結(jié)核性胸膜炎病例研究討論培訓(xùn)課件

結(jié)核性胸膜炎病例研究討論目錄Contents·病例簡介

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用藥分析·問題分析·知識拓展·

討論2結(jié)核性胸膜炎病例研究討論1病例簡介3結(jié)核性胸膜炎病例研究討論乙胺丁醇(E)CSWADI陳某男21歲時間診斷入院住院時間診斷轉(zhuǎn)科2016-07-22內(nèi)一科+4床2016-08-03結(jié)核性胸膜炎內(nèi)四科24床右側(cè)胸腔積液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天2016-07-264結(jié)核性胸膜炎病例研究討論1病歷簡介·

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·現(xiàn)病史主訴右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱3+天。近1+月來，患者感右側(cè)胸廓前下牽扯樣疼痛不適，與呼吸有關(guān)，深吸氣時疼痛明顯，未重視；入院前約3+天，患者自覺受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽，以干咳為主，幾乎無痰；感發(fā)熱出汗；同時感右側(cè)胸痛不適程度較前加重；于院外輸液治療效差；3+天來感咳嗽、胸痛癥狀逐漸加重，并感胸悶、頭昏不適。5結(jié)核性胸膜炎病例研究討論病程記錄7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、發(fā)熱、咳嗽不適。治療不變。必要時需行診斷性抗結(jié)核治療。胸腔穿刺抽液術(shù)，抽胸水送常規(guī)、生化、病檢。6結(jié)核性胸膜炎病例研究討論病程記錄7.26體溫在37.5℃左右。胸水常規(guī)：顏色黃色、性狀微濁有凝塊、有核細胞244010^6/L、單個核74%、多個核26%、李凡他試驗弱陽性；胸水生化：腺苷脫氨酶45.49mmol/L、總蛋白46.8g/L、乳酸脫氫酶743IU/L。請內(nèi)四科姚遠副主任醫(yī)師會診，診斷結(jié)核性胸膜炎、右側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)入內(nèi)四科進行治療。7結(jié)核性胸膜炎病例研究討論病程記錄7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕鳴音，右下肺呼吸音減低；心音稍低鈍，律齊。復(fù)查胸水常規(guī)：有核細胞205010^6/L、單個核85%、多個核15%、李凡他試驗陽性。目前診斷：結(jié)核性胸膜炎。繼續(xù)抗結(jié)核治療，注意復(fù)查肝腎功、凝血，觀察病情變化。8結(jié)核性胸膜炎病例研究討論病程記錄7.31患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯性隱痛。痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌。復(fù)查胸部CT：右側(cè)胸腔積液較前明顯減少，局部包裹。繼續(xù)抗結(jié)核、對癥治療，可根據(jù)藥敏試驗予左氧氟沙星抗感染治療，觀察病情變化。9結(jié)核性胸膜炎病例研究討論病程記錄8.03患者一般情況可，咳嗽較前減少，右胸牽扯痛。查體：右肺底呼吸音減低。復(fù)查血生化未提示明顯藥物副反應(yīng)。患者病情好轉(zhuǎn)出院。10結(jié)核性胸膜炎病例研究討論輔助檢查11結(jié)核性胸膜炎病例研究討論7.24胸水常規(guī)及胸水生化12結(jié)核性胸膜炎病例研究討論7.26（7.29出結(jié)果）

痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌8.2WBC7.88N%70.00

ALT62IU/L↑7.27胸水常規(guī)及胸水生化13結(jié)核性胸膜炎病例研究討論植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果14結(jié)核性胸膜炎病例研究討論2用藥分析15結(jié)核性胸膜炎病例研究討論開始時間藥品用量用法停止時間07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟魯司特鈉片10mg口服,qd07-2607-22鹽酸丙卡特羅片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林鈉舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22鹽酸氨溴索注射液30mgivgtt,qd07-2607-2315％氯化鉀注射液20ml口服,一次性一次性07-24布洛芬緩釋片0.3g口服,一次性一次性用藥目錄16結(jié)核性胸膜炎病例研究討論開始時間藥品用量用法停止時間07-26異煙肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平膠囊0.45g口服,qd08-0307-26鹽酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26氯化鉀緩釋片1g口服,bid08-0307-26復(fù)方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸潑尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑鈉40mgivgtt,qd08-0317結(jié)核性胸膜炎病例研究討論《四川省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點評指南》：18結(jié)核性胸膜炎病例研究討論開始時間藥品用量用法停止時間07-26還原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26復(fù)方鋅布顆粒1包口服,共1天一次性08-01左氧氟沙星膠囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片15mg口服,qd,共21天

08-03茵梔黃口服液1支口服,tid,共14天

19結(jié)核性胸膜炎病例研究討論問題分析0320結(jié)核性胸膜炎病例研究討論醋酸潑尼松片抗結(jié)核治療方案問題分析21結(jié)核性胸膜炎病例研究討論潑尼松開始時間藥品用量用法停止時間07-26醋酸潑尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片15mg口服,qd,共21天

22結(jié)核性胸膜炎病例研究討論《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011》（3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng)23結(jié)核性胸膜炎病例研究討論《實用內(nèi)科學(xué)》P1822激素應(yīng)用最多的減輕炎癥反應(yīng)、減少胸膜粘連的治療方法。2007年6個臨床試驗的綜述顯示糖皮質(zhì)激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反應(yīng)要多于對照組。雖循證證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素的使用，但隨機對照樣本量偏小。許多專家認為對于毒性癥狀嚴重，胸腔積液量多的患者，在抗結(jié)核治療和胸腔穿刺的同時可以加用糖皮質(zhì)激素。潑尼松每日20~30mg，分3次口服24結(jié)核性胸膜炎病例研究討論《臨床診療指南—結(jié)核病分冊》急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日30~40mg，分3~4次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量。25結(jié)核性胸膜炎病例研究討論我院肺內(nèi)結(jié)核、肺外結(jié)核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三聯(lián)方案，反應(yīng)療效好、不良反應(yīng)少。27結(jié)核性胸膜炎病例研究討論4知識拓展28結(jié)核性胸膜炎病例研究討論植生拉烏爾菌《肺部植生拉烏爾菌感染1例》29結(jié)核性胸膜炎病例研究討論植生拉烏爾菌30結(jié)核性胸膜炎病例研究討論糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用

《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011》：1.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。2.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。31結(jié)核性胸膜炎病例研究討論一、用于治療結(jié)核的不同情況（1）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg/d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。32結(jié)核性胸膜炎病例研究討論一、用于治療結(jié)核的不同情況（2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30～40mg/d，可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松3～5mg/次及異煙肼100mg/次，2～3次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白＜700mg/L時逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。33結(jié)核性胸膜炎病例研究討論一、用于治療結(jié)核的不同情況（3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。34結(jié)核性胸膜炎病例研究討論一、用于治療結(jié)核的不同情況（4）血行播散性肺結(jié)核：當肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。35結(jié)核性胸膜炎病例研究討論名稱給藥條件潑尼松用量（mg/d）療程（周）心包炎有心包積液，在抽積液、化療的同時常規(guī)給藥20~30<6腦膜炎早期在全身化療基礎(chǔ)上使用30~40（可加用地米5mg/3次/周鞘內(nèi)注射）腦脊液蛋白＜700mg/L時逐漸減量胸膜炎腹膜炎不作為常規(guī)治療，只在全身化療、抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時20～30<6血行播散性肺結(jié)核低氧血癥及高熱時，與化療藥物配伍30<8總結(jié)36結(jié)核性胸膜炎病例研究討論二、慎用糖皮質(zhì)激素的情況（1）耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。（2）艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細胞免疫功能已經(jīng)嚴重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細胞免疫功能抑制更嚴重，加重病情惡化。37結(jié)核性胸膜炎病例研究討論二、使用糖皮質(zhì)激素需要慎重（3）肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。（4）妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機體免疫力下降，分娩時腹壓急