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腦血管疾病的臨床診斷
神經(jīng)內(nèi)科疾病大致分類為腦血管病、感染性疾?。X炎)、發(fā)作性疾病(癲癇)、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(帕金森?。⒅車窠?jīng)疾?。ǜ窳职屠C合癥)、脫髓鞘疾病、變性性疾病等。其中發(fā)病率最高的為腦血管疾病。2腦血管疾病的臨床診斷一、腦的生理腦的重量:占全身體重的2%-3%腦的血流量:占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量:占全身的20-25%,且?guī)缀鯚o(wú)氧糖儲(chǔ)備大腦缺血4-6分不可逆3腦血管疾病的臨床診斷二、腦血管解剖結(jié)構(gòu):
頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3/5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2/5、腦干和小腦
眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)枕葉、腦干、小腦4腦血管疾病的臨床診斷兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接
大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)5腦血管疾病的臨床診斷6腦血管疾病的臨床診斷7腦血管疾病的臨床診斷8腦血管疾病的臨床診斷三、定義腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致意識(shí)障礙及(或)腦局灶性癥狀。9腦血管疾病的臨床診斷四、分類缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血10腦血管疾病的臨床診斷發(fā)病情況(常見(jiàn)病、多發(fā)?。┌l(fā)病率:109-217/10萬(wàn)人類三大死亡原因之一男性:女性=1.3-1.7:1
隨年齡增加發(fā)病率增加
11腦血管疾病的臨床診斷四高發(fā)病率高(109-217/10萬(wàn))死亡率高(三大死亡原因之一)致殘率高(卒中單元)復(fù)發(fā)率高(重視二級(jí)預(yù)防)12腦血管疾病的臨床診斷五、危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥肥胖其它13腦血管疾病的臨床診斷(一)、短暫腦缺血發(fā)作(TIA)
指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過(guò)性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。(1/3發(fā)展為腦梗)【病因和發(fā)病機(jī)制】1.微栓塞動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管,引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯,不久碎裂隨血液流走。2.椎動(dòng)脈受壓頸椎病3.血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)90%,休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí),尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。4.心功能障礙和心律失常心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常(阿斯綜合癥、房顫)等均可引起TIA。5.其他血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。14腦血管疾病的臨床診斷15腦血管疾病的臨床診斷【臨床表現(xiàn)】
起病急驟,癥狀消失快,一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min,最長(zhǎng)不超過(guò)24h。
多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙,不留后遺癥,可反復(fù)發(fā)作。
(反復(fù)性、發(fā)作性、刻板性、短暫性、可逆性
)
頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和(或)面部無(wú)力、癱瘓、麻木、感覺(jué)障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語(yǔ)。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損,一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。16腦血管疾病的臨床診斷【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷
①主要依據(jù)病史。
②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征);
③發(fā)病急,不呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò),癥狀消失快,最長(zhǎng)不超過(guò)24h;
④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變;
⑤顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。17腦血管疾病的臨床診斷【治療】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.預(yù)防性藥物治療
(1)抗血小板聚集劑:阿司匹林,氯吡格雷,噻氯匹定,雙嘧達(dá)莫等。
(2)抗凝藥物:低分子肝素4000IU,2次/d,腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。4.腦保護(hù)治療鈣拮抗劑,中藥活血化瘀等18腦血管疾病的臨床診斷(二)、腦梗死
指由于腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。
【病因與發(fā)病機(jī)理】
腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高
動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)血小板聚集血栓形成動(dòng)脈閉塞腦梗死
19腦血管疾病的臨床診斷【病理】閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi),缺血區(qū)腦組織蒼白,輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi),腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟,周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除,最后形成大小不等的囊腔瘢痕。20腦血管疾病的臨床診斷病理生理
1.缺血半暗帶:指在梗死區(qū)周圍,能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn),但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞,當(dāng)血供恢復(fù)后,這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能,但繼續(xù)缺血,這些細(xì)胞就會(huì)死亡。2.再灌注損傷:在6小時(shí)內(nèi),缺血組織恢復(fù)血流后可以存活,但超過(guò)6小時(shí),會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2+超載等。21腦血管疾病的臨床診斷【臨床表現(xiàn)】病史:高血壓、糖尿病、
TIA或中風(fēng)。前驅(qū)癥狀:頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。起病情況:相對(duì)緩慢,夜間醒來(lái)或清晨起來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重,于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,意識(shí)清楚,或輕度短暫障礙。
22腦血管疾病的臨床診斷1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ),可有昏迷。23腦血管疾病的臨床診斷2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。24腦血管疾病的臨床診斷3.大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙,以下肢明顯,可伴有尿潴留,肌張力不高,腱反射亢進(jìn),錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。25腦血管疾病的臨床診斷
4.椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙,眼肌麻痹,瞳孔縮小,眼球震顫,眩暈,共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱,甚至死亡。26腦血管疾病的臨床診斷【輔助檢查】1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT):多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化,24~48h,逐漸顯示低密度梗死灶,周圍水腫區(qū)。
腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。27腦血管疾病的臨床診斷
2.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變,特別是腦干和小腦的病灶,以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。3.下面介紹幾種MRI成像的分類。28腦血管疾病的臨床診斷T1像腦脊液呈低信號(hào)影。主要顯示解剖結(jié)構(gòu),病灶多成較低信號(hào)。29腦血管疾病的臨床診斷T2像腦脊液呈高信號(hào),病灶呈較高信號(hào),能較好的顯示病灶。30腦血管疾病的臨床診斷壓水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號(hào)變成低信號(hào),而病灶仍呈高信號(hào),使病灶顯示更加突出。31腦血管疾病的臨床診斷彌散成像(DWI),又叫彌散加權(quán)成像,最常用于腦梗塞超急性期和急性期,新發(fā)梗塞灶呈高信號(hào),陳舊梗塞灶呈低信號(hào)。32腦血管疾病的臨床診斷灌注加權(quán)成像(PWI)顯示局部腦組織血液灌注情況。
將DWI與PWI聯(lián)合起來(lái)評(píng)價(jià)超急性腦梗死(大面積腦梗塞、中心區(qū)加缺血半暗帶、血管再通、灌注減低而無(wú)梗塞)。33腦血管疾病的臨床診斷【診斷與鑒別診斷】
(一)診斷發(fā)病情況:常于安靜或睡眠中發(fā)病,起病相對(duì)緩慢,癥狀逐漸加重。表現(xiàn):偏癱、失語(yǔ)等局灶性癥狀,意識(shí)常清楚或輕度障礙。
病史:多有腦動(dòng)脈硬化等.CT、MRI:顯示梗死部位和范圍。
(二)鑒別診斷另見(jiàn)表35腦血管疾病的臨床診斷腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因動(dòng)脈硬死心臟病高血壓動(dòng)脈硬死動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩(小時(shí))最急(秒分)急(分小時(shí))急(分)意識(shí)障礙較少較少多見(jiàn)常一過(guò)性偏癱有,輕重不一有有少見(jiàn)腦膜刺激征多無(wú)多無(wú)偶有明顯腦脊液清清壓力度,血性壓力高,血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)36腦血管疾病的臨床診斷
【治療】
1.一般治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂、亞低溫等治療。
70%以上患者急性期血壓偏高,當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時(shí),可將血壓逐步降至160/95mmHg.
37腦血管疾病的臨床診斷適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖,因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。這是因?yàn)椋绻谀X梗塞急性期輸入大量葡萄糖,一方面會(huì)造成患者梗塞外周組織血管擴(kuò)張,出現(xiàn)過(guò)度腦灌注及組織代謝障礙,形成腦水腫而加重腦組織損害,使梗塞灶擴(kuò)大;另一方面還會(huì)增患者的加心血管負(fù)擔(dān),影響血液速度而降低腦部供血,加重梗塞范圍和程度38腦血管疾病的臨床診斷40%患者存在腦卒中后高血糖,對(duì)預(yù)后非常不利。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)飲食控制,口服降糖藥,必要時(shí)應(yīng)給與皮下注射胰島素治療。39腦血管疾病的臨床診斷保持呼吸道通暢,吸氧。加強(qiáng)護(hù)理,防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)下胃管鼻飼飲食。40腦血管疾病的臨床診斷體溫升高的患者明確原因,有明確的感染跡象的應(yīng)給與經(jīng)驗(yàn)抗生素抗感染治療,體溫大于38攝氏度時(shí)應(yīng)該給予降溫,因?yàn)轶w溫升高會(huì)加重大腦的好氧量。一般常規(guī)給予亞低溫治療。41腦血管疾病的臨床診斷2.特異性治療溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流的措施,搶救缺血半暗帶是比較重要的任務(wù),時(shí)間窗為4.5小時(shí)。時(shí)間就是大腦42腦血管疾病的臨床診斷
超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進(jìn)行。①尿激酶25~100萬(wàn)U,30min~2h滴完;②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg/kg,總量小于90mg,此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行,10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注,余1小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病,用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。
43腦血管疾病的臨床診斷適應(yīng)證:
①年齡<75歲;②無(wú)意識(shí)障礙,但椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差,故即使昏迷較深也可考慮;③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi),進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí);④治療前收縮壓<200mmHg或舒張壓<120mmHg;⑤CT排除顱內(nèi)出血,且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn),證明確為超早期;⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí));⑦無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì);⑧患者或家屬同意。44腦血管疾病的臨床診斷3.抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐40,每日500ml靜滴,約10d一個(gè)療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時(shí),20%甘露醇250ml快
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