放置，標識清楚，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，一項不合格扣0.5分；2、醫(yī)療廢物登記統(tǒng)計規(guī)范、立即，無漏項、代簽字等，一項不合格扣0.2分。門診綜合目標考評細則科室：得分考評指標及分值扣分細則項目扣分組織紀律管理（10分）1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為尋求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢驗和購藥。5、診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。1-3每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)覺一次扣1.5分科室管理制度（10分）科室制度健全并嚴格實施，有科室工作計劃及總結(jié)（4分）1.有計劃、總結(jié)得2分。2.缺一項扣1分。3、視實施情況扣分。病人對科室滿意度≥85%（2分）1.病人對科室滿意度≥85%得2分，每下降1%扣1分。2.每發(fā)生一起非醫(yī)療性投訴扣0.5分，扣完為止。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按時完成醫(yī)院部署各項任務(wù)，按時參與醫(yī)院、科室會議并立即傳達內(nèi)容，院周會傳達率達100%（2分）1.遵守各項規(guī)章制度得2分，對于非醫(yī)療違規(guī)行為每查實一次扣0.5分。2.發(fā)覺科內(nèi)收受紅包、藥械、試劑、藥材回扣，當事人扣年底獎，科室扣2分。3.每發(fā)覺一次未完成扣0.5分；扣完為止。4、無科室會議統(tǒng)計扣0.5分?？剖叶〞r開展科學(xué)宣傳、健康教育（1分）1.每個月按時宣傳得2分。2.每查實缺30天扣0.5分。依法執(zhí)業(yè)及培訓(xùn)（5分）依法執(zhí)業(yè)，外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批（1分）發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。未按要求上報、審批扣0.2分，扣完為止。參與全院性學(xué)習(xí)情況（1分）少1人次扣0.2分，扣完為止。中醫(yī)師帶徒工作完成情況（1分）少10個百分比扣0.5分，扣完為止?？剖矣羞M修學(xué)習(xí)、實習(xí)管理及登記（1分）無相關(guān)登記不得分，少一次扣0.5分?？剖叶〞r組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有學(xué)習(xí)統(tǒng)計（1分）；1、有完整統(tǒng)計和簽到得0.5分；2、抽查醫(yī)護人員學(xué)習(xí)筆記（抽查5人，1人不合格扣0.1分）。發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢（10分）門診各科醫(yī)師（除住院科室開設(shè)門診）中藥飲片占總藥費百分比達成標準（3分）每降低1個百分點扣中醫(yī)特色服務(wù)項目達成標準要求（2分）未開展扣2分。少一項扣1分中醫(yī)診療率≥60%（2分）每小于10個百分點扣0.7分，扣完為止。醫(yī)療質(zhì)量管理（32分）醫(yī)療文書質(zhì)量（10分）1、門診病歷書寫合格率≥90%。2、門診處方書寫合格率≥95%。3、多種申請單合格率≥95%。每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。醫(yī)療關(guān)鍵制度實施情況（10分）嚴格實施首診負責制等十三項關(guān)鍵制度1、未實施“首診醫(yī)師負責制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每發(fā)覺1人次扣0.5分。診療不明患者，首診醫(yī)師未按相關(guān)要求診治或進行會診，每發(fā)覺1人次扣0.5；2、搶救統(tǒng)計有缺點，缺相關(guān)科室會診1例扣0.2分、無搶救統(tǒng)計1例各扣0.2分；4、未實施危急重癥患者優(yōu)先處理制度一次扣0.5分。5、死亡病例未討論該項不得分。討論格式缺點一項扣