非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南培訓(xùn)課件

非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南2非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南心血管疾病臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)高危

中危低危

不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超過一個(gè)月的心肌梗死

左束支傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭

充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變

有臨床意義的心律失常糖尿病（尤需胰島素治療者）有CAD傾向者嚴(yán)重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血肌酐200>

mol/L)

3非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南手術(shù)種類與危險(xiǎn)程度分級(jí)高危(心臟事件

5%)中危(心臟事件

1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

4非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南MET-代謝當(dāng)量40歲70kg男性安靜狀態(tài)1MET5非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南6非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估

臨床特征分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度高危中危功能評(píng)價(jià)低危功能評(píng)價(jià)差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)8非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南具體疾病的評(píng)估-冠心病明確冠心病心肌缺血的閾值大小患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療9非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南圍手術(shù)期治療如下情況手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）有益（IA）嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗10非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南圍手術(shù)期治療雙重抗血小板治療：不能耐受12個(gè)月噻酚吡啶者避免DES，行外科手術(shù)者考慮植入BMS或僅球囊擴(kuò)張。

β受體阻滯劑：接受β受體阻滯劑的心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其他ACC/AHA指南I類推薦指征者行外科手術(shù)繼續(xù)（Ⅰ，C）術(shù)前有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)者行血管外科手術(shù)給予β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。他?。á騛，B）服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)者繼續(xù)（I，B）。11非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南PCI后外科手術(shù)時(shí)機(jī)12非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南冠脈造影方法途徑股動(dòng)脈橈動(dòng)脈13非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥1.已知或懷疑冠心病的情況2.穩(wěn)定性心絞痛3.不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞4.急性心肌梗死5.非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估6.心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈狹窄，其他瓣膜病14非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間？10分鐘左右輻射？<<冠脈CT5vs15造影劑？<<冠脈CT30mlvs80ml影響外科手術(shù)？時(shí)間，肝素依從性？橈動(dòng)脈途徑vs股動(dòng)脈途徑診斷價(jià)值？金標(biāo)準(zhǔn)15非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南具體疾病的評(píng)估-高血壓1級(jí)或2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡降壓推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓16非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南具體疾病的評(píng)估-心衰，心肌病心衰非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān)找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。BNP心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)手術(shù)前明確心肌病病因，以助于靜脈內(nèi)輸液的處理。術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評(píng)估17非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南具體疾病的評(píng)估-瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過渡性方法二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷18非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南具體疾病的評(píng)估-心律失常和傳導(dǎo)阻滯無癥狀的室性心律失常，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，必須行永久