新生兒疾病課件

新生兒硬腫癥

【概述】（一）定義：硬腫癥是由多種原因引起的局部甚至全身皮膚和皮下脂肪硬化及水腫，常伴有低體溫及多器官功能低下的綜合征。其中只硬不腫者稱新生兒皮脂硬化癥；單純由于受寒所致者亦稱新生兒寒冷損傷綜合癥?！靖攀觥浚ǘ┌l(fā)病情況：發(fā)病季節(jié)：寒冷季節(jié)多見，我國北方冬季發(fā)病率較高發(fā)病年齡：多發(fā)生在生后1周以內的新生兒發(fā)病性質：虛寒證居多預后：較差，男孩死亡率較高【概述】（三）命名：古代醫(yī)籍中無本病專門記載，據其癥狀可歸屬“胎寒”、“寒厥”、“血瘀”、“五硬”等范疇。（四）與西醫(yī)的關系：西醫(yī)稱為“新生兒硬腫癥”【病因病機】（一）病因內因：先天稟賦不足，元陽不振外因：感受寒邪（二）病機耗氣傷津氣陰不足寒邪稟賦不足血脈不充血行澀滯溫熱之邪寒傷脾腎膚色紫暗氣血運行不暢寒凝血滯肢涼硬腫陽氣虛衰復感肌膚失于溫煦水濕內停（雙胎、早產）【西醫(yī)病因、發(fā)病機理】由各種不同病因引起，如受寒、早產、感染（以敗血癥、肺炎為多）、窒息等。發(fā)病機理尚未完全明了，與以下幾方面有關。發(fā)病機理1．新生兒體溫調節(jié)與皮下脂肪組成特點2．寒冷損傷3．其他原因【臨床表現(xiàn)】

1、體溫降低2、一般情況差3、硬腫4、多器官功能損害特點：硬、腫、涼新生兒硬腫癥的病情分度分度體溫（℃）硬腫范圍（%）器官功能改變

肛溫腋-肛溫差輕中重≥35＜35＜35或＜30負值0或正值負值＜2020～50＞50無明顯改變不吃、不哭、反應差及心率慢等休克、DIC、肺出血及急性腎衰竭等【診斷】在寒冷季節(jié)，患兒出現(xiàn)三不征（體溫不升、不哭、不吃），皮膚和皮下脂肪變硬，（硬、腫、涼）即可診斷。但同時要判斷硬腫程度和有無并發(fā)癥?！捐b別診斷】一、新生兒水腫

全身或局部水腫，但不硬，皮膚不紅，無體溫下降。全身性水腫原因很多，如先天性心臟病，先天性營養(yǎng)不良，先天性腳氣病及新生兒溶血病等二、新生兒皮下壞疽

多見于冬春寒冷季節(jié)。常有難產或產鉗產史。在身體受壓部位（背和臀部）易于發(fā)生?；純河邪l(fā)熱，哭鬧，局部皮膚發(fā)硬、變紅略腫、迅速蔓延，病變中央先硬結后轉為軟化，暗紅色，逐漸壞死，形成潰瘍，可融合成大片壞疽?！捐b別診斷】三、VitE缺乏癥：多見于早產兒、人工喂養(yǎng)兒，40天左右出現(xiàn)硬腫及貧血，會陰及大腿出現(xiàn)硬腫，眼瞼水腫，鼻流清水樣分泌物，伴丘疹樣皮疹，血中VitE降低?！颈孀C論治】一、辨證要點陽虛：早產、體弱，反應差，氣息微弱，全身冰冷，皮膚蒼白腫硬，唇舌淡白。血瘀：體質尚好，有受寒史，全身冰冷，局部僵硬，膚色紫暗，唇舌暗紅?！颈孀C論治】二、治療原則：溫陽散寒，活血化瘀三、分型論治

1、寒凝血澀

2、陽氣虛衰三、分型論治1、寒凝血澀證候全身欠溫，四肢發(fā)涼，反應尚可，哭聲較低，肌膚硬腫，難以捏起，硬腫多局限于臀、小腿、臂、面頰等部位，色暗紅，青紫，或紅腫如凍傷，指紋紫暗。治法溫經散寒，活血通絡。方藥當歸四逆湯加減。常用藥：當歸、紅花、白芍、桂枝、細辛、川芎、丹參。三、分型論治2、陽氣虛衰證候體質虛弱，全身冰冷，僵臥少動，反應極差，氣息微弱，哭聲低怯，吸吮困難，面色蒼白，皮膚板硬而腫，范圍波及全身，尿少或尿閉。唇舌色淡，苔薄白，指紋淡紅不顯。治法益氣溫陽，通經活血。方藥參附湯加味。常用藥：人參、附子、黃芪、桂枝、巴戟天、當歸、丹參?！酒渌煼ā?、中成藥（1）參附注射液每次5ml，加入10%葡萄糖40ml中靜滴，1日1次。用于陽氣虛衰證。（2）復方丹參注射液每次2ml，加入10%葡萄糖注射液20～30ml中靜滴，每日2～3次。各型均可用。（3）鹽酸川芎嗪注射液每日6～8mg/kg，最大不超過每日20mg，加入10%葡萄糖注射液80～100ml中靜滴，每日1次。各型均可用?！酒渌煼ā?、外治法（1）生蔥、生姜、淡豆豉各30g，研細混勻，酒炒，熱敷于局部，用于寒凝血澀證。（2）硬腫軟膏:當歸、紅花、川芎、赤芍、透骨草各15g，丁香9g，川烏、草烏、乳香、沒藥各7.5g，肉桂6g。研末，加羊毛脂100g，凡士林900g，拌勻成膏。油膏均勻涂于紗布上，加溫后，敷于患處，1日1次。用于各型。（3）氦-氖激光（4）WS101型頻譜治療儀【西醫(yī)治療】一、復溫凡肛溫＞30℃且腋溫高于肛溫者，可置入已預熱至適中溫度（30℃左右）的暖箱內，一般經6～12小時左右即可恢復正常體溫；體溫＜30℃者應置于比肛溫高1～2℃的暖箱中，每小時提高箱溫1℃至適中溫度，于12～24小時內恢復正常體溫。亦可采用恒溫水浴法、遠紅外線搶救臺（開放式暖箱）快速復溫?；鶎俞t(yī)療單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹等方法，也可置嬰兒于人體懷抱中取暖。使用溫箱注意事項先加水，再預熱囑家屬勿調節(jié)溫度使用中注意加水注意電源【西醫(yī)治療】二、熱量和液體供給

經靜脈補充熱量者應達到每日210kJ/kg（50kcal/kg）；可進乳者盡早哺乳，熱量增加至每日419～502kJ/kg。體溫低時輸注葡萄糖的速度宜慢，一般6～8mg/kg·min，體溫恢復后速度可加至12～14mg/kg·min。液量可按0.24ml/kJ(1ml·kcal)。重癥患兒伴有尿少、無尿或明顯心腎功能損害者，應嚴格限制輸液速度和液量，輸液速度控制在每小時3ml/kg以內?！疚麽t(yī)治療】三、糾正器官功能紊亂

1．循環(huán)障礙2．DIC：肝素3．急性腎功能衰竭4．肺出血：氣管內插管，正壓通氣。5．其他：缺氧者氧療。抗生素防止感染。口服VitE。出血者靜滴VitK1、止血敏或三七注射液等?！绢A防】加強新生兒護理，保持適宜的產房及室內環(huán)境溫度，不低于24℃。初生嬰兒應立即擦干羊水，用溫熱毛毯包裹，注意保暖。加強母乳喂養(yǎng)，補充能量。新生兒轉運過程中應有合適的保暖措施。預防早產、感染、窒息等新生兒高危因素。課后思考題（作業(yè)）硬腫癥正確的復溫方法是什么？

胎黃

【概述】（一）定義：胎黃是以嬰兒出生后皮膚面目出現(xiàn)黃疸為特征的病證，因與胎稟因素有關，故稱“胎黃”或“胎疸”。

【概述】（二）發(fā)病情況１.發(fā)病年齡：新生兒２.臨床分類：生理性及病理性（后講）３.預后：生理性預后好，病理性相對的預后較差【概述】（三）命名：隋代的《諸病源候論·小兒雜病諸候·胎疸候》稱為胎疸元代曾世榮《活幼心書·卷中》稱為胎黃【概述】（四）范圍：

中醫(yī)的胎黃相當于西醫(yī)的新生兒黃疸

【病因病機】

胎稟不足生后感邪濕熱內蘊脾陽虛弱熏蒸肝膽先天不足濕熱黃疸寒濕內盛阻滯肝膽寒濕黃疸稟賦虛弱邪毒熾盛濕熱久蘊內陷厥陰氣血瘀滯瘀積黃疸內阻肝膽胎黃動風神昏抽搐現(xiàn)代醫(yī)學的認識（一）膽紅素的正常代謝（復習）１.膽紅素的生成（Hb間疸）２.膽紅素的運送（白蛋白）３.膽紅素的攝?。ǎ?Ｚ蛋白）４.膽紅素的轉化（間疸直疸）５.膽紅素的腸肝循環(huán)（腸肝腸）現(xiàn)代醫(yī)學的認識(二）新生兒膽紅素代謝特點：1.膽紅素生成過多：新生兒:8.5mg/kg/d；成人:3.8mg/kg/d；紅細胞數目多、破壞多、壽命短。2.肝功能不成熟：對膽紅素攝取能力差(Y、Z蛋白含量低)；肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，形成和排泄直接膽紅素功能差?，F(xiàn)代醫(yī)學的認識(二）新生兒膽紅素代謝特點：3.腸肝循環(huán)特殊：

腸道內正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素還原成膽素原(尿膽元、糞膽元等)；新生兒腸內β葡萄糖醛酸酐酶活性較高，可使結合膽紅素分解，重新變成未結合膽紅素，迅速通過腸道吸收進入血循環(huán)而達肝臟。上述原因使新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發(fā)生新生兒黃疸?，F(xiàn)代醫(yī)學的認識（三）新生兒黃疸加重因素①饑餓：由于葡萄糖不足,缺乏與膽紅素結合的葡萄糖醛酸;②缺氧：膽紅素的結合過程中幾乎每一步都需要氧；③便秘：胎糞排出延遲可使其中膽紅素經腸壁吸收增多而加重黃疸(胎糞中膽紅素含量為足月兒每日膽紅素產量的5~10倍);現(xiàn)代醫(yī)學的認識（三）新生兒黃疸加重因素④失水：血液濃縮使血中膽紅素濃度增高;⑤酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結能力與血pH成正比，pH7.4時,1mol的白蛋白能與2mol的膽紅素聯(lián)結，PH7.0時，膽紅素與白蛋白完全分離;⑥體內出血:如頭顱血腫、顱內出血、廣泛皮下出血等,紅細胞破壞后所產生的膽紅素被吸收而加重黃疸?，F(xiàn)代醫(yī)學的認識（四）病理性黃疸的發(fā)病機理由于紅細胞破壞增多由于肝細胞攝取及結合膽紅素的功能低下肝細胞排泄障礙或膽管受阻病理性黃疸游離未結合膽紅素濃度過高，引起腦紅素腦?。ê它S疸）（五）病理性黃疸的原因l.感染性(l)新生兒肝炎

大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過產道時被感染，巨細胞病毒(CMⅤ)乙肝病毒等較多見，其他如風疹、單純皰疹、柯薩基和EB病毒、梅毒螺旋體、弓形體亦可引起一般起病較慢,常在生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸。糞便顏色隨黃疸輕重而變,黃疸重時,糞便色淺或灰白,尿色深黃;黃疸輕時,糞便色深，尿色變淺。通常不發(fā)熱,部分患兒可有厭食、嘔吐,肝輕至中度腫大。（五）病理性黃疸的原因l.感染性(2)新生兒敗血癥

細菌多由臍部侵入,大腸桿菌多于金葡菌?？梢蛑卸拘愿窝?、溶血而發(fā)生黃疸,一般有感染中毒表現(xiàn)。新生兒l周內形成直接膽紅素功能差,故以未結合膽紅素升高為主,1~2周后始見未結合膽紅素與結合膽紅素均升高,如主要由于肝細胞受損而無溶血,則可以結合膽紅素升高為主（五）病理性黃疸的原因l.感染性(3)其他

尿路感染、先天性瘧疾等。（五）病理性黃疸的原因2.非感染性(l)新生兒溶血病

是由于ABO、Rh或其他血型不合所致的免疫性溶血性黃疸。黃疸出現(xiàn)早，多在生后24小時內出現(xiàn)，ABO溶血病可在第2～3天出現(xiàn)。ABO溶血多輕，Rh溶血較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常，重者貧血明顯，同時有水腫、心衰、肝脾大，甚至死胎。確診須進行母、嬰血型鑒定和血清抗體檢查。

（五）病理性黃疸的原因2.非感染性(2)膽道閉鎖

多由于宮內病毒感染導致生后進行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖。出生時胎糞正常，甚至在生后4周糞色始轉白。黃疸常在出生2周后明顯，且進行性加深，常呈黃綠色，糞色由淺黃變白，尿色逐漸加深。肝大明顯，邊緣較硬而光滑。3個月后逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化，6個月后出現(xiàn)門脈高壓、脾功能亢進，以后死于肝功能衰竭。（五）病理性黃疸的原因(3)其他①母乳性黃疸：發(fā)生率：0.5%～2%,多于生后4～7天出現(xiàn)黃疸，2～3周達高峰。血清膽紅素可>342μmol/L(20mg/dl)，無核黃疸報告。停止哺乳24～72小時膽紅素即下降50%，3天仍不明顯降低者可除外母乳性黃疸。胃納好，體重增加，無引起黃疸的其他病因。繼續(xù)哺乳l～4月膽紅素亦降至正常。（五）病理性黃疸的原因(3)其他①母乳性黃疸：機理：過去認為本癥是由于母乳中孕二醇或不飽和脂肪酸抑制了膽紅素與葡萄糖醛酸結合所致，1986年有人發(fā)現(xiàn)此種母乳內β-葡萄糖醛酸苷酶活性特高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起母乳性黃疸。（五）病理性黃疸的原因(3)其他

②藥物性黃疸

如由維生素K3、K4(>10mg/日)新生霉素樟腦丸(萘)等【臨床表現(xiàn)】生理性胎黃

60%足月兒、80%早產兒可在在嬰兒生后2~3天出現(xiàn)黃疸，4~7天最明顯，足月兒10~14天消退，早產兒可延遲至3~4周消退，黃疸程度輕，總膽紅素峰值足月兒＜221μmol/L，早產兒＜256.5μmol/L，一般情況好，須排除病理性黃疸?！九R床表現(xiàn)】病理性胎黃黃疸出現(xiàn)早，生后l天內出現(xiàn)，程度較重，足月兒總膽紅素＞221μmol/L，早產兒＞256.5μmol/L，或每日上升＞85.5μmol/L，結合膽紅素＞26μmol/L，持續(xù)時間長，?；純阂话闱闆r差，常伴精神萎靡，納呆，以及兼有相關的病證，其黃疸不會自行消退，一般病情較重，預后欠佳?！九R床表現(xiàn)】下列任一情況均應考慮為病理性黃疸：

1.黃疸出現(xiàn)過早(24h內)2.黃疸重，足月兒>221μmol/L，早產兒>

256.5μmol/L

；3.黃疸持續(xù)過久(足月兒>2周，早產兒>4周)4.黃疸退而復現(xiàn)

5.結合膽紅素>26μmol/L。【診斷要點】

1．疑診為病理性黃疸者均應測定膽紅素。2．生后48小時內發(fā)病，以未結合膽紅素升高為主者，考慮溶血病和宮內感染，應鑒定母嬰血型，做溶血項目檢查，或同時做血培養(yǎng)?！驹\斷要點】3.以直膽升高為主，或雖間膽升高明顯，而直膽＞25.65μmol/L者，考慮敗血癥、宮內感染引起的新生兒肝炎，應查肝功能和乙肝系列，并做病毒學檢查。4.長期嚴重阻塞性黃疸應考慮膽道閉鎖，膽汁淤積綜合征，α1抗胰蛋白酶缺乏癥。5.長期間膽升高應考慮母乳性黃疸，半乳糖血癥，先天性甲狀腺功能低下等?！驹\斷要點】6.膽紅素腦病

（1）間膽升高，超過臨界值可致本?。鹤阍聝?gt;342μmol/L；早產兒>257μmol/L；極低體重兒>171μmol/L。（2）多在生后2～12天出現(xiàn)癥狀，早期癥狀輕，有厭食、睡眠差、精神萎靡、擁抱反射減弱、肌張力減低等，病情繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)尖叫、呼吸暫?；蚝粑щy、心動過緩、驚厥或角弓反張等，甚至死亡?！颈孀C論治】辨證要點治療原則分型論治辨證要點1、辨生理性與病理性：根據黃疸出現(xiàn)消失時間、程度、全身癥狀辨。2、辨陽黃與陰黃：陽黃:若病程短，皮膚黃色澤鮮明，舌苔黃膩。陰黃:若黃疸日久不退，色澤晦暗，便溏色白，舌淡苔膩。

辨證要點3、辨病因：濕熱郁蒸：病程短，發(fā)黃鮮明，舌紅苔黃膩；寒濕阻滯：病程長，黃色晦暗，舌淡苔白膩；氣滯血瘀：黃色晦暗，日漸加重，右脅下痞塊質硬，唇色暗紅，或見瘀點瘀斑。治療原則利濕退黃為基本法則。根據陽黃與陰黃的不同，分別治以清熱利濕退黃和溫中化濕退黃，氣滯瘀積證以化瘀消積為主。出現(xiàn)胎黃虛脫、胎黃動風變證，應中西醫(yī)結合綜合救治。分型論治—常證（1）濕熱郁蒸證候面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘皮，哭聲響亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有發(fā)熱，大便秘結，小便深黃，舌質紅，苔黃膩，指紋紫滯。治法清熱利濕。方藥茵陳蒿湯加味。分型論治—常證（2）寒濕阻滯證候面目皮膚發(fā)黃，色澤晦暗，或黃疸持續(xù)不退，伴精神萎靡，四肢欠溫，納呆，小便短少，大便稀溏或呈灰白色，舌質淡，苔白膩，指紋紅。治法溫中化濕。方藥茵陳理中湯加減。分型論治—常證（3）氣滯血瘀證候面目皮膚發(fā)黃，顏色較深而晦暗無華，日漸加重，右脅下痞塊質硬，大便溏薄或灰白色，肚腹膨脹，青筋顯露，或見瘀斑、衄血，唇色暗紅，舌見瘀點，苔黃，指紋青紫。治法化瘀消積。方藥血府逐瘀湯加減分型論治—變證（1）胎黃動風證候黃疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌質紅，苔黃膩。治法平肝熄風，利濕退黃。方藥羚角鉤藤湯加減。分型論治—變證（2）胎黃虛脫證候黃疸迅速加重，伴面色蒼黃、浮腫、氣促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠溫，舌淡苔白。治法大補元氣，溫陽固脫。方藥參附湯合生脈散加減。

【西醫(yī)治療】降低膽紅素含量增