踝部骨折(骨科)

踝部骨折骨科教研室1

踝部骨折

踝部古亦稱踝骨。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·踝骨》言：“踝骨者，胻骨之下，足跗之上，兩旁突出之高骨也。在內(nèi)者名內(nèi)踝，俗名合骨；在外者為外踝，俗名核骨”。2

踝部骨折

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨上部的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，又稱距小腿關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一。在站立、行走、下蹲等動作中踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性十分重要。3

解剖特點(diǎn)

外踝：腓骨下端的膨大部分，較內(nèi)踝窄長并低0.5厘米、后1厘米。內(nèi)踝：脛骨下端向內(nèi)下方的狹小突起，形似三角形。后踝：脛骨下端后緣向后下方的延伸，位置較前兩者高。45

解剖特點(diǎn)

踝穴：內(nèi)、外、后三踝形成了踝穴。距骨：前寬后窄，其上面和兩側(cè)關(guān)節(jié)面與踝穴構(gòu)成關(guān)節(jié)

6OsseousAnatomyMcMinn19967解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)周圍有許多韌帶加固脛距前韌帶→脛舟韌帶內(nèi)

踝

韌

帶

脛跟韌帶（三角韌帶）

脛距后韌帶功能：限制距骨向外移位。89

解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)周圍有許多韌帶加固距腓前韌帶（薄弱）外

踝

韌

帶跟腓韌帶（堅強(qiáng)）距腓后韌帶（最強(qiáng)）1011解剖特點(diǎn)

外踝韌帶的功能：限制距骨向內(nèi)移位；

腓距前韌帶抗距骨前移（中立位）；

限制踝關(guān)節(jié)過度背伸。

12解剖特點(diǎn)

下脛腓前韌帶下脛腓韌帶

骨間韌帶（骨間膜的延（聯(lián)合韌帶）

續(xù)，堅固）

下脛腓后韌帶

下脛腓橫韌帶

功能：防止下脛腓骨分離，增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。13解剖特點(diǎn)1415161718解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)周圍的肌腱走行前

方：脛前肌腱、趾伸肌腱、伸踇長肌腱。內(nèi)后方：趾屈肌腱、脛后肌、踇屈肌腱。后

方：跟腱。外后方：腓骨長短肌。1920解剖特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)的活動方式距骨體滑車關(guān)節(jié)面的形狀影響了踝關(guān)節(jié)的活動；踝關(guān)節(jié)的活動方式是屈伸運(yùn)動，但非真正的鉸鏈關(guān)節(jié)；跖屈時伴有水平方向的內(nèi)旋；背伸時伴有水平方向的外旋。2122活動范圍與損傷的關(guān)系①距小腿關(guān)節(jié)的的中立位（0°）是足尖垂直向前，足的外緣和小腿垂直，一般背伸可達(dá)20～30°，足跖屈可達(dá)40～50°。②當(dāng)距小腿關(guān)節(jié)背伸時，腓骨旋外、上升并向后移動，踝穴增寬１.5ｍｍ，以容納較寬的距骨體前部進(jìn)入踝穴，同時脛腓韌帶相應(yīng)緊張，距骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面緊密相貼，距小腿關(guān)節(jié)穩(wěn)定，故在足背伸位受傷時每易造成骨折。解剖特點(diǎn)

23解剖特點(diǎn)活動范圍與損傷的關(guān)系③足跖屈時，距骨體較寬部分滑出踝穴，其較窄部分進(jìn)入踝穴，腓骨旋內(nèi)、下降并向前移動，踝穴變窄，距骨呈與兩踝關(guān)節(jié)面仍然接觸，但脛腓韌帶變松，距小腿關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，故容易發(fā)生韌帶損傷。距小腿關(guān)節(jié)的功能主要是足背伸、足跖屈與負(fù)重，當(dāng)處理踝部損傷時，必須考慮到距小腿關(guān)節(jié)的這兩種功能，既要保持其負(fù)重的穩(wěn)定性，又須注意其活動的靈活性。24病因病機(jī)

好發(fā)年齡：踝部骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年多見。（平均年齡45歲）占全身骨折的10%，是下肢第二常見骨折25病因病機(jī)

易發(fā)因素：（1）

踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不同。（2）

踝部為松質(zhì)骨（3）

踝關(guān)節(jié)承受的重量大：正常步態(tài)時為體重1.5倍；劇烈活動達(dá)5.5倍。26病因病機(jī)

發(fā)病機(jī)理踝部骨折脫位的原因復(fù)雜，類型很多，往往合并有多種組織損傷。臨床上造成骨折以間接暴力多見。按受傷時足部所處的位置，外力作用的方向可分為多種類型。27病因病機(jī)

發(fā)病機(jī)理Ⅰ度損傷1、內(nèi)翻暴力足內(nèi)翻Ⅱ度損傷

Ⅲ度損傷

28病因病機(jī)

內(nèi)翻暴力骨折特點(diǎn)：外踝折線為橫斷形，低于脛骨下關(guān)界面平面。內(nèi)踝折線由內(nèi)踝根部與脛骨下關(guān)界面的交界處斜向內(nèi)、上方。嚴(yán)重時合并后踝骨折、距骨脫位。29外踝橫行骨折可伴有內(nèi)踝的斜行骨折30病因病機(jī)Ⅰ°損傷為單踝骨折，內(nèi)踝撞裂或外踝撕脫。Ⅱ°損傷為雙踝骨折Ⅲ°損傷為三踝骨折、距骨脫位31病因病機(jī)

發(fā)病機(jī)理

Ⅰ度損傷2、外翻暴力足外翻Ⅱ度損傷

Ⅲ度損傷32發(fā)病機(jī)理

外翻暴力骨折特點(diǎn)：內(nèi)踝骨折線與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，為橫斷或短斜形。外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合的上或下方，呈橫斷或斜形，或為矢狀面骨折。下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，致下脛腓聯(lián)合分離。33外踝斜行骨折可伴有下脛腓前韌帶及內(nèi)踝骨折或三角韌帶的撕裂34病因病機(jī)Ⅱ°損傷為雙踝骨折Ⅲ°損傷為三踝骨折、距骨脫位Ⅰ°損傷為內(nèi)踝撕脫或外踝斜行骨折35Lauge-Hansen分類旋后外旋（外翻）型旋前外旋（外翻）型旋后內(nèi)收型旋前外展型旋后:踝跖屈,足內(nèi)緣抬高，外緣降低，足尖朝內(nèi)。

旋前:踝背伸，足外緣抬高，內(nèi)緣降低，足尖朝外。36旋后外旋型

1度：下脛腓前聯(lián)合撕裂或撕脫骨折。

2度：1度+外踝螺旋或斜形骨折

3度：2度+后踝骨折。

4度：3度+內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。Lauge-Hansen分類37旋后-外旋型38旋前外旋型1度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。2度：1度+下脛腓前聯(lián)合及骨間韌帶撕裂。3度：2度+骨間膜撕裂及脛骨關(guān)節(jié)面上5~6cm的腓骨螺旋骨折。4度：3度+后踝撕脫骨折。

Lauge-Hansen分類39旋前-外旋型40旋后內(nèi)收型（內(nèi)翻型）1度：外踝橫斷或外側(cè)副韌帶撕裂。2度：1度+內(nèi)踝骨折。旋前外展型（外翻型）1度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。2度：1度+下脛腓前后聯(lián)合撕裂及后踝骨折。3度：2度+踝穴以上水平腓骨斜形骨折。Lauge-Hansen分類41旋后-內(nèi)收型42旋前-外展型43診斷要點(diǎn)：

受傷史傷后癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙傷后體征：壓痛、腫脹、皮膚青紫瘀斑、或出現(xiàn)張力性水泡、被動活動障礙、骨擦音、內(nèi)或外翻畸形。放射學(xué)檢查4445治療

治療目的：正確對位；穩(wěn)妥固定；早期關(guān)節(jié)活動；恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸和負(fù)重功能。

46治療

1、整復(fù)骨折復(fù)位采用牽引反向復(fù)位法。外翻骨折固定在內(nèi)翻位；內(nèi)翻骨折固定在外翻位；后踝骨折可利用襪套滑動牽引。

47治療

2、固定：

無移位骨折固定于中立位3~4周

有移位復(fù)位后有效固定夾板固定石膏固定48治療49治療50治療

手術(shù)治療適應(yīng)癥：閉合復(fù)位失敗及開放骨折的病例。注意：

一但決定手術(shù)，即應(yīng)盡早進(jìn)行。骨塊復(fù)位時，其上的韌帶不能剝離。51治療

手術(shù)治療的方法：

（1）

切開復(fù)位+松質(zhì)骨螺釘能固定術(shù)

（2）

切開復(fù)位+“AO”張力帶固定術(shù)（3）