呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1課件

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)吳強(qiáng)呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)的基本類別及基本構(gòu)造一、呼吸機(jī)的分類氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)氣動(dòng)電控呼吸機(jī)電動(dòng)呼吸機(jī)呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)的基本構(gòu)造

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1機(jī)械通氣的基本類別有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣根本性的區(qū)別在于是否建立人工氣道無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)具備：漏氣補(bǔ)償功能自主呼吸與強(qiáng)制呼吸的分類監(jiān)測(cè)功能呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1二、機(jī)械通氣情況下呼吸的機(jī)制（1）吸氣的開始，被稱為觸發(fā)（Trigger）；（2）送氣（GasDelivering），在送氣環(huán)節(jié)，呼吸機(jī)必須完成送氣的量化指標(biāo)，即完成送氣目標(biāo)，一般被稱為送氣目標(biāo)（Target），這一目標(biāo)毫無(wú)例外地用容量（潮氣量）或壓力來(lái)衡量，即所謂容量控制（VolumeControl）或壓力控制（PressureControl）

（3）吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換，被稱為切換（Cycle）呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1(一)觸發(fā)（Trigger）強(qiáng)制觸發(fā)(時(shí)間觸發(fā))同步觸發(fā)呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1同步觸發(fā)呼吸機(jī)主動(dòng)探測(cè)病人開始吸氣的信號(hào)，一旦發(fā)現(xiàn)這種信號(hào)，呼吸機(jī)即開放吸氣閥，開始送氣，呼吸機(jī)的觸發(fā)與病人吸氣動(dòng)作的開始相同步，故稱為同步觸發(fā)觸發(fā)信號(hào)有兩種，其一為壓力信號(hào)（PressureTrigger）；其二為流量信號(hào)，（FlowTrigger）呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)的區(qū)別？1閾值2基礎(chǔ)氣流3做功呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1

切換（Cycle）所謂切換是指吸氣結(jié)束并轉(zhuǎn)換為呼氣的過程。呼吸切換的依據(jù)包括時(shí)間、容量、流量以及壓力。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1送氣（Gasdelivering）容量控制通氣（VolumeControlVentilation，VCV）適合于需要嚴(yán)格控制通氣量的病人，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人肺開放術(shù)之后的小潮氣量、高呼氣末正壓（PEEP）通氣。即容量和吸氣時(shí)間固定，但管路內(nèi)壓力不穩(wěn)定。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1流速只有在容量控制通氣的方式下，才需控制流速。（恒流速、遞減流速）

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)12.壓力控制通氣（PressureControl

Ventilation,PCV）其基本參數(shù)為吸氣壓力和吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)比（吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間之比，I:E）?？梢哉J(rèn)為壓力控制的通氣的送氣目標(biāo)有兩個(gè)：一是達(dá)到特定的吸氣壓力，其次是整個(gè)吸氣相達(dá)到特定的吸氣時(shí)間。壓力控制通氣的特點(diǎn)就是：送氣壓力和送氣時(shí)間恒定不變，但潮氣量不穩(wěn)定。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1吸氣（送氣）壓力的設(shè)定潮氣量觀察法平臺(tái)壓測(cè)量法高拐點(diǎn)測(cè)定法呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1臨床應(yīng)用壓力控制通氣通常應(yīng)用于需要嚴(yán)格控制肺內(nèi)壓力的病人，如ARDS、心臟手術(shù)術(shù)后、嬰幼兒病人等。氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，同時(shí)該氣流模式也較符合病人的生理需要。氣胸引流后的患者？呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)13.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatevolumecontrol,PRVC）PRVC仍然屬于壓力控制通氣，只不過其吸氣壓力并非預(yù)設(shè)值，而是呼吸機(jī)根據(jù)我們所設(shè)置的目標(biāo)潮氣量以及病人呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性計(jì)算出來(lái)的。

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1第三節(jié)機(jī)械通氣的呼吸模式控制通氣和自主通氣?？刂仆饩褪菍?duì)通氣的三個(gè)環(huán)節(jié)---觸發(fā)、送氣、切換進(jìn)行機(jī)械控制的呼吸；自主呼吸則是病人對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行自主控制的呼吸。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1一、控制通氣1．完全控制機(jī)械通氣（CMV，completemechanicalventilation）對(duì)機(jī)械通氣的三環(huán)節(jié)全部進(jìn)行控制。觸發(fā)：時(shí)間、強(qiáng)制觸發(fā)；送氣：壓力/時(shí)間控制或者容量控制切換：時(shí)間切換或容量切換一般應(yīng)用于自主呼吸很弱或者消失的病人。需要按照正常人需要的呼吸頻率設(shè)置機(jī)械氣頻率。如果病人出現(xiàn)自主呼吸，很容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)12．同步控制機(jī)械通氣同步控制機(jī)械通氣（Assistcontrolventilation,A/C）允許病人主動(dòng)觸發(fā)，但病人設(shè)定的呼吸間隔內(nèi)不觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為強(qiáng)制觸發(fā)。觸發(fā)：主動(dòng)觸發(fā)或強(qiáng)制觸發(fā)送氣：壓力/時(shí)間控制或者容量控制切換：時(shí)間切換或者容量切換，也可考慮啟用流量切換。一般應(yīng)用于自主呼吸能力較弱的病人。但需要按照正常人需要設(shè)置機(jī)械通氣的頻率。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)13．同步間歇控制（指令）通氣（SIMV，synchronousintermittentmandatory

ventilation）是控制呼吸與自主呼吸的混合呼吸模式。適用于病情較輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人，即給以所謂間歇控制呼吸；在控制呼吸的間歇期，允許病人自主呼吸。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1控制通氣小結(jié)控制呼吸的模式無(wú)外乎CMV、A/C和SIMV。送氣方式既可以選擇壓力控制，也可以選擇容量控制，還可以選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣。觸發(fā)方式可能是強(qiáng)制觸發(fā)也可能是主動(dòng)觸發(fā)（可以選擇壓力觸發(fā)也可以選擇流量觸發(fā)）；切換方式則不能隨意選擇，容量控制通氣一定是容量切換；壓力控制和壓力調(diào)節(jié)容量控制一般情況下為時(shí)間切換，也有某些呼吸機(jī)可以啟動(dòng)時(shí)間/流量雙切換。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1自主呼吸模式完全自主呼吸：呼吸機(jī)僅僅提供一定氧濃度的基礎(chǔ)氣流供病人自由呼吸。因此臨床上不常規(guī)應(yīng)用。僅僅在測(cè)量病人最大吸氣負(fù)壓和口腔閉合壓時(shí)才可能用到。輔助自主呼吸：是指在病人自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)給以一定的吸氣支持。最常用的方式包括：持續(xù)氣道正壓通氣CPAP、壓力支持通氣PSV、導(dǎo)管補(bǔ)償TC、管路順應(yīng)性補(bǔ)償、成比例輔助通氣PAV容量支持通氣VS，呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1a)持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）是通過按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓，以增加肺的閉合容積、改善氧合。，CPAP就是病人在基礎(chǔ)壓力提高的情況下，進(jìn)行完全的自主呼吸，因此，應(yīng)用CPAP的病人必須具有正常的呼吸驅(qū)動(dòng)功能。CPAP不為病人提供呼吸功呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1CPAP呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1。CPAP具有下列優(yōu)點(diǎn)增加肺的功能殘氣量、促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合，也能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓或動(dòng)態(tài)肺過度充氣。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1CPAP也有其不足之處：（1）CPAP壓力水平過高，可引起肺過度充氣病顯著降低潮氣量。導(dǎo)致通氣不足。（2）當(dāng)病人存在肺過度充氣時(shí)，如病人不耐受，則可明顯增加吸氣功。（3）如使用按需閥系統(tǒng)，呼氣末正壓閥的氣流阻力高，則增加呼氣做功。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1b)導(dǎo)管補(bǔ)償（TubeCompensation,TC）也稱為人工氣道補(bǔ)償（artificialairway

compensation,AAC），或人工導(dǎo)管補(bǔ)償（ArtificialTubeCompensation,ATC）。也有人稱其為“電子拔管”。目的和功能都是相同的。差別在于計(jì)算支持力度的準(zhǔn)確性。

基本參數(shù)為導(dǎo)管內(nèi)徑和長(zhǎng)度呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1c)壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV,PS）壓力支持通氣（PSV）是一種預(yù)設(shè)壓力、流量切換的輔助通氣模式，對(duì)病人的自主呼吸給予支持。吸氣向呼氣的切換為流速切換，大多數(shù)呼吸機(jī)是在吸入流速降低到峰值流速的20%－25%時(shí)，切換到呼氣。

PSV既可作為呼吸較穩(wěn)定病人的一種輔助通氣模式，也可作為一種撤機(jī)手段。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1PSV設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)觸發(fā)靈敏度預(yù)設(shè)壓力水平流量切換值部分呼吸機(jī)還可設(shè)置吸氣時(shí)的壓力升高速度。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1PSV的特點(diǎn)壓力支持通氣時(shí)，僅有觸發(fā)水平和支持壓力是固定的，至于峰流速和潮氣量都是不固定的。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1PSV具有下列優(yōu)點(diǎn)（1）呼吸主要由病人自己控制，人機(jī)對(duì)抗少，病人較為舒適。（2）壓力支持水平越高，呼吸機(jī)做功越多，病人做功就越少。隨著PSV壓力支持水平的增加，潮氣量逐漸增加，而呼吸頻率逐漸降低。（3）應(yīng)用5－12cmH2O的PSV時(shí)，呼吸機(jī)做功可完全克服氣管插管和按需閥的附加阻力，減少病人做功。（4）通過調(diào)節(jié)PSV壓力支持水平，病人可完全不做功，也可逐漸增加做功水平，有利于呼吸肌的鍛煉。（5）PSV有助于撤機(jī)困難的病人盡早撤機(jī)。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1d)成比例輔助通氣（proportionalassistventilation,PAV）原理是，呼吸機(jī)可以在病人自主呼吸時(shí)計(jì)算當(dāng)前吸氣所需要的總吸氣功。將總呼吸功按百分比分成兩份，一份由呼吸機(jī)承擔(dān)；另一份由病人承擔(dān)。其基本參數(shù)即為呼吸機(jī)承擔(dān)比例，其范圍為5%~95%。PAV也采用流量，理論上講，病人吸氣流量減至0時(shí)，吸氣切換為呼氣；但呼吸機(jī)也配備了一個(gè)切換參數(shù)，切換范圍為1-5LPM；當(dāng)吸氣流量減低到1-5LPM時(shí)，切換為呼氣。采用PAV時(shí)，病人必須具有正常的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)；不能給予鎮(zhèn)靜藥或肌松劑呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）是Down等1987年對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)而形成的通氣方式，由CPAP系統(tǒng)中呼氣端增加一個(gè)壓力釋放閥構(gòu)成。通過周期性的短暫終止CPAP而增加肺泡通氣量。APRV通氣時(shí)，肺泡通氣量由壓力釋放時(shí)的釋放容積和APRV頻率決定。釋放容積量由壓力釋放水平、肺順應(yīng)性和氣道阻力決定。APRV既可以是控制通氣，也可能是自主呼吸。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1APRV其優(yōu)點(diǎn)是：（1）較長(zhǎng)時(shí)間保持較高的氣道壓力，有助于保持肺泡開放；（2）壓力釋放時(shí)間短或呼氣時(shí)間使順應(yīng)性低的肺泡易于保持充氣狀態(tài)（通過內(nèi)源性呼氣末正壓，PEEPi），防止其塌陷；（3）可保留自主呼吸，減少對(duì)鎮(zhèn)靜和肌松劑的需要；（4）氣道壓力接近平均氣道壓力，變化幅度小，有助于減少氣壓傷；（5）由于保留了自主呼吸，APRV壓力水平可降低，減少對(duì)肺循環(huán)和氧輸送的影響。

呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1APRV呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1雙相氣道正壓通氣（Bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP）是對(duì)APRV改進(jìn)而形成的。是一種可保留自主呼吸的壓力控制通氣模式，也可以稱作定時(shí)改變CPAP水平的CPAP系統(tǒng)?？烧{(diào)節(jié)吸氣、呼氣時(shí)間（Thigh、Tlow）和高壓、低壓（Phigh、Plow）。高水平CPAP肺擴(kuò)張，CPAP的壓力梯度、肺順應(yīng)性、氣道阻力及轉(zhuǎn)換頻率決定肺泡通氣量。在無(wú)自主呼吸的情況下，BiPAP實(shí)際上就是壓力控制通氣，但有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低兩個(gè)水平的CPAP上進(jìn)行。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1PIPAP與PiPAPBiPAP是無(wú)創(chuàng)通氣的一種形式，由于最早是由偉康公司提出的概念，現(xiàn)在已經(jīng)成了專利稱呼，當(dāng)然很多人還是習(xí)慣把無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)統(tǒng)稱為BiPAP呼吸機(jī)。

BiPAP的基本工作模式就是在吸氣相和呼氣相提供兩個(gè)不同的壓力水平，即IPAP和EPAP，對(duì)比有創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式的話，類似于PSV+PEEP，IPAP-EPAP相當(dāng)于PS，而EPAP相當(dāng)于PEEP。

BiPAP模式最適用于伴有明顯呼吸肌疲勞的COPDII型呼衰病人，以及急性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭，應(yīng)用得當(dāng)可以降低插管率，改善預(yù)后。呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)1機(jī)械通氣治療適應(yīng)證成年病人的呼吸生理指標(biāo)符合以下任何一項(xiàng)時(shí)，均需開始機(jī)械通氣治療：1．自主呼吸頻率高于正常三倍或低于正常三分之一；2．潮氣量低于正常三分之一；3．生理死腔通氣量/潮氣量高于60%；4．肺活量低于10－15ml/kg；5．動(dòng)脈二氧化碳分壓高于50mmHg（慢性阻塞性肺病除外），并且有繼續(xù)升高的趨勢(shì)或出現(xiàn)精神癥狀；6．動(dòng)脈氧分壓低于正常的三分之一，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差＞50mmHg（