呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非抗生素防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一、概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）:是在氣管插管或氣管切開時即不存在也不處于潛伏期，而是在呼吸機(jī)輔助通氣治療開始48小時以后發(fā)生的肺部感染。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎二、下呼吸道感染診斷：初步咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者:1.發(fā)熱2.白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高3.痰呈膿性4.肺部羅音或與入院時比，有明顯惡化5.X線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時比較出現(xiàn)新病變,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎下呼吸道感染診斷：確定初步診斷基礎(chǔ)上,符合下列情形之一者:1.經(jīng)篩選痰液（鱗狀上皮細(xì)胞<10個/LF,WBC>25個/LF或二者比<1:2.5）連續(xù)兩次分離出相同病原體

2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度≥106cfu/ml3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體

4.經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的下呼吸道分泌物分離到濃度≥105cfu/ml病原菌、BAL分離到濃度≥104cfu/ml病原菌或PSB、PBAL分離到病原菌(對于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者細(xì)菌濃度必須≥103cfu/ml)。

5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體

6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎三、VAP的流行病學(xué)

１、發(fā)病率

VAP的發(fā)病率為8～28﹪。隨著機(jī)械通氣時間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加。研究顯示，VAP的發(fā)病率在機(jī)械通氣的第一天為5﹪，而在第30天時上升至69﹪呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎２、死亡率

VAP的粗死亡率（crudemortality）為24～76%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的死亡率（1～4%）。VAP的歸因死亡率超過25%，死亡的相對危險度為2.0。而由銅綠假單胞菌和不動桿菌導(dǎo)致的VAP，其歸因死亡率為40%，死亡的相對危險度為2.5。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎四、VAP的病原學(xué)

導(dǎo)致VAP的致病菌譜和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時間長短、先前所使用的抗菌藥物及所應(yīng)用的診斷方法等。

革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebacilli，GNB）是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常見的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，革蘭氏陽性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎五、VAP的發(fā)病機(jī)制

VAP最重要的感染途徑是口咽部或胃內(nèi)病原菌的定植和誤吸。細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”。另外的感染途徑有：敗血癥經(jīng)血源播散至肺；霧化液被細(xì)菌污染后吸入到肺；胃腸道細(xì)菌的移位呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎六、VAP發(fā)生的危險因素1、宿主因素：老年、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、營養(yǎng)不良2、以前曾使用抗生、制酸劑、激素、昏迷3、促發(fā)吸入和反流因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位4、延長機(jī)械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸機(jī)會5、呼吸系統(tǒng)正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、限制病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

七、機(jī)械通氣定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點：插管迅速可以使用較粗的插管缺點：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：耐受比經(jīng)口插管好缺點：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點：經(jīng)過一次手術(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎八、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非抗生素防治（一）一般防治措施

1、洗手、穿隔離衣、帶手套在儀器設(shè)備內(nèi)寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機(jī)內(nèi)、呼吸機(jī)管路的冷凝水收集器中。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)及其管路進(jìn)行操作時，可能會使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護(hù)人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。一些研究表明與無抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率?；谙词值挠行浴⒑啽阋仔泻洼^低花費(fèi)等優(yōu)點，推薦常規(guī)使用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與洗手類似，跟患者接觸時穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對抗生素耐藥的病原微生物更有效。雖然在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、洗必太漱口、口腔護(hù)理牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細(xì)菌的生長。研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以顯著降低心臟手術(shù)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，對抗生素耐藥致病菌的局部定居及由其導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也十分有效。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎洗必太溶液漱口簡單可行、費(fèi)用不高，對高?；颊邞?yīng)使用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（二）、與胃腸道有關(guān)的防治措施

1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)。但當(dāng)胃液PH>4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道被認(rèn)為是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要途徑。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但H2受體阻制劑提高胃液PH的同時，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎西咪替丁已被臨床研究證實是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素之一。硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時不改變胃液PH，與抗酸劑和H2受體阻制劑相比能夠明顯減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、鼻胃管

研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細(xì)菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管進(jìn)行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎3、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良削弱了機(jī)體的防御反應(yīng)，是導(dǎo)致肺炎的重要因素。為危重病患者提供充足的營養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)危重患者胃酸分泌，減少胃內(nèi)細(xì)菌的定居。對于存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。值得關(guān)注的是，腸內(nèi)營養(yǎng)時患者若始終處于平臥位會明顯增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎建議使用經(jīng)口腔的空腸管管飼，對于ICU的危重患者尤為適用。但會增加與導(dǎo)管和操作相關(guān)的費(fèi)用，不推薦常規(guī)使用。一般建議，ICU的危重患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。

使用富含免疫增強(qiáng)作用的多種營養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸）的制劑可能會減少感染機(jī)會。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（三）、與患者體位有關(guān)的治療措施

1、半臥位

誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。研究表明機(jī)械通氣患者半臥位時胃內(nèi)容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Kollef等提出機(jī)械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見明顯降低。若無禁忌癥，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置30~45°的半臥位。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、翻身床

翻身床動態(tài)改變患者體位促進(jìn)分泌物引流可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。無論對于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過翻身床自動改變體位能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，但不減少機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間和住院病死率。此外翻身床價格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（四）、與人工氣道有關(guān)的防治策略

1、人工氣道的護(hù)理

有人工氣道存在時不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止微誤吸非常重要。研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。

一般應(yīng)在２０～３５cmH2O呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點。研究顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)鼻插管時間過長會導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻竇炎，患者誤吸醫(yī)源性鼻竇炎產(chǎn)生的分泌物容易引起肺炎，而且經(jīng)鼻插管的彎曲度大，不利于氣道分泌物的引流。因此，應(yīng)堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應(yīng)小于48h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)濟(jì)有效的方法。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究顯示再次氣管插管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當(dāng)給患者做脫機(jī)實驗時，應(yīng)仔細(xì)評價患者的自主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機(jī)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、聲門下吸引

普通的氣管插管氣囊壓力減低時，氣囊上、聲門下聚集的分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有研究證實持續(xù)聲門下吸引可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（五）、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施

1、熱濕交換器

其原理是通過人工鼻內(nèi)聚氨酯（海綿）的材料，吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過人工鼻時，把水份和熱量帶回到氣道中。能改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡便，因此熱濕交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。

其它用于呼吸道治療的儀器在使用完后，應(yīng)徹底清洗并消毒，防止院內(nèi)軍團(tuán)菌的傳播流行。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2、鎮(zhèn)靜

誤吸是昏迷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，誤吸與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，能明顯縮短機(jī)械通氣的時間，減少ICU住院時間，且減少鎮(zhèn)靜劑的用量。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎3、無創(chuàng)通氣和其它通氣策略

有研究揭示危重患者使用無創(chuàng)通氣后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率降低。法國人Brochard的一項臨床對照研究顯示，與心源性肺水腫患者進(jìn)行傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相比，給予無創(chuàng)通氣的COPD患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險性降低、抗生素用量減少、ICU住院時間縮短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明無論是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，無創(chuàng)通氣均可降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，降低氣管插管率和住院病死率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的清洗消毒?。?！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎九、我院

醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、對存在HAP（入院４８小時后發(fā)生的肺部感染）高危因素的患者，建議使用含2%氯已定（洗必泰）漱口或者口腔沖洗，每2~6h一次。2、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高約30°。3、鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利痰液引流。5、提倡積極使用胰島素控制血糖在3.9-6.1mmol/L。