TCHAS 10-4-12-2021 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第4-12部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS10-4-12—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理4-12部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化QualityandsafetymanagementofChinesehospitals——Part4-12: Medicalmanagement——Safetycultureinhospital2022-11-26發(fā)布 2022-12-1實(shí)施中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布T/CHAS10-4-12—2021目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1關(guān)鍵要素 3要素規(guī)范 3醫(yī)院安全文化組織 3醫(yī)院安全承諾和安全文化價值觀 3醫(yī)院安全文化建設(shè)職責(zé)和目標(biāo) 4醫(yī)院物質(zhì)安全文化 4醫(yī)院制度安全文化 5醫(yī)院行為安全文化 6醫(yī)院安全文化建設(shè)計(jì)劃監(jiān)測及評估 7參考文獻(xiàn) 9IT/CHAS10-4-12—2021前 言《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第一部分總則《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4部分：醫(yī)療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療質(zhì)量管理——第4-2部分：醫(yī)療管理 護(hù)理質(zhì)量管理——第4-3部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療技術(shù)管理——第4-4部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療風(fēng)險管理——第4-5部分：醫(yī)療管理 用藥安全管理——第4-6部分：醫(yī)療管理 醫(yī)療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫(yī)療管理 器械管理——第4-8部分：醫(yī)療管理 醫(yī)院感染管理——第4-9部分：醫(yī)療管理 危急值管理——第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理4-114-12——第4-13部分：醫(yī)療管理住院患者健康教育——第4-14部分：醫(yī)療管理應(yīng)急管理本文件是第4-12部分。本文件按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本文件由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本文件主要起草人：茅月存，吳姍姍，徐重洋，羅央清，王婷婷，陳水紅，呂娜，劉勇，田獻(xiàn)氫，賈存波，劉月輝，劉麗華。指導(dǎo)老師：北京協(xié)和醫(yī)院 于曉浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院 趙小IIIT/CHAS10-4-12—2021中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-12部分醫(yī)院安全文化范圍本文件適用于各級各類醫(yī)院開展醫(yī)院安全文化建設(shè)。規(guī)范性引用文件AQ/T9004—2008 企業(yè)安全文化建設(shè)導(dǎo)則3.1醫(yī)院安全hospitalsafety醫(yī)院患者、員工以及相關(guān)人員不受到醫(yī)院的環(huán)境、設(shè)施、整個服務(wù)過程中的不良因素侵襲和影響。3.2醫(yī)院安全文化safetycultureinhospital醫(yī)院安全文化是參與醫(yī)院活動時所創(chuàng)造的安全文化價值觀和安全行為準(zhǔn)則的總和，是將醫(yī)院患者、3.3醫(yī)院安全文化建設(shè)safetycultureconstructioninhospital3.4安全文化價值觀safetyculturevalues被醫(yī)院員工和相關(guān)人員所共享的、對安全文化問題的意義和重要性的總評價和總看法。3.5安全承諾safetycommitment1T/CHAS10-4-12—2021由醫(yī)院公開做出的、代表了全體員工在關(guān)注和追求安全方面所具有的穩(wěn)定意愿及實(shí)踐行動的明確表示。3.6安全目標(biāo)safetygoal為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全使命而確定要達(dá)到安全的核心任務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)決定了醫(yī)院將采取的安全行動。3.7安全行為safetybehavior3.8安全缺陷safetydefect可被識別和改進(jìn)的、對醫(yī)院追求更高的安全目標(biāo)造成阻礙的不完善之處。3.9不安全行為unsafebehavior醫(yī)療服務(wù)中由于計(jì)劃、指揮、控制或個人自身的差錯而產(chǎn)生的不安全過程。3.10物質(zhì)安全文化materialsafetyculture3.11制度安全文化systemsafetyculture3.12行為安全文化behavioralsafetyculture3.13醫(yī)院安全文化調(diào)查surveyofhospitalsafetyculture通過各種方法，如量表/問卷調(diào)查、小組討論、員工訪談等方法對醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀進(jìn)行測量和調(diào)查，是診斷醫(yī)院安全文化建設(shè)存在的問題、提出改進(jìn)策略的基礎(chǔ)。3.14安全文化實(shí)施評價implementationandevaluationofsafetyculture2T/CHAS10-4-12—2021用于評價醫(yī)院安全文化建設(shè)活動和相關(guān)管理手段的可測量結(jié)果。安全文化實(shí)施評價應(yīng)包括領(lǐng)導(dǎo)力、雙向交流、員工參與度、自主學(xué)習(xí)文化、安全責(zé)任和態(tài)度。安全文化實(shí)施評價,有助于醫(yī)院提高安全管理水平和應(yīng)對事故的應(yīng)變能力。關(guān)鍵要素醫(yī)院安全文化關(guān)鍵要素要素規(guī)范醫(yī)院安全文化組織醫(yī)院安全承諾和安全文化價值觀安全承諾醫(yī)院應(yīng)建立包括愿景、使命和安全目標(biāo)等在內(nèi)的安全承諾。醫(yī)院應(yīng)確立醫(yī)院安全的不傷害原則、非懲罰原則、全院全員參與原則。安全文化價值觀醫(yī)院應(yīng)將“不傷害原則”作為從醫(yī)者的首要原則，將患者安全提升到最優(yōu)先地位。3T/CHAS10-4-12—2021療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的不必要的對患者、員工及相關(guān)人員的傷害，或?qū)档偷娇山邮艿淖畹统潭?。醫(yī)院安全文化建設(shè)職責(zé)和目標(biāo)安全文化建設(shè)職責(zé)安全文化建設(shè)目標(biāo)醫(yī)院物質(zhì)安全文化災(zāi)害應(yīng)對險分析和評估的基礎(chǔ)上采取一定的預(yù)防措施，并準(zhǔn)備有足夠資源和能力來應(yīng)對上述災(zāi)害造成的緊急情況。醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，對員工進(jìn)行培訓(xùn)，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。建筑安全設(shè)施設(shè)備安全信息系統(tǒng)安全4T/CHAS10-4-12—2021醫(yī)院制度安全文化安全相關(guān)制度的制定原則醫(yī)院在制定安全相關(guān)制度時應(yīng)充分體現(xiàn)安全文化價值觀、愿景、使命和目標(biāo)等。安全相關(guān)制度應(yīng)進(jìn)行定期審核，及時修訂。醫(yī)院安全制度的制定、修訂和實(shí)施應(yīng)：均需基于國家的法律法規(guī)；機(jī)制明確各級各崗位人員在醫(yī)院安全文化建設(shè)和安全管理中的角色、職責(zé)和權(quán)限；細(xì)化安全管理操作程序；使員工知曉違反制度可導(dǎo)致的潛在不良后果；授權(quán)各級管理者對員工安全行為進(jìn)行觀測、監(jiān)控和缺陷糾正；建立員工參與制度制定、修訂和改進(jìn)的機(jī)制；臨床指南、診療規(guī)范、操作規(guī)程醫(yī)院應(yīng)遵從執(zhí)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。臨床指南、診療規(guī)范的落實(shí)以及操作規(guī)程的制定或執(zhí)行應(yīng)：識別并說明主要的風(fēng)險，簡單易懂，便于操作；使員工知曉不遵守指南、規(guī)范、規(guī)程可導(dǎo)致的潛在不利后果；對指南、規(guī)范、規(guī)程的執(zhí)行進(jìn)行觀測、監(jiān)控和缺陷糾正，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；建立員工參與規(guī)程制定和改進(jìn)的機(jī)制，鼓勵員工對規(guī)程的制定和執(zhí)行進(jìn)行質(zhì)疑，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。新技術(shù)項(xiàng)目的開展應(yīng)遵循患者安全原則，經(jīng)倫理審批通過方可進(jìn)行。防范措施、應(yīng)急預(yù)案5T/CHAS10-4-12—2021醫(yī)院行為安全文化安全行為目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)通過建立激勵機(jī)制、傳播和溝通安全信息、推動自主學(xué)習(xí)和改進(jìn)、實(shí)現(xiàn)安全事務(wù)全員參與、固化員工安全行為，保障醫(yī)院員工、患者以及相關(guān)人員的安全。安全行為激勵醫(yī)院應(yīng)將優(yōu)秀的安全行為樹立為榜樣或典范，以發(fā)揮安全行為的示范帶動作用。安全管理人力資源醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、管理者和員工應(yīng)熟悉和執(zhí)行與醫(yī)院設(shè)施設(shè)備（通用設(shè)備、特種設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備）（管理要求。安全信息傳播和溝通醫(yī)院安全信息的傳播和溝通應(yīng)做到安全信息真實(shí)、有效，便于接收和接受。醫(yī)院應(yīng)綜合利用院務(wù)公開、會議、刊物、表彰、警示等多種途徑和方式傳播醫(yī)院安全信息。自主學(xué)習(xí)和改進(jìn)安全事務(wù)全員參與6T/CHAS10-4-12—2021員工參與醫(yī)院安全事務(wù)的方式可包括但不局限于：主動報告安全隱患和差錯等不良事件問題；成立安全改進(jìn)小組，參與院、科兩級安全質(zhì)量管理；主動接受醫(yī)院組織的安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)；主動參與安全改進(jìn)策略；主動參與醫(yī)院安全文化評估和安全狀況自查活動；醫(yī)院應(yīng)鼓勵患者和家屬參與醫(yī)院安全事務(wù)，加強(qiáng)聆聽溝通，讓患者充分享有知情權(quán)、選擇權(quán)。醫(yī)院安全文化建設(shè)計(jì)劃、監(jiān)測及評估規(guī)劃和計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)在安全文化建設(shè)過程中不斷根據(jù)發(fā)展實(shí)際，完善和修正醫(yī)院安全文化建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃。安全文化建設(shè)的推進(jìn)醫(yī)院應(yīng)建章立制，規(guī)范行為，推進(jìn)醫(yī)院安全文化建設(shè)長效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)提供必要的時間、資金、人力、設(shè)備設(shè)施等資源投入，系統(tǒng)支持醫(yī)院安全文化的傳播、學(xué)習(xí)、實(shí)施和評估。醫(yī)院安全文化建設(shè)監(jiān)測和評估醫(yī)院應(yīng)定期評估安全文化，以確定醫(yī)院安全文化建設(shè)成果。醫(yī)院應(yīng)采用有效的安全文化調(diào)查方法，宜使用量表/問卷調(diào)查方法進(jìn)行醫(yī)院安全文化測評，也可通過諸如小組討論、員工訪談等方法來評估醫(yī)院安全文化。醫(yī)院可采用的、較成熟的醫(yī)院安全文化調(diào)查工具主要有：（PSHHSOSC（SA（CS等；HTSCSRoCES、MAE（MSS等；通過安全文化測評持續(xù)完善安全管理：營造醫(yī)院安全文化氛圍，轉(zhuǎn)變安全管理理念，建立全面系統(tǒng)、預(yù)防為主的醫(yī)院安全管理模式；如發(fā)現(xiàn)安全實(shí)效下滑前兆，及時識別改進(jìn)機(jī)會、確定改進(jìn)策略和落實(shí)改進(jìn)措施。評判醫(yī)院安全文化實(shí)施評價的指標(biāo)：通過醫(yī)院評審評鑒對醫(yī)院安全文化實(shí)施的效果進(jìn)行評價。7T/CHAS10-4-12—2021醫(yī)患滿意度、不良事件漏報率、診療過程患者參與度等均可選為醫(yī)院安全文化實(shí)施效果的指標(biāo)。醫(yī)院安全文化建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)8T/CHAS10-4-12—2021參?考?文?獻(xiàn)十二屆全國人大常委會第十次會議修改.中華人民共和國安全生產(chǎn)法[Z].2019.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會令10號.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法[Z].2016.中華人民共和國衛(wèi)生部令81號.藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法[Z].2011.中華人民共和國應(yīng)急管理部令2號.生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法[Z].2019.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號.《國家衛(wèi)健委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[Z].2018.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的通知[Z].2018.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕76號.關(guān)于印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的通知[Z].2021.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的通知[Z].2008.衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕20號.關(guān)于印發(fā)《全國平安醫(yī)院創(chuàng)建工作考核辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知[Z].2008.全國安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會.企業(yè)安全文化建設(shè)導(dǎo)則.AQ/T9004—2008[S].2008.浙江省衛(wèi)生健康委員會.浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2019版）[M].第1版.浙江:浙江科學(xué)技術(shù)出版社.2019.薛迪.中國公立醫(yī)院安全文化、臨床路徑實(shí)施與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)聯(lián)機(jī)制研究[M].第1版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2019.[13]中國醫(yī)院協(xié)會.中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019版）[J].中國衛(wèi)生,2019,(12):57-58.韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(3):129-131./氛圍測量工具比較分析[J].中國護(hù)理管理,2012,12(5):58-61.J].中國醫(yī)院管理，2018,38（1):36-39,61.胡敏敏.基于JCI的醫(yī)院安全文化構(gòu)建.《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》2016,23(4).JCI.JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital[M].Chicago:JointCommissionResources.2017.BlegenMA,GearhartS,R,etal.hospitalsurveyonpatientsafetyculture:Psychometricanalyses[J].JPatientSaf.2009,5(3):139-144.SingerSJ,MeterkoM,BakerLC,etal.Workforceperceptionsofhospitalsafetyculture:Developmentandvalidationofthepatientsafetyclimateinhealthcareorganizationssurvey[J].HealthServRes.2007,42:1999-2