門診病歷書寫基本規(guī)范培訓課件

門診病歷書寫基本規(guī)范目錄1234病歷書寫基本要求門診病歷書寫內(nèi)容及要求

門診病歷書寫的基木格式病歷、病歷書寫的概念2門診病歷書寫基本規(guī)范病歷的概念病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷3門診病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫的概念病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。4門診病歷書寫基本規(guī)范LOGO第一章病歷書寫基本要求5門診病歷書寫基本規(guī)范1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。6門診病歷書寫基本規(guī)范3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7門診病歷書寫基本規(guī)范5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

8門診病歷書寫基本規(guī)范6、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。1）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2）進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。9門診病歷書寫基本規(guī)范7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。10門診病歷書寫基本規(guī)范8、對需取得患者書面同意的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

11門診病歷書寫基本規(guī)范9、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。12門診病歷書寫基本規(guī)范10、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

13門診病歷書寫基本規(guī)范LOGO第二章門診病歷書寫內(nèi)容及要求14門診病歷書寫基本規(guī)范1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3、門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。15門診病歷書寫基本規(guī)范6、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。17門診病歷書寫基本規(guī)范7、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。18門診病歷書寫基本規(guī)范LOGO第三章門診病歷書寫的基本格式19門診病歷書寫基本規(guī)范（一）、就診日期、科室。（二）、主訴（二）、現(xiàn)病史（四）、既往病史（五）、查體和專科情況（六）、輔助檢查結(jié)果（七）、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷（八）、診治意見（九）、醫(yī)師簽名20門診病歷書寫基本規(guī)范（一）、一般項目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時間）、科別、患者性別、年齡。（二）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。（三）、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。初診病歷記錄要求21門診病歷書寫基本規(guī)范（四）、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。（五）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。22門診病歷書寫基本規(guī)范（六）、診斷：1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。23門診病歷書寫基本規(guī)范（七）、處理意見：1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；2、記錄所采取的各種治療措施；3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里；5、記錄向患者交待的重要注意事項。6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。24門診病歷書寫基本規(guī)范（八）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。25門診病歷書寫基本規(guī)范（一）、一般項目：就診日期、科別。（二）、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。（三）、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。復診病歷記錄要求26門診病歷書寫基本規(guī)范（四）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五）、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。（六）、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診

27門診病歷書寫基本規(guī)范（七）、處理意見：1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必