腦血管疾病的臨床診斷培訓課件

腦血管疾病的臨床診斷

神經(jīng)內(nèi)科疾病大致分類為腦血管病、感染性疾?。X炎)、發(fā)作性疾病(癲癇）、運動障礙性疾?。ㄅ两鹕。?、周圍神經(jīng)疾?。ǜ窳职屠C合癥）、脫髓鞘疾病、變性性疾病等。其中發(fā)病率最高的為腦血管疾病。2腦血管疾病的臨床診斷一、腦的生理腦的重量：占全身體重的2%-3%腦的血流量：占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25％，且?guī)缀鯚o氧糖儲備大腦缺血4-6分不可逆3腦血管疾病的臨床診斷二、腦血管解剖結(jié)構(gòu):

頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦

眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)枕葉、腦干、小腦4腦血管疾病的臨床診斷兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接

大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)5腦血管疾病的臨床診斷6腦血管疾病的臨床診斷7腦血管疾病的臨床診斷8腦血管疾病的臨床診斷三、定義腦部或供應腦的頸部動脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導致意識障礙及(或)腦局灶性癥狀。9腦血管疾病的臨床診斷四、分類缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血10腦血管疾病的臨床診斷發(fā)病情況（常見病、多發(fā)?。┌l(fā)病率：109－217/10萬人類三大死亡原因之一男性：女性＝1.3-1.7：1

隨年齡增加發(fā)病率增加

11腦血管疾病的臨床診斷四高發(fā)病率高(109－217/10萬)死亡率高(三大死亡原因之一）致殘率高(卒中單元)復發(fā)率高（重視二級預防）12腦血管疾病的臨床診斷五、危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥肥胖其它13腦血管疾病的臨床診斷（一）、短暫腦缺血發(fā)作（TIA)

指反復發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。（1/3發(fā)展為腦梗）【病因和發(fā)病機制】1.微栓塞動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。2.椎動脈受壓頸椎病3.血流動力學改變頸內(nèi)動脈狹窄超過90％，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，尤以椎一基底動脈狹窄。4.心功能障礙和心律失常心肌梗死、風濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴重心律失常（阿斯綜合癥、房顫）等均可引起TIA。5.其他血小板增多癥、紅細胞增多癥、顱內(nèi)或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。14腦血管疾病的臨床診斷15腦血管疾病的臨床診斷【臨床表現(xiàn)】

起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。

多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復發(fā)作。

（反復性、發(fā)作性、刻板性、短暫性、可逆性

）

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運動和(或)感覺障礙。16腦血管疾病的臨床診斷【診斷和鑒別診斷】

(一)診斷

①主要依據(jù)病史。

②頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；

③發(fā)病急，不呈進行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；

④大多有動脈粥樣硬化病變；

⑤顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。17腦血管疾病的臨床診斷【治療】最重要的是尋找和治療中風的危險因素。1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.預防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，氯吡格雷，噻氯匹定，雙嘧達莫等。

(2)抗凝藥物：低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。3.手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。４.腦保護治療鈣拮抗劑，中藥活血化瘀等18腦血管疾病的臨床診斷（二）、腦梗死

指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。

【病因與發(fā)病機理】

腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應血小板聚集血栓形成動脈閉塞腦梗死

19腦血管疾病的臨床診斷【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。20腦血管疾病的臨床診斷病理生理

1.缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運，但電生理活動消失的細胞，當血供恢復后，這些細胞能存活并恢復功能，但繼續(xù)缺血，這些細胞就會死亡。2.再灌注損傷：在6小時內(nèi)，缺血組織恢復血流后可以存活，但超過6小時，會進一步加重損傷。機制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。21腦血管疾病的臨床診斷【臨床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、

TIA或中風。前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。

22腦血管疾病的臨床診斷1.頸內(nèi)動脈閉塞病側(cè)視覺障礙和對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，可有昏迷。23腦血管疾病的臨床診斷2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識障礙。24腦血管疾病的臨床診斷3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側(cè)肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。25腦血管疾病的臨床診斷

4.椎一基底動脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴重者昏迷、高熱，甚至死亡。26腦血管疾病的臨床診斷【輔助檢查】1.計算機體層成像(CT)：多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

腦占位效應和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。27腦血管疾病的臨床診斷

2.磁共振(MRI)數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。3.下面介紹幾種MRI成像的分類。28腦血管疾病的臨床診斷T1像腦脊液呈低信號影。主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號。29腦血管疾病的臨床診斷T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。30腦血管疾病的臨床診斷壓水像是在T2像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號變成低信號，而病灶仍呈高信號，使病灶顯示更加突出。31腦血管疾病的臨床診斷彌散成像（DWI），又叫彌散加權(quán)成像，最常用于腦梗塞超急性期和急性期，新發(fā)梗塞灶呈高信號，陳舊梗塞灶呈低信號。32腦血管疾病的臨床診斷灌注加權(quán)成像（PWI）顯示局部腦組織血液灌注情況。

將DWI與PWI聯(lián)合起來評價超急性腦梗死（大面積腦梗塞、中心區(qū)加缺血半暗帶、血管再通、灌注減低而無梗塞）。33腦血管疾病的臨床診斷【診斷與鑒別診斷】

(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙。

病史：多有腦動脈硬化等．CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。

(二)鑒別診斷另見表35腦血管疾病的臨床診斷腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時）最急（秒分）急（分小時）急（分）意識障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激征多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高，血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)36腦血管疾病的臨床診斷

【治療】

1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂、亞低溫等治療。

70%以上患者急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時，可將血壓逐步降至160／95mmHg．

37腦血管疾病的臨床診斷適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。這是因為，如果在腦梗塞急性期輸入大量葡萄糖，一方面會造成患者梗塞外周組織血管擴張，出現(xiàn)過度腦灌注及組織代謝障礙，形成腦水腫而加重腦組織損害，使梗塞灶擴大；另一方面還會增患者的加心血管負擔，影響血液速度而降低腦部供血，加重梗塞范圍和程度38腦血管疾病的臨床診斷40%患者存在腦卒中后高血糖，對預后非常不利。應該強調(diào)飲食控制，口服降糖藥，必要時應給與皮下注射胰島素治療。39腦血管疾病的臨床診斷保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。加強營養(yǎng)，必要時下胃管鼻飼飲食。40腦血管疾病的臨床診斷體溫升高的患者明確原因，有明確的感染跡象的應給與經(jīng)驗抗生素抗感染治療，體溫大于38攝氏度時應該給予降溫，因為體溫升高會加重大腦的好氧量。一般常規(guī)給予亞低溫治療。41腦血管疾病的臨床診斷2.特異性治療溶栓是目前最重要的恢復血流的措施，搶救缺血半暗帶是比較重要的任務，時間窗為4.5小時。時間就是大腦42腦血管疾病的臨床診斷

超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進行。①尿激酶25~100萬U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進行，10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余1小時內(nèi)持續(xù)滴注。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。

43腦血管疾病的臨床診斷適應證：

①年齡＜75歲；②無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時內(nèi)，進展性卒中可延長至12小時；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時)；⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)；⑧患者或家屬同意。44腦血管疾病的臨床診斷3.抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個療程。5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時，20％甘露醇250ml快