中國急性心衰急診臨床實踐指南

中國急性心衰急診臨床實踐指南匯報人：2024-01-22目錄contents急性心衰概述與流行病學(xué)急診臨床表現(xiàn)與診斷治療原則與藥物治療非藥物治療方法探討并發(fā)癥預(yù)防與處理策略患者教育與康復(fù)指導(dǎo)01急性心衰概述與流行病學(xué)急性心衰是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損，引起心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，或伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)的特點將急性心衰分成6大類，分別為急性失代償性心衰、高血壓性急性心衰、心源性休克、右心衰竭、非心源性急性心衰和急性冠脈綜合征伴發(fā)的心衰。分類急性心衰定義及分類感染、嚴(yán)重心律失常、心臟負(fù)荷加大、藥物作用、不當(dāng)活動及情緒、其他疾病影響。發(fā)病原因高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用某些藥物或毒品、家族史等。危險因素發(fā)病原因與危險因素急性心衰已經(jīng)成為65歲以上患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有的慢性心衰急性加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心衰急性加重成為急性心衰的主要病因。流行病學(xué)現(xiàn)狀隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高，急性心衰的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。未來需要更多的研究來探索急性心衰的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療策略，以降低其對社會和個人的負(fù)擔(dān)。趨勢流行病學(xué)現(xiàn)狀及趨勢02急診臨床表現(xiàn)與診斷

典型臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻率可達(dá)30-40次/分，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如未緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診時兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。心電圖01能提供急性心衰病因、病損部位、病理生理、并發(fā)癥等客觀信息，并有助于判斷急性心衰治療效果和預(yù)后。胸部X線檢查02可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。超聲心動圖03可用以評價各心腔大小變化及心功能和判斷病因，為客觀診斷手段之一。輔助檢查手段根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘常有以往反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過度擴(kuò)張，叩診呈過清音，呼吸時輔助呼吸肌的使用特別明顯。肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂鳴性，干啰音和濕啰音較肺水腫為少。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉紅色泡沫樣痰，滿肺干濕性啰音和心尖部舒張期奔馬律等。X線胸片可見心影增大，肺動脈淤血征有助于鑒別。鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷03治療原則與藥物治療治療目標(biāo)急性心衰的治療目標(biāo)是迅速緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低死亡率，并改善患者的長期預(yù)后。治療原則急性心衰的治療應(yīng)遵循個體化、綜合性和及時性的原則。根據(jù)患者的具體病情和病因，制定針對性的治療方案，同時注重對患者全身狀況的評估和治療。治療目標(biāo)與原則通過促進(jìn)尿液排出，減少體內(nèi)液體潴留，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。常用的利尿劑有呋塞米、氫氯噻嗪等。利尿劑通過擴(kuò)張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，改善心臟功能。常用的血管擴(kuò)張劑有硝酸酯類、α受體阻滯劑等。血管擴(kuò)張劑通過增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟輸出量，改善血液循環(huán)。常用的正性肌力藥物有洋地黃類、β受體興奮劑等。正性肌力藥物常用藥物介紹及作用機(jī)制藥物選擇策略在選擇藥物時，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、病因和合并癥等因素進(jìn)行綜合考慮。對于急性心衰患者，應(yīng)優(yōu)先選用能夠快速緩解癥狀、改善血流動力學(xué)的藥物。注意事項在使用藥物治療急性心衰時，應(yīng)注意以下幾點藥物選擇策略及注意事項密切觀察患者的病情變化和藥物反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。注意藥物的副作用和禁忌癥，避免不必要的用藥風(fēng)險。對于合并其他疾病的患者，應(yīng)注意藥物間的相互作用和影響，避免不良事件的發(fā)生。藥物選擇策略及注意事項04非藥物治療方法探討通過機(jī)械裝置替代或輔助呼吸肌的收縮與舒張，以維持有效通氣和換氣，緩解呼吸肌疲勞。機(jī)械通氣原理適應(yīng)癥實施方式嚴(yán)重急性心衰伴呼吸衰竭、心源性休克等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）和有創(chuàng)機(jī)械通氣。NPPV首選，無效時考慮有創(chuàng)通氣。030201機(jī)械通氣在急性心衰中應(yīng)用通過體外循環(huán)方式清除血液中的炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，達(dá)到治療目的。血液凈化技術(shù)嚴(yán)重急性心衰伴多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥等。適應(yīng)癥連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換等。需根據(jù)患者病情選擇合適的血液凈化技術(shù)。實施方式血液凈化技術(shù)及其適應(yīng)癥主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）通過主動脈內(nèi)放置球囊，在心臟舒張期充氣、收縮期放氣，以增加冠狀動脈供血和降低心臟后負(fù)荷。適用于嚴(yán)重急性心衰伴心源性休克等。體外膜肺氧合（ECMO）通過體外循環(huán)方式提供持續(xù)的呼吸和循環(huán)支持，以維持生命體征穩(wěn)定。適用于嚴(yán)重急性心衰伴呼吸衰竭、心源性休克等。心臟再同步化治療（CRT）通過植入心臟起搏器，調(diào)整左右心室收縮順序，改善心臟功能。適用于慢性心衰患者，部分急性心衰患者也可考慮使用。其他非藥物治療手段簡介05并發(fā)癥預(yù)防與處理策略合理用藥根據(jù)心律失常類型，合理選擇抗心律失常藥物，注意藥物副作用及相互作用。嚴(yán)密監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。非藥物治療對于藥物治療無效或不適合藥物治療的患者，可考慮電復(fù)律、射頻消融等非藥物治療手段。心律失常預(yù)防和處理加強(qiáng)護(hù)理保持呼吸道通暢，定期翻身拍背、吸痰，減少誤吸風(fēng)險。合理使用抗生素根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗結(jié)果，合理選擇抗生素，避免濫用。提高免疫力鼓勵患者早期下床活動，增加營養(yǎng)攝入，提高免疫力，減少感染風(fēng)險。肺部感染防控措施03器官支持治療根據(jù)器官功能衰竭的類型和嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的支持治療措施，如機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療等。01嚴(yán)密監(jiān)測密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)器官功能衰竭跡象。02去除誘因積極尋找并去除導(dǎo)致器官功能衰竭的誘因，如感染、缺血、毒素等。多器官功能衰竭早期識別和處理06患者教育與康復(fù)指導(dǎo)建議患者遵循低鹽、低脂、低糖的飲食原則，限制液體攝入，避免過度飲水和飲酒。增加蔬菜、水果、全谷類和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。飲食調(diào)整根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的運(yùn)動處方，推薦進(jìn)行有氧運(yùn)動如散步、慢跑、游泳等，逐步提高運(yùn)動耐量。規(guī)律運(yùn)動強(qiáng)調(diào)吸煙和過量飲酒對心血管系統(tǒng)的危害，鼓勵患者戒煙限酒，以改善心肺功能。戒煙限酒生活方式調(diào)整建議復(fù)查項目包括心電圖、超聲心動圖、血生化等指標(biāo)，以監(jiān)測心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，評估治療效果。遵醫(yī)行為教育患者遵醫(yī)囑按時服藥、定期隨訪和復(fù)查，提高治療依從性和自我管理能力。定期隨訪建立患者隨訪檔案，定期評估病情、心功能和生活質(zhì)量。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。定期隨訪和復(fù)查