風(fēng)心病用藥分析培訓(xùn)課件

風(fēng)心病用藥分析患者，女，37y，2007年5月28日入院，6月2日換瓣（二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換，機(jī)械瓣），6月12日出院。2風(fēng)心病用藥分析病史摘要患者2004年12月患重感冒后，出現(xiàn)呼吸困難、心悸、乏力癥狀，當(dāng)?shù)匦呐K彩超示“風(fēng)濕性瓣膜病”，合并房顫，患病期間間歇水腫、無夜間陣發(fā)性呼吸困難。擬換瓣入住我院。2005月4月至2006年9月服用藥物：地高辛（心率快時(shí)0.25mgqd，一般0.125mgqd）；阿司匹林80mgqd；速尿20mgqd；KCl10mlqd。之后服用地高辛＋速尿＋中草藥。既往無高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏和藥物不良反應(yīng)史。個(gè)人史、婚姻史、家族史無特殊。3風(fēng)心病用藥分析查體與檢查體溫：36.2℃，休息時(shí)心率82次/分，血壓113/80mmHg；二尖瓣面容、心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、心尖區(qū)和胸骨左緣吹風(fēng)樣收縮期雜音、腹軟、雙下肢無水腫，雙肺呼吸音清。心臟彩超：風(fēng)心病，Ms(中)，Mi(重)，Ai(中)，輕中度肺高壓；左房：59mm；左室：60mm心電圖：房顫伴偶發(fā)室早，ST-T波改變，注意電解質(zhì)紊亂胸片：心肺改變符合風(fēng)心病，二尖瓣病變?yōu)橹?風(fēng)心病用藥分析入院后主要檢驗(yàn)結(jié)果INR：.1.3(29/5);1.21(1/6);1.49(4/6);2.35(5/6);3.29(6/6);2.78(7/6);2.53(8/6);2.09(9/6);1.66(10/6)尿酸（89～357）：547(29/5)肌酐（70～106）：51(29/5)鈉（136～145）：135.8鉀（3.5～5.3）：3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6)5.32(11/6)RF類風(fēng)濕因子(0~30)：20補(bǔ)體C4（130～600）：118抗鏈球菌溶血素（0~200）：203免疫球蛋白G（7.23~16.85）：14.2其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范圍。5風(fēng)心病用藥分析住院期間生命指征體溫：36.2～37℃心率：約80次/分（68～96）血壓：105～120/68～82mmHg6風(fēng)心病用藥分析入院前用藥2005月4月至2006年9月服用藥物：地高辛（心率快時(shí)0.25mgqd，一般0.125mgqd）；阿司匹林80mgqd；速尿20mgqd；KCl10mlqd。之后服用地高辛＋速尿＋中草藥。7風(fēng)心病用藥分析術(shù)前用藥情況藥品名稱開始時(shí)間停藥時(shí)間用法用量地高辛片5－286－20.25mgqd倍他樂克片5－286－212.5mgbid速尿片5－286－220mgqd安體舒通片5－286－220mgqd華發(fā)令片5－29

6－22mgqn苯溴馬隆片維生素K15－306－26－2臨囑50mgqd20mgIVgtt8風(fēng)心病用藥分析手術(shù)預(yù)防用抗菌藥藥品名稱開始時(shí)間停藥時(shí)間用法用量頭孢他定＋NS（20ml）

術(shù)前半小時(shí)1.0iv頭孢他定＋NS（20ml）

6－2

6－10

2.0ivq8h

丁胺卡那＋10％GS（100ml）6－2

6－3

0.4ivgttqd氟羅沙星＋5％GS（250ml）

6－46－100.4ivgtt

qd9風(fēng)心病用藥分析術(shù)后用藥藥品名稱開始停止劑量奧美拉唑注射液6－36－12華發(fā)令片6－3(4.5mgqn)

6－5(3mgqn)6－6停速尿片6－36－12安體舒通片6－36－11長春西汀＋5％GS(250ml)

6－46－760mgivgtt地爾硫卓＋NS（50ml）6－5臨囑40mgivgtt磷酸肌酸＋NS（100ml）

6－76－102givgtt10風(fēng)心病用藥分析出院帶藥藥品名稱用法用量地高辛片0.25mgqd氯化鉀緩釋片0.5tid速尿片20mgqd安體舒通片20mgqd華發(fā)令片2mgqn11風(fēng)心病用藥分析風(fēng)心病治療原則12風(fēng)心病用藥分析風(fēng)心病病程甲組乙型溶血性鏈球菌感染上呼吸道感染全身自身免疫性疾?。òl(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、心肌炎等）風(fēng)濕熱M,A,T心瓣膜?。?年以上）風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)心衰房顫血栓（血沉、抗O、CRP）13風(fēng)心病用藥分析風(fēng)心病治療預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng)瓣膜病治療心衰治療房顫預(yù)防血栓14風(fēng)心病用藥分析風(fēng)濕活動(dòng)的預(yù)防和治療治療：青霉素，過敏則用紅霉素阿司匹林4～6g/d皮質(zhì)激素二級(jí)預(yù)防：芐星青霉素，每月一次，用至40歲以上或用二十年以上?；蚪K生預(yù)防本病例治療決策：目前沒有風(fēng)濕活動(dòng)，故不需治療性用藥但37y，應(yīng)使用芐星青霉素作二級(jí)預(yù)防問題：但入院前后均未用芐星青霉素15風(fēng)心病用藥分析瓣膜病風(fēng)心病主要累及二尖瓣，有的也累及主動(dòng)脈瓣和三尖瓣。狹窄與關(guān)閉不全，往往同時(shí)有窄和漏后果：左房擴(kuò)大，血栓、房顫MS左房壓力高（左房衰）肺靜脈肺動(dòng)脈右心衰（全）如同時(shí)窄左房壓力大MI左室反流左室肥厚左心衰全心衰AS射血阻力大左室主動(dòng)脈壓差大心絞痛16風(fēng)心病用藥分析瓣膜病17風(fēng)心病用藥分析MS：介入（球囊二尖瓣成型術(shù)）：中重度狹窄，無左房血栓，瓣膜鈣化不明顯手術(shù)（換瓣）：經(jīng)抗凝后仍有血栓或瓣膜鈣化明顯，不適合介入者M(jìn)I：修補(bǔ)或置換AS：置換AI：置換生物瓣/機(jī)械瓣治療決策：本病例以漏為主，瓣膜鈣化，多瓣膜病變，是換瓣指征，病人年輕，機(jī)械瓣耐用瓣膜病處理18風(fēng)心病用藥分析慢性心衰心臟泵血功能低下，靜脈系統(tǒng)充血，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。強(qiáng)心：洋地黃、兒茶酚胺類、PED利尿：擴(kuò)血管：硝酸酯、硝普鈉等以上改善癥狀，不能延緩進(jìn)程以下延緩進(jìn)展，改善預(yù)后神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，交感和RAS過度激活，心肌重構(gòu)，心衰拮抗RAS系統(tǒng)：ACEI，ARB，安體舒通拮抗交感系統(tǒng)：β阻滯劑19風(fēng)心病用藥分析慢性全心衰的藥物治療（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).2002）

心功能分級(jí)治療建議NYHAⅠ控制危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿?。〢CEINYHAⅡACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛NYHAⅣACEI、利尿劑、（β受體阻滯劑）、地高辛、醛固酮拮抗劑20風(fēng)心病用藥分析洋地黃強(qiáng)心（增強(qiáng)心室收縮里），減慢心室率減輕癥狀，改善臨床狀態(tài)，減少住院次數(shù)，長期使用對(duì)生存率無影響。MS：竇性心律時(shí)慎用，因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)無有利影響，但合并房顫和右心衰時(shí)好AS：慎用，加重流出道狹窄注意電解質(zhì)，低鉀易中毒21風(fēng)心病用藥分析非洋地黃強(qiáng)心藥多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)難治性心衰短期使用22風(fēng)心病用藥分析利尿劑HCT，速尿減少血容量，減少淤血，減輕負(fù)荷AS時(shí)謹(jǐn)慎使用，小劑量開始，以免心輸出量驟降。23風(fēng)心病用藥分析擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷MS肺水腫以擴(kuò)張靜脈為主，用硝酸酯類。MI用ACEI最好，硝酸酯對(duì)反流影響不大，用量過大減少心輸出量。AS可用硝酸酯減輕心絞痛，減輕負(fù)荷。但用擴(kuò)張動(dòng)脈為主的硝普鈉、CCB甚至ACEI要謹(jǐn)慎，因壓力階差更大，可引起血壓過低24風(fēng)心病用藥分析ACEI/ARB/安體舒通擴(kuò)張血管，降血壓，減輕負(fù)荷改善心肌重構(gòu)，改善預(yù)后。心衰治療的基石，適用于各級(jí)心衰，沒有禁忌證應(yīng)長期使用致干咳時(shí)用ARB替代ACEI＋ARB也是可以的醛固酮拮抗劑安體舒通20mgqd利尿作用弱，主要不是作利尿用注意電解質(zhì)K25風(fēng)心病用藥分析β受體阻滯劑負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)阻斷交感興奮，一過性可能加重心衰，長期改善預(yù)后。禁忌證：心衰失代償心率太慢（小于50次）哮喘2度以上房室傳導(dǎo)阻滯26風(fēng)心病用藥分析治療決策ACEI：該病人沒有禁忌證（雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭、血管神經(jīng)性水腫、低血壓等），尤其是以Mi為主應(yīng)常規(guī)長期使用。（一直沒有使用）β阻滯劑，沒有禁忌證，但用ACEI后可能血壓會(huì)偏低，注意血壓。（房顫）（入院前、后未使用）洋地黃：心功能2級(jí)，作為心衰的治療可以不用，但有房顫應(yīng)選用利尿劑：目前雙下肢無水腫，無夜間呼吸困難，雙肺呼吸音清，可不用或用HCT（一直用速尿）安體舒通：3～4級(jí)心衰有證據(jù)，2級(jí)心衰不支持用（一直在使用）27風(fēng)心病用藥分析房顫的分類陣發(fā)性房顫<7天,一般<24小時(shí)，多自限性預(yù)防復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫≥7天，一般不能自行恢復(fù)復(fù)律，維持竇律控制心室率＋抗凝永久性房顫不能復(fù)律，不能維持竇律不考慮復(fù)律控制心室率＋抗凝新發(fā)房顫，復(fù)合房顫28風(fēng)心病用藥分析危害栓塞（中風(fēng)）心衰猝死29風(fēng)心病用藥分析治療復(fù)律（電復(fù)律、藥物復(fù)律、射頻消融）控制心室率預(yù)防血栓30風(fēng)心病用藥分析決策一復(fù)律OR控制心室率31風(fēng)心病用藥分析復(fù)律的利弊利：恢復(fù)竇律，消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血栓栓塞，不用長期抗凝弊：控制心室率的藥物比維持竇律藥物安全維持竇律難，復(fù)發(fā)多復(fù)律本身有風(fēng)險(xiǎn)32風(fēng)心病用藥分析室率控制控制心室率對(duì)各種類型的房顫均適用，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為不必過分強(qiáng)調(diào)復(fù)律，控制心室率可作為一線干預(yù)策略?？刂频臉?biāo)準(zhǔn)：休息時(shí)心室率60～80次/分。輕中度運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115次/分。藥物：洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮等34風(fēng)心病用藥分析洋地黃控制靜息心率好，運(yùn)動(dòng)及交感興奮差非二氫吡啶鈣拮抗劑控制急性房顫有效，但作用時(shí)間短需靜滴，收縮功能不全不能用。β阻滯劑對(duì)交感興奮者（如術(shù)后）特別有效胺碘酮常作為其他藥物治療無效或禁忌時(shí)的選擇治療決策：使用地高辛控制靜息時(shí)的心室率，該患者年青，故也宜加用β阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率。術(shù)后心室率控制也是用β阻滯劑優(yōu)于地爾硫卓35風(fēng)心病用藥分析抗凝（要不要抗凝，用什么抗凝，怎么用？）除非孤立性房顫或有禁忌癥，均應(yīng)抗凝包括華發(fā)令及阿司匹林無危險(xiǎn)因素阿司匹林80～325mg/d一項(xiàng)中危因素阿司匹林80～325mg/d或華發(fā)令（INR2～3）一種高危因素或華發(fā)令（INR2～3）多于一種中危因素36風(fēng)心病用藥分析卒中的危險(xiǎn)因素高危因素：既往血栓史（包括TIA）、風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、瓣膜置換術(shù)后中危因素：年齡≥75y；高血壓；心衰、LVEF≤35％；糖尿??；左房大低危因素：女性；65～74y；冠心?。患谞钕俣景Y伴甲狀腺毒癥或肥厚型心肌病按高危因素抗凝37風(fēng)心病用藥分析病人擬行外科手術(shù)時(shí)應(yīng)?？诜鼓幰恢芨呶；颊咄ＨA發(fā)令后用肝素或低分子肝素。低?；颊撸o機(jī)械瓣的非瓣膜病人）可不用急診手術(shù)需快速降低INR，可口服維生素K1治療決策：該患者為風(fēng)心病二尖瓣狹窄，左房大，應(yīng)使用華發(fā)令抗凝，調(diào)INR至2～3。（院外一直沒用）該患者擬換瓣住院，院外一直沒用華發(fā)令，入院后應(yīng)用肝素或低分子肝素，而不是華發(fā)令。術(shù)前用維生素K1是為了拮抗華發(fā)令I(lǐng)NR高于3后，華發(fā)令進(jìn)行了減量38風(fēng)心病用藥分析高INR處理三種方法：停華發(fā)令；用維生素K1；輸血或凝血酶原濃縮物INR<5，無明顯出血，停華發(fā)令1～2次，然后小劑量開始服，至穩(wěn)定目標(biāo)范圍。INR5～9，無明顯出血和高危出血傾向，停華發(fā)令1～2次，INR達(dá)目標(biāo)后小劑量開始用INR>9，無明顯出血，口服維生素K1INR>20，可用維生素K1、新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，每12h可重復(fù)靜滴維生素K139風(fēng)心病用藥分析威脅生命的嚴(yán)重出血或嚴(yán)重華發(fā)令過量，可用凝血酶原濃縮物同時(shí)緩慢靜注K1。急診手術(shù)需快速降低INR，可口服維生素K1，INR24小時(shí)內(nèi)降低。出血高危因素：胃腸道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血、高齡、同時(shí)服用阿司匹林等藥物40風(fēng)心病用藥分析手術(shù)預(yù)防用藥患者情況：術(shù)前無感染、風(fēng)心病、植入物（換瓣）主要致病菌：葡萄球菌、鏈球菌選用藥物：美國指南：唑啉或呋辛，過敏則用萬古或克林澳大利亞：雙氯西林＋慶大或單用噻吩或唑林中國：唑啉或拉定；呋辛我院：低危：拉定或呋辛高危：頭孢他定＋阿米卡星，腎功能受損者用氧氟沙星41風(fēng)心病用藥分析使用時(shí)機(jī)：術(shù)前半小時(shí)用法用量療程：一般單劑或24小時(shí)內(nèi)停，高?？捎弥?/p>