美國(guó)ATS-IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP-VAP-HCAP治療指南培訓(xùn)課件

美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南指南中幾種不同肺炎的定義醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(HCAP）

包括以下肺炎患者：最近90d內(nèi)曾入住急性病醫(yī)院2d以上者；在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者；最近30d內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者；在醫(yī)院或門(mén)診接受血液透析治療者

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP）患者經(jīng)氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，雖然不包括在該定義內(nèi)，但其處理與VAP相似醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）入院時(shí)未處于潛伏期而入院≥48h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時(shí)不用氣管插管AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20052美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南流行病學(xué)——發(fā)病情況（一）與社區(qū)獲得性肺炎相比，HAP和VAP有較高可能為寄殖菌和多重耐藥（MDR）病原菌感染肺炎發(fā)生的時(shí)間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素早發(fā)HAP和VAP：入院4d內(nèi)發(fā)生，多由對(duì)抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起,患者預(yù)后較好晚發(fā)HAP和VAP：入院5d后發(fā)生，多由MDR病原菌引起，患者病死率高發(fā)病前90d內(nèi)曾住院，可能性為MDR病原菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20053美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南流行病學(xué)——發(fā)病情況（二）入住ICU及接受器官移植者，MDR病原菌中明顯增加必須重視當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)資料感染MDR病原菌的危險(xiǎn)因素有：發(fā)病前90d內(nèi)曾用抗菌藥物治療，近期住院≥5d，所在社區(qū)或病房中耐藥菌發(fā)生率高，存在發(fā)生HCAP的危險(xiǎn)因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制劑治療等HAP的病死率約30%~70%以下因素可增加病死率：菌血癥，尤其是由銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌引起的菌血癥，合并其他內(nèi)科疾病，及不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞约癕DR病原菌AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20054美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南流行病學(xué)——病原學(xué)多數(shù)為細(xì)菌感染，混合感染亦較常見(jiàn)常見(jiàn)的致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等革蘭陰性桿菌；以及金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌，其中多為甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）厭氧菌較為少見(jiàn)免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAP和VAP少見(jiàn)AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20055美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南發(fā)病機(jī)制病原菌的主要來(lái)源醫(yī)療設(shè)備或周?chē)h(huán)境胃和鼻竇可成為醫(yī)院感染病原菌的潛在貯存庫(kù)HAP主要傳播途徑患者與醫(yī)務(wù)人員之間或患者之間的接觸發(fā)病的主要影響因素患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度，外科手術(shù)史、抗菌藥物的使用及其他醫(yī)療措施，有創(chuàng)呼吸設(shè)施的應(yīng)用等細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的途徑主要途徑：口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物從氣管插管水囊旁下漏較為少見(jiàn)的途徑：病原菌吸入或直接進(jìn)入下呼吸道，感染靜脈導(dǎo)管所致的血源感染，腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移定植AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20057美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南危險(xiǎn)因素及其預(yù)防（一）插管與機(jī)械通氣應(yīng)盡可能避免插管及反復(fù)插管防止水囊周?chē)牟≡┤胂潞粑啦捎寐曢T(mén)下分泌物持續(xù)吸引及時(shí)清除呼吸機(jī)循環(huán)中污染的冷凝劑改進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的使用方法、加速脫機(jī)誤吸、體位與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者采取半臥位（30～45°）可減少誤吸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20058美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南危險(xiǎn)因素及其預(yù)防（二）口服抗生素不推薦常規(guī)使用常規(guī)口服抗生素（選擇性消化道去污染）預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素能減少HAP的發(fā)生，但MDR病原菌感染的可能性增高應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血及高血糖

硫糖鋁能減少HAP的發(fā)生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高輸注紅細(xì)胞及其他人血制品應(yīng)嚴(yán)格掌握指征使血糖維持在80~110mg/dL能減少I(mǎi)CU患者發(fā)生醫(yī)院血流感染的概率、肺炎發(fā)病率及病死率，縮短其通氣治療時(shí)間和入住ICU時(shí)間AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,20059美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南診斷無(wú)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床診斷胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶，結(jié)合三條臨床表現(xiàn)（體溫＞38°C，WBC增多或減少，膿痰）中的二條，是開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指征病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)有助于明確肺炎診斷及病原菌疑似VAP者均應(yīng)采取下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并除外肺外感染，才能進(jìn)行抗菌藥物治療如高度懷疑肺炎，無(wú)論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，需要積極抗菌治療延遲初始抗菌治療可增加HAP的病死率，因此不能為了明確診斷而延誤治療AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200510美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南治療原則立即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)患者是否存在MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)資料第2、3d培養(yǎng)結(jié)果治療后的反應(yīng)

觀察在48~72h內(nèi)病情有所改善在48~72h內(nèi)病情無(wú)改善培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物治療5~7d后再次評(píng)價(jià)；如培養(yǎng)陰性者可考慮停用抗菌藥物培養(yǎng)陽(yáng)性：調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因培養(yǎng)陰性：通過(guò)相關(guān)檢查尋找原因AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200511美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療

延遲初始適當(dāng)抗菌藥物治療將增加HAP的病死率不適當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感）增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素造成細(xì)菌耐藥初始經(jīng)驗(yàn)治療的決定因素患者是否存在MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療者晚發(fā)HAP/VAP/HCAP有MDR病原菌感染危險(xiǎn)因素者無(wú)MDR病原菌感染的危險(xiǎn)因素使用窄譜抗菌藥物AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200512美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南無(wú)MDR感染危險(xiǎn)因素、早發(fā)的不同嚴(yán)重程度的HAP、VAP及HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林-舒巴坦或厄他培南肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌抗菌藥敏感的革蘭陰性桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形菌屬粘質(zhì)沙雷菌推薦抗菌藥物病原菌AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200513美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南有MDR感染危險(xiǎn)因素、晚發(fā)的不同嚴(yán)重程度的HAP、VAP及HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類(lèi)（頭孢吡肟，頭孢他啶）或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南，美羅培南）或β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+有抗銅綠假單胞菌活性的氟喹諾酮類(lèi)*（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素）+利奈唑胺，萬(wàn)古霉素**前表中的病原菌及MDR病原菌

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL）不動(dòng)桿菌屬

MRSA抗菌藥聯(lián)合治療病原菌AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200514美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南給藥方案需要給藥方案正確（口服、靜脈或吸入給藥），以保證抗菌藥在感染部位有足夠的濃度原則上所有患者開(kāi)始治療時(shí)都應(yīng)靜脈給藥某些臨床反應(yīng)佳、胃腸功能正常的患者可轉(zhuǎn)為口服給藥?kù)F化吸入抗菌藥對(duì)HAP治療的療效不可靠可作為對(duì)全身應(yīng)用抗菌藥治療無(wú)效的MRD革蘭陰性菌感染HAP的輔助治療之一AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200515美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南單藥治療或聯(lián)合用藥疑似或確診為革蘭陰性菌HAP需要聯(lián)合治療在銅綠假單胞菌HAP的治療中尤其如此采用單藥治療，應(yīng)按照推薦的最佳劑量使用AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200516美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南療程通常，在抗菌藥使用的最初6d，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均能取得明顯改善；但如延長(zhǎng)療程至14d以上往往出現(xiàn)新的寄殖菌VAP患者接受適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療8d與14d的療效相似如病原菌為銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬菌則短程治療的復(fù)燃率較高已接受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)、且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，若治療效果良好者推薦短程治療（7d）

AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200517美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的常見(jiàn)原因表現(xiàn)類(lèi)似肺炎的非感染性疾病（如肺不張、肺栓賽、肺出血或腫瘤等）未知病原或耐藥病原菌不足量的抗菌藥物治療并發(fā)肺外感染，膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200518美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南要點(diǎn)HCAP患者需要針對(duì)MDR病原體的治療所有患者在抗菌藥物治療前均應(yīng)收集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危重患者的初始治療半定量或定量培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)HAP的診治均有價(jià)值下呼吸道分泌物可以通過(guò)支氣管鏡或非支氣管鏡的方法獲得在過(guò)去72h內(nèi)沒(méi)有更換過(guò)抗菌藥物的患者如果下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性則可以停用抗菌藥物早期適當(dāng)足量的廣譜抗菌藥物治療可優(yōu)化抗菌藥物療效經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)包括與患者近期所用藥物不同的藥物AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,200519美國(guó)ATS,IDSA聯(lián)合發(fā)布的HAP,VAP,HCAP治療指南要點(diǎn)在治療HAP時(shí)，對(duì)于特殊病原菌可采用聯(lián)合治療，如在應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)，可短期（5d）聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素治療利奈唑胺可作為萬(wàn)古霉素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的HAP、

VAP效