麻醉學完整版培訓課件

麻醉學完整版一、麻醉學發(fā)展簡史古代臨床麻醉的發(fā)展針刺鎮(zhèn)痛麻沸散洋金花阿片、古柯葉現(xiàn)代麻醉學的開始和發(fā)展1846年乙醚2麻醉學完整版麻醉史大事記141~203年華佗1516發(fā)現(xiàn)南美箭毒1540第一次合成乙醚1550可卡因1628發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)1771生產(chǎn)出氧氣

3麻醉學完整版1806從鴉片中提出嗎啡1807發(fā)現(xiàn)冷凍鎮(zhèn)痛1821第一個全麻嘗試用催眠術進行電灼術1846.10.16波士頓麻省總醫(yī)院乙醚麻醉示范開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉學新紀元1885意外地在犬身上發(fā)現(xiàn)脊柱麻醉1891英、德分別描述腰穿技術4麻醉學完整版乙醚麻醉5麻醉學完整版1898脊麻應用于臨床1901首次完成硬膜外麻醉1904合成普魯卡因，次年用于臨床1920倡導氣管內插管1921箭毒的制備走出手術室1922氟烷1932硫噴妥鈉應用于臨床五十年代開始現(xiàn)代麻醉學飛速發(fā)展6麻醉學完整版半個世紀以來麻醉學的發(fā)展1942箭毒用于臨床麻醉1943合成利多卡因1946雜志出版1950s心內手術開展1956氟烷用于臨床1972安氟醚問世80s肌松藥的研究、麻醉監(jiān)測和安全問題90s臨床麻醉使病人更安全發(fā)展7麻醉學完整版Morton8麻醉學完整版緒論麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”，即在臨床上應用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術時的疼痛。麻醉的基本定義：在保證病人的安全的條件下，消除手術所致的疼痛，并為手術操作創(chuàng)造方便條件。9麻醉學完整版現(xiàn)代麻醉學麻醉學(anesthesiology)是系統(tǒng)的理論基礎和科學理論指導下的麻醉技能相結合的學科。以解除手術所致的疼痛為其主要任務(即臨床麻醉)，其他如急救復蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內容10麻醉學完整版麻醉學的范疇臨床麻醉急救與復蘇重癥監(jiān)測治療疼痛治療科學研究11麻醉學完整版麻醉前訪視麻醉前檢診的重要性手術病人病情的復雜性麻醉藥、麻醉方法對病人生理的影響麻醉、手術的風險12麻醉學完整版麻醉前檢診的目的1.了解病情，增進醫(yī)患關系，通過病史、體檢、輔助檢查結果分析對病人有一個大概了解。2.指導病人解除焦慮、恐懼，配合麻醉3.與手術醫(yī)師溝通制定最佳麻醉方案13麻醉學完整版麻醉前檢診的基本內容（術前1日）閱讀病歷，了解病史體格檢查、輔助檢查結果和手術要求；重復重要的體格檢查。根據(jù)所獲得資料，分析病理生理特點，對重要臟器功能的評估，判斷麻醉風險14麻醉學完整版麻醉前的準備●病人的心理準備●麻醉風險的估計(ASA)●糾正病人的病理生理狀態(tài)●麻醉方法的選擇●麻醉設備和藥物的準備15麻醉學完整版ASA病情分級和圍術期死亡率分級標準死亡率(%)Ⅰ無并存病的健康病人0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴重，體力活動受限，尚能應付日常工作1.82~4.30

Ⅳ并存病嚴重，喪失日常工作能力，常面臨生命威脅7.80~23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40~50.716麻醉學完整版

糾正或改善病理生理狀態(tài)：

休克,酸中毒,水電平衡紊亂,貧血;

呼吸、循環(huán)、肝、腎功能；

抗高血壓藥，抗凝藥的應用

術前禁食、禁水：

成人：禁食8-12h，禁水4h17麻醉學完整版小兒禁食禁水時間(hr)

年齡奶/食物清水/糖水

<6月426~36月63>36月83

18麻醉學完整版麻醉前用藥●目的：

*鎮(zhèn)靜：安定，合作，遺忘

*鎮(zhèn)痛：解除疼痛，增強麻醉效果

*減少分泌物

*消除不良反射19麻醉學完整版麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的確定病人情況擬用的麻醉方法和藥物注意麻醉前用藥的劑量老弱幼酌減；年輕、強壯甲亢酌加；呼吸、循環(huán)情況；麻醉方法20麻醉學完整版●常用藥物：

鎮(zhèn)靜藥：地西泮，咪達唑侖，

氟哌利多，異丙嗪

催眠藥：苯巴比妥鈉

鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(Morphine)

哌替啶(Pethidine)

抗膽堿藥：阿托品(Atropine)

東莨菪鹼(Scopolamine)

21麻醉學完整版是否滿足手術要求病人的生理狀況是否能耐受麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗手術大夫的技術和偏好病人是否同意麻醉方法的選擇：

22麻醉學完整版麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內麻醉復合麻醉基礎麻醉23麻醉學完整版全身麻醉(generalanesthesia)麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現(xiàn)神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。吸入麻醉，靜脈麻醉，復合麻醉24麻醉學完整版25麻醉學完整版麻醉藥物吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥26麻醉學完整版1.吸入麻醉藥

(inhalationanesthetics)*經(jīng)呼吸道吸入進入體內，產(chǎn)生全麻作用的藥物。27麻醉學完整版吸入麻醉藥的輸送28麻醉學完整版

吸入麻醉藥的評價

麻醉強度(MAC)：與氧同時吸入時,能使50%病人對切皮不發(fā)生搖頭或四肢運動等反應時的最低肺泡藥物濃度

可控性：誘導快,加深快,蘇醒快血/氣分配系數(shù)越小,可控性越強29麻醉學完整版對生理影響:

循環(huán),呼吸,肌松,顱內壓代謝和毒性：代謝率低毒性也低腎毒性與血中F－濃度有關

30麻醉學完整版吸入麻醉藥的理化性質

藥物分子量油/氣血/氣代謝率(%)MAC(%)乙醚7465122.1~3.61.9

笑氣441.4

0.47

0.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.4

0.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.42

0.026.031麻醉學完整版2.靜脈麻醉藥

(intravenousanesthetics)經(jīng)靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞而產(chǎn)生全麻作用*優(yōu)點：誘導快，病人較舒服；對呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行*臨床應用：全麻誘導和維持32麻醉學完整版靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕鎮(zhèn)痛強催眠無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)

↓(++)↓(+)BP↑,HR↑↓(+++),BP,HR↓(+)血管擴張阻力↑血管擴張輕度擴張呼吸抑制痙攣抑制暫停解痙抑制暫停無抑制應用誘導誘導維持基礎誘導維持誘導(mg/kg)

4-6(iv)1-2(iv),6(im)1.5-2(iv)0.3(iv)起效

1min30-60s,5-8min30-40s30s維持15-20min10-15min,30min4-5min3-5min副作用喉痙攣顱壓，眼壓↑循環(huán),呼吸↓肌震顫強堿性幻覺惡夢低血容量禁忌皮質功能↓

33麻醉學完整版3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡morphine哌替啶pethidine芬太尼fentanyl34麻醉學完整版4.肌肉松弛藥(musclerelaxants)作用在神經(jīng)－肌肉接合部，干擾神經(jīng)的傳導功能，使骨骼肌松弛。

正常神經(jīng)-肌肉的傳導：

極化去極化收縮

↑↓←Scoline

箭毒復極化35麻醉學完整版36麻醉學完整版

分類：

(1)去極化類：琥珀膽堿

*突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)

*作用開始時出現(xiàn)肌顫

*不能以新斯的明桔抗

(2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等

*占據(jù)突觸后膜上的受體

*乙酰膽堿量不變，但不能發(fā)揮作用

*抗膽堿酯酶藥新斯的明可以桔抗37麻醉學完整版

常用肌松藥

肌松藥插管量維持量起效維持半衰期

(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(min)

琥珀膽堿1-210.5-12-8－

箭毒0.33-5mg4-630-40231

泮庫溴銨0.11-2mg2-430-60120

阿曲庫銨0.60.1-0.22-315-3520

維庫溴胺0.10.01-0.022-325-307138麻醉學完整版應用肌松藥注意事項*加強呼吸道管理，輔助或控制呼吸*肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用*有些肌松藥有組胺釋放作用*琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內壓升高*重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥39麻醉學完整版5.全身麻醉誘導

(inductionofanesthesia)

指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管吸入誘導法靜脈誘導法40麻醉學完整版41麻醉學完整版以面罩吸入誘導42麻醉學完整版6.全身麻醉維持

(Maintenance)維持期的任務：維持適當深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時期手術的要求吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復合全身麻醉

43麻醉學完整版乙醚麻醉分期的基本點，仍可作為當今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。根據(jù)復合應用的藥物對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。7.全身麻醉深度的判斷44麻醉學完整版通用臨床麻醉深度判斷標準麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則血壓↑睫毛(-)吞咽(+)

嗆咳心率↑眼球(+)出汗

阻力↑眼瞼(+)分泌物↑

喉痙攣流淚刺激時體動手術麻醉期規(guī)律血壓稍低眼瞼(-)刺激時無

阻力↓但穩(wěn)定，眼球固體動，粘手術刺激定中央膜分泌物

無改變消失

深麻醉期膈肌呼吸血壓↓對光(-)阻力↓瞳孔散大45麻醉學完整版8.全麻的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：

*嘔吐，誤吸，窒息

*呼吸道梗阻

*缺氧和CO2蓄積

*肺炎，肺不張46麻醉學完整版反流、誤吸、窒息胃排空時間延長意識、咽喉部反射消失支氣管痙攣47麻醉學完整版呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：機械性梗阻喉痙攣下呼吸道梗阻：導管扭折、導管斜面緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸支氣管痙攣48麻醉學完整版舌后墜49麻醉學完整版托下頜50麻醉學完整版放置口咽通氣道51麻醉學完整版放置鼻咽通氣道52麻醉學完整版低氧血癥(hypoxemia)

吸純氧PaO2<90mmHg，吸空氣SpO2<90%或PaO2<60mmHg①麻醉機故障②彌散性缺氧③肺不張④肺誤吸入⑤肺水腫53麻醉學完整版CO2蓄積hypoventilation血氣：PaCO2＞50mmHgpH＜7.30加強呼吸管理54麻醉學完整版循環(huán)系統(tǒng)

原因處理低血壓：麻醉過深減淺麻醉低血容量輸液輸血迷走N反射消除病因,藥物心律失常：缺氧及CO2蓄積供氧和通氣心跳驟停：心肺復蘇55麻醉學完整版CNS*蘇醒延遲或長時間不醒：

原因處理

全麻藥殘余作用促進排出,桔抗

缺氧性腦損害腦復蘇56麻醉學完整版局部麻醉

LocalandRegionalAnesthesia57麻醉學完整版指病人神志清醒，身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉58麻醉學完整版局部麻醉（阻滯）分類表面麻醉(TopicalAnesthesia)：局部浸潤麻醉(infiltration)：外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內麻醉（spinalanesthesia）

硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional59麻醉學完整版各種局麻共同點神志清楚某一區(qū)域感覺神經(jīng)和/或運動神經(jīng)被可逆性阻斷局麻藥60麻醉學完整版常用局麻藥及作用機制分子結構：芳香族環(huán)胺基團中間鏈NH-CCH2N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC---OCH2N:CH2CH2H3CH3COCH2H2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine61麻醉學完整版作用機制：穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導吸收代謝：肝臟線粒體(酰胺類);假性膽堿酯酶(酯類)常用局麻藥及作用機制62麻醉學完整版影響局麻藥作用因素藥量(Dosage)：

容量-麻醉范圍；質量（濃度）-麻醉深度注藥部位(siteofinjection)：

神經(jīng)細-麻醉快；神經(jīng)粗-麻醉慢藥物堿化（pHAdjustment）：

局麻藥pH↑→非離子化堿基↑→易穿透神經(jīng)膜是否應用血管收縮藥(Vasoconstrictors)：腎上腺素5ug/ml63麻醉學完整版常用局麻藥酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine作用時間h0.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）

100080

400175-225200-

25064麻醉學完整版影響神經(jīng)阻滯效果因素解剖： 病變部位神經(jīng)支配；欲阻滯神經(jīng)解剖定位穿刺技術：

臨床經(jīng)驗藥理：

局麻藥脂溶性、相對效能、pH值、劑量、容量65麻醉學完整版毒性反應過敏反應局麻藥不良反應66麻醉學完整版局麻藥不良反應中樞毒性反應（CentralNerveSystemToxicity) 原因：快速、過量、入血→中樞 表現(xiàn)：眼花、口麻、耳鳴、言語含糊不清；驚厥

治療：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、過度通氣 抗驚厥：2.5%硫噴妥鈉、propoful、咪唑安定 預防：術前藥--（咪唑）安定 注藥前回吸 控制劑量67麻醉學完整版中樞神經(jīng)毒性強度Bupivacaine4.0LevoBupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻藥中樞神經(jīng)毒性比較68麻醉學完整版心臟毒性反應

(CardiovascularToxicity)

1.

機制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導，植物神經(jīng)阻滯，動脈血管擴張 2.臨床表現(xiàn)：低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫） 3.易感危險因素：妊娠，低氧血癥，呼酸4.脂溶性低、效能低心臟毒性低 5.局麻藥中以Bupi心臟毒性最強69麻醉學完整版過敏反應（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規(guī)皮試？不推薦70麻醉學完整版局麻藥的臨床應用區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛靜脈局部麻醉外周神經(jīng)阻滯表面麻醉（黏膜、皮膚）防止氣管插管反應抗心律失常(利多卡因)靜脈全身麻醉71麻醉學完整版常用局部麻醉方法表面麻醉(TopicalAnesthesia):粘膜表面;皮膚(EMLA)局部浸潤麻醉(Fieldinfiltration):72麻醉學完整版椎管內麻醉

為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）73麻醉學完整版蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoidspace）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點．硬膜外腔（epiduralspace）---為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔．骶管（sacralcanal）---位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一解剖74麻醉學完整版脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7，L3-4，T12。椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結構。枕骨大孔

骶骨裂孔。75麻醉學完整版脊髓三層被膜---軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜一解剖三條韌帶---脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。76麻醉學完整版脊髓、31對脊神經(jīng)---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．.每對脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺、運動和植物神經(jīng)。77麻醉學完整版

78麻醉學完整版79麻醉學完整版阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運動Ｎ(motornerve)80麻醉學完整版SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內臟痛神經(jīng)阻滯順序：細易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉81麻醉學完整版82麻醉學完整版83麻醉學完整版84麻醉學完整版85麻醉學完整版注藥部位86麻醉學完整版體位：側臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點：L3-4;L4-5；L2-387麻醉學完整版photo88麻醉學完整版89麻醉學完整版4.麻醉平面的調節(jié)---注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴散。5-１０＇后固定

影響因素 劑量：最重要．劑量大，平面廣

體位：藥物 隨腦脊液擴散 頭低位時，重比重藥向頭擴散。(單側腰麻．鞍麻)

3.局麻藥種類---普魯卡因、利多卡因、地卡因、布比卡因、羅哌卡因

比重：與腦脊液相比分為輕、重比重藥。重比重下沉，輕比重上浮

90麻醉學完整版其它影響因素：注藥速度、腹壓、血管收縮藥。

91麻醉學完整版92麻醉學完整版93麻醉學完整版94麻醉學完整版2.應用范圍手術麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯(lián)合術后疼痛分娩痛