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文檔簡介

中西醫(yī)痤瘡聯(lián)合門診病歷資料[復(fù)制]1.姓名：_________

年齡：___

歲

性別：______

身高：___

體重：_______

電話：____________

ID:___

[填空題]*2.

[矩陣單選題]*干性油性中性混合性皮膚類型○○○○3.

[矩陣單選題]*II型III型IV型面部膚色類型○○○4.診斷[單選題]*○痤瘡○玫瑰痤瘡○玫瑰痤瘡可疑○雄性脫發(fā)○黃褐斑5.其他疾病[單選題]*○多囊卵巢綜合癥○多囊卵巢綜合癥待刪○乳腺增生○甲狀腺疾病○糖尿病○其他6.家族史[單選題]*○痤瘡○玫瑰痤瘡○玫瑰痤瘡可疑○多囊卵巢綜合癥○多囊卵巢綜合癥待刪○乳腺疾病○甲狀腺疾病○糖尿病7.毛發(fā)/生長[矩陣單選題]*是否定毛發(fā)茂盛○○生長紋路○○8.

[矩陣文本題]*月經(jīng)初潮時間________________________是否規(guī)律________________________9.月經(jīng)量[矩陣單選題]*偏多偏少比之前少比之前多不知道,自覺正常月經(jīng)量○○○○○10.痤瘡病史及體征[填空題]*_________________________________11.痤瘡分布部位[矩陣多選題]*額部鼻部兩頰口周下頜頸部胸背部痤瘡分布部位□□□□□□□12.痤瘡IGA[矩陣單選題]*12345痤瘡IGA○○○○○13.次要疾病(玫瑰痤瘡)[單選題]*○是(請?zhí)恋?4題)○否(請?zhí)恋?8題)14.玫瑰痤瘡發(fā)病時間/部位[填空題]*_________________________________*填寫完該題，請?zhí)恋?5題。15.主要臨床表現(xiàn)[矩陣單選題]*01234陣發(fā)性紅斑○○○○○持久性紅斑○○○○○丘疹和膿皰○○○○○毛細血管擴張○○○○○*填寫完該題，請?zhí)恋?6題。16.次要臨床表現(xiàn)[矩陣單選題]*012345678910干燥感○○○○○○○○○○○燒灼感○○○○○○○○○○○刺痛感○○○○○○○○○○○瘙癢感○○○○○○○○○○○*填寫完該題，請?zhí)恋?7題。17.玫瑰痤瘡其他[填空題]*_________________________________18.治療方案[矩陣單選題]*AB異維A酸○○多西環(huán)素○○米諾環(huán)素○○克拉霉素○○優(yōu)思明○○螺內(nèi)酯○○二甲雙胍○○19.中醫(yī)診斷[填空題]*__________________________

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