個(gè)人健康申報(bào)表

匯報(bào)人：XXX添加文檔副標(biāo)題個(gè)人健康申報(bào)表CONTENTS目錄01.個(gè)人信息02.健康狀況03.既往病史04.目前癥狀05.申報(bào)人聲明01個(gè)人信息姓名姓名是識(shí)別個(gè)人身份的重要信息姓名包括姓和名兩部分姓名的填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤姓名的填寫(xiě)應(yīng)符合法律法規(guī)要求年齡健康狀況：填寫(xiě)健康狀況出生地：填寫(xiě)出生地出生日期：填寫(xiě)出生日期出生月份：填寫(xiě)出生月份出生年份：填寫(xiě)出生年份出生日期：填寫(xiě)出生日期性別其他不愿透露男性女性聯(lián)系方式家庭住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)單擊此處輸入你的項(xiàng)正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。姓名：張三單擊此處輸入你的項(xiàng)正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。性別：男單擊此處輸入你的項(xiàng)正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。出生日期：1990年1月1日單擊此處輸入你的項(xiàng)正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。身份證號(hào)：****.聯(lián)系電話：138XXXX1234*.聯(lián)系電話：138XXXX1234電子郵箱：***單擊此處輸入你的項(xiàng)正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。02健康狀況身高添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題身高受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多種因素影響身高是衡量人體縱向發(fā)育的重要指標(biāo)身高測(cè)量方法：站立，背靠墻，腳后跟、臀部、肩胛骨和頭部緊貼墻壁，測(cè)量頭頂至地面的距離身高標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)年齡、性別、種族等因素有所不同，一般男性高于女性，北方人高于南方人體重體重指數(shù)（BMI）：衡量人體肥胖程度的指標(biāo)體重變化：定期監(jiān)測(cè)體重變化，了解健康狀況體重過(guò)輕：BMI小于18.5正常范圍：18.5-24.9肥胖：BMI大于30超重：BMI大于25血壓低血壓：收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg血壓測(cè)量方法：使用血壓計(jì)，測(cè)量上臂血壓正常血壓范圍：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg血糖血糖水平：正常范圍為3.9-6.1mmol/L血糖過(guò)高：可能導(dǎo)致糖尿病等疾病血糖過(guò)低：可能導(dǎo)致低血糖癥等疾病血糖監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防糖尿病等疾病03既往病史是否有慢性疾病慢性疾病定義：長(zhǎng)期存在的、難以治愈的疾病常見(jiàn)慢性疾病：高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病的影響：對(duì)日常生活、工作、學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響慢性疾病的預(yù)防：保持良好的生活習(xí)慣，定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療是否做過(guò)手術(shù)是否做過(guò)手術(shù)：是/否手術(shù)時(shí)間：具體日期手術(shù)類(lèi)型：具體手術(shù)名稱手術(shù)原因：具體疾病或損傷手術(shù)結(jié)果：成功/失敗術(shù)后恢復(fù)情況：良好/一般/較差是否過(guò)敏過(guò)敏治療：如藥物治療、避免接觸過(guò)敏原等過(guò)敏史：是否曾經(jīng)有過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏原：如花粉、塵螨、食物等過(guò)敏癥狀：如皮膚紅腫、瘙癢、呼吸困難等是否接種過(guò)疫苗疫苗種類(lèi)：流感疫苗、乙肝疫苗、HPV疫苗等接種時(shí)間：具體接種時(shí)間接種地點(diǎn)：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等接種效果：是否有不良反應(yīng)，是否產(chǎn)生抗體等04目前癥狀是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀發(fā)熱：體溫超過(guò)37.3℃咳嗽：持續(xù)咳嗽，伴有痰液呼吸困難：呼吸急促，呼吸困難乏力：身體虛弱，容易疲勞是否接觸過(guò)疑似感染者添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題是否去過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是否與疑似感染者有過(guò)密切接觸是否接觸過(guò)確診患者的密切接觸者是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀是否去過(guò)疫情高發(fā)區(qū)添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題如果去過(guò)，請(qǐng)?zhí)峁┚唧w時(shí)間和地點(diǎn)是否去過(guò)疫情高發(fā)區(qū)：是/否如果去過(guò)，請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)時(shí)的健康狀況如果去過(guò)，請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)時(shí)的接觸人群和活動(dòng)情況是否感到身體不適是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀是否有頭痛、頭暈、乏力等癥狀是否有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀是否有肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀05申報(bào)人聲明保證所填信息真實(shí)準(zhǔn)確添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題申報(bào)人應(yīng)對(duì)所填信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)申報(bào)人必須保證所填信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性申報(bào)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人健康狀況、病史、接觸史等信息申報(bào)人應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得提供虛假信息如有瞞報(bào)、謊報(bào)，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題法律責(zé)任：包括但不限于罰款、拘留、刑事責(zé)任等。申報(bào)人聲明：本人所填寫(xiě)的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有瞞報(bào)、謊報(bào)，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。