輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探培訓(xùn)課件

輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探目錄輔助用藥點(diǎn)評(píng)啟動(dòng)的背景一輔助用藥點(diǎn)評(píng)初步探討二點(diǎn)評(píng)實(shí)例三成效、困惑與期待四2輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探一、輔助用藥點(diǎn)評(píng)啟動(dòng)的背景3輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探（一）國(guó)辦發(fā)（2015）7號(hào)4輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探（二）醫(yī)保管理、藥占比控制…..。二〇一五年七月三十日5輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探6輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探二、輔助用藥點(diǎn)評(píng)初步探討7輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館pubMed的Mesh：輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或有助于疾病、功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品。輔助用藥國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一定義專(zhuān)家意見(jiàn)：輔助用藥是既非對(duì)因又非對(duì)癥的藥物，該類(lèi)藥物通常用于預(yù)防和輔助治療相關(guān)疾病、功能紊亂，或提高免疫力。臨床常用于腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。（一）關(guān)于輔助用藥的界定8輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探是既非對(duì)因又非對(duì)癥的藥物，是一類(lèi)有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品，在疾病治療中可以適當(dāng)補(bǔ)充人體必需物質(zhì)，降低主治藥物的不良反應(yīng)，提高患者免疫力，常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病的輔助治療。

輔助用藥9輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探專(zhuān)家調(diào)查-輔助藥物的界定

您認(rèn)為以下哪些因素是界定輔助用藥的主要因素選項(xiàng)調(diào)查人數(shù)百分率%

A.按在某種疾病的治療地位，治療療效是否確切4182%

B.是否指南推薦為一線或二線藥物4182%

C.藥理作用機(jī)制不明確或藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不明確3978%

D.不屬于對(duì)因治療或?qū)ΠY治療的藥物3162%

E.指南中寫(xiě)明為輔助用藥2142%

F.說(shuō)明書(shū)中寫(xiě)明為輔助用藥1938%G.其它816%10輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探專(zhuān)家調(diào)查—肯定為輔助藥物的前20種藥品序號(hào)肯定為輔助用藥人數(shù)百分比1骨瓜提取物注射液4386%2注射用鹿瓜多肽4182%3注射用腦蛋白水解物4182%4注射用核糖核酸II3978%5瓜蔞皮注射液3876%6注射用復(fù)合輔酶3876%7注射用肝水解肽3774%8小牛血清去蛋白注射液3672%9注射用紅花黃色素3672%10谷紅注射液3570%11脾氨肽口服凍干粉3570%12注射用香菇多糖3570%13鴉膽子油乳注射液3570%14胸腺五肽3570%15單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂3468%16小牛血去蛋白提取物3468%17轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液3468%18參芪扶正注射液3468%19腦苷肌肽注射液3366%20氨基酸制劑3366%11輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探表1消耗金額排名在前的藥品名稱(chēng)注射用泮托拉唑鈉奧拉西坦注射液0.9%氯化鈉注射液銀杏葉提取物注射液注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉馬來(lái)酸桂哌齊特注射液注射用培美曲塞二鈉異甘草酸鎂注射液注射用頭孢西丁鈉康萊特注射液注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)注射用環(huán)磷腺苷葡胺注射用香菇多糖12輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探名稱(chēng)奧拉西坦注射液銀杏葉提取物注射液注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉異甘草酸鎂注射液康萊特注射液注射用血塞通(凍干)注射用香菇多糖表2消耗金額排名在前的輔助藥品13輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探表3確定點(diǎn)評(píng)的輔助用藥及重點(diǎn)品種14輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探2015年8月，開(kāi)展臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)臨床藥師對(duì)輔助治療藥物及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)首先從醫(yī)囑中監(jiān)測(cè)品種的適應(yīng)癥、用法用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)入手，點(diǎn)評(píng)其合理性平均每月點(diǎn)評(píng)病歷達(dá)600-800余份（二）輔助用藥點(diǎn)評(píng)初步開(kāi)展15輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探16輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探

1、《處方管理辦法》（部長(zhǎng)令53號(hào)）2、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)）3、藥品說(shuō)明書(shū)、診療指南等

（三）點(diǎn)評(píng)依據(jù)17輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探適應(yīng)癥不適宜遴選的藥品不適宜給藥途徑不適宜用法、用量不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復(fù)用藥其他用藥不適宜情況（三）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)18輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探適應(yīng)癥不適宜：是指處方藥品與臨床診斷不符示例：奧拉西坦注射液用于“高血壓3級(jí)、透明隔囊腫”患者；注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂用于“慢性失眠、抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松”患者……（三）標(biāo)準(zhǔn)解析19輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探遴選的藥品不適宜：藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的以下人群：妊娠期或哺乳期婦女；兒童或嬰幼兒老年患者肝腎功能異常者有此類(lèi)藥物或其中成分過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者標(biāo)準(zhǔn)解析20輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探示例：依達(dá)拉奉注射液用于≥80歲患者；依達(dá)拉奉注射液用于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害患者；奧拉西坦注射液用于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害患者……標(biāo)準(zhǔn)解析21輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探給藥途徑不適宜：處方藥品給藥途徑與說(shuō)明書(shū)要求不符。示例復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液選擇非中心靜脈途徑給藥……標(biāo)準(zhǔn)解析22輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探用法、用量不適宜：選用溶媒：溶媒與說(shuō)明書(shū)要求不符；單次劑量：?jiǎn)未斡昧窟^(guò)大或不足，超出允許范圍；給藥頻次：頻次過(guò)多或過(guò)少，超出允許范圍或?qū)е聠稳談┝砍鲈试S范圍；輸注速率：速度過(guò)快或過(guò)慢；使用療程：過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用；特殊人群：需調(diào)整用法用量而未作調(diào)整的。標(biāo)準(zhǔn)解析23輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探示例：奧拉西坦注射液1gqd給藥；依達(dá)拉奉注射液30mgqd

給藥；依達(dá)拉奉注射液選用5%葡萄糖注射液做溶媒；奧拉西坦注射液連續(xù)用藥≥21天；依達(dá)拉奉注射液連續(xù)用藥≥14天；輕度腎損害患者需減量而選用常用量的……標(biāo)準(zhǔn)解析24輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探聯(lián)合用藥不適宜：兩種藥物配伍使用時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、成點(diǎn)、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象藥品聯(lián)用后治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)；聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過(guò)程的藥物，而未調(diào)整劑量。示例：依達(dá)拉奉注射液與頭孢唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素同時(shí)給藥的……標(biāo)準(zhǔn)解析25輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探重復(fù)用藥：兩種藥品的成分相同或同一類(lèi)物質(zhì)；兩種藥品成分相同，但制劑類(lèi)型或商品名不同；兩種藥品成分相似，為同一類(lèi)物質(zhì)。兩種藥品含有的成分相同或?yàn)橥活?lèi)物質(zhì)；復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同；復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相似，為同一類(lèi)物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)解析26輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探其他用藥不適宜情況：無(wú)法歸類(lèi)于上述幾種用藥不適宜情況的，均歸為此類(lèi)。

標(biāo)準(zhǔn)解析27輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探三、點(diǎn)評(píng)實(shí)例28輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探

適應(yīng)癥：用于改善急性腦梗塞所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙。

用法用量：一次30mg，每日2次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個(gè)療程為14天以?xún)?nèi)。盡可能在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥。

禁忌：重度腎功能衰竭的患者(有致腎功能衰竭加重的可能)1、依達(dá)拉奉注射液29輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探注意事項(xiàng)：輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能）。心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴有腎功能不全）。高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報(bào)道）。30輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例一31輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：適應(yīng)癥不適宜：說(shuō)明書(shū)要求用于改善急性腦梗塞所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙。該患者診斷“多處皮膚燒傷II°-III°20%”。用法、用量不適宜：溶媒選擇不適宜：說(shuō)明書(shū)要求用適量生理鹽水稀釋。該患者用5%葡萄糖做溶媒；給藥頻次不適宜：說(shuō)明書(shū)要求30mgbid，該患者用法為30mgqd；療程不適宜：說(shuō)明書(shū)單個(gè)療程為14天，該患者連續(xù)用藥20天。

32輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例二33輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：用法用量不適宜：給藥頻次不適宜：說(shuō)明書(shū)要求30mgbid，該患者用法30mgqd。療程不適宜：說(shuō)明書(shū)要求單個(gè)療程為14天，該患者連續(xù)用藥18天。遴選的藥品不適宜：禁忌癥用藥：重度腎功能衰竭患者禁用，該患者肌酐589.8umol/L，為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，應(yīng)禁用該藥。高齡用藥：說(shuō)明書(shū)中提示高齡患者（≥80歲）慎用，可能出現(xiàn)急性腎功能不全或腎功能衰竭，該患者年齡為80歲，且腎功能差，建議禁用。34輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探

適應(yīng)癥：本品提供的氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)治療的組成部分，適用于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，以及通過(guò)這些途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要的患者，尤其適用于中度至重度分解代謝狀況的患者。

用法用量：靜脈輸注。因本品滲透壓高于800mosm/L，應(yīng)從中心靜脈輸注。本品沒(méi)有2周以上的使用經(jīng)驗(yàn)。

禁忌癥：先天性氨基酸代謝缺陷，肝功能衰竭及腎功能衰竭。2、復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液35輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例一36輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：用法、用量不適宜：給藥途徑不適宜：說(shuō)明書(shū)提示因滲透壓較高，要求中心靜脈輸注，實(shí)際為外周靜脈途徑給藥。療程不適宜：說(shuō)明書(shū)提示缺乏2周以上使用經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際連續(xù)用藥時(shí)間較長(zhǎng)。37輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探用藥建議：復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析：本品640元/瓶，藥品標(biāo)志（非基藥特類(lèi)/限病種、限重度創(chuàng)傷），輸注費(fèi)用≥640元/日，平均住院費(fèi)用6350元/人次，報(bào)銷(xiāo)范疇小、報(bào)銷(xiāo)比例低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且對(duì)科室的藥占比及基藥金額比影響較大，建議選擇其他的氨基酸制劑。38輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探從給藥途徑的簡(jiǎn)便性分析：本品需中心靜脈途徑給藥，用藥前需行深靜脈置管，置管費(fèi)用≥1600元/次，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)僅因輔助用藥為患者行PICC不妥，建議遴選其他外周途徑給藥的氨基酸制劑。從藥物制劑的處方因素分析：本品中雙肽是指以甘氨酰-谷氨酰胺和甘氨酰-酪氨酸2種雙肽的形式存在的18種氨基酸。特點(diǎn)就是含有對(duì)胃腸道粘膜具有修復(fù)保護(hù)作用的谷氨酰胺，特別適用于需要全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的胃腸道手術(shù)和危重癥患者，降低病人腸粘膜通透性預(yù)防細(xì)菌移位引起的腸源性感染。500ml含氨基酸/雙肽67g，相當(dāng)于復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂(lè)凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺100ml，價(jià)格是26.70*2+162.00=215.00元。確需使用，建議選用復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂(lè)凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺（力太）100ml，經(jīng)濟(jì)安全。39輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例二40輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：遴選的藥品不適宜：禁忌癥用藥：惡性腫瘤晚期患者、肝腎功能衰竭，為說(shuō)明書(shū)所示禁忌癥類(lèi)型。41輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探用藥建議：腸外營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥；根據(jù)《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）》（2004版），腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證包括：胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者；不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人；需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者；心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。該患者屬于“不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人”，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療不合理。42輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探適應(yīng)癥：慢性病毒性肝炎和急性藥物性肝損害，改善肝功能異常。

禁忌癥：嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、心力衰竭、腎功能衰竭和未能控制的重度高血壓患者禁用。3、異甘草酸鎂注射液43輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例一44輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：遴選的藥品不適宜：禁忌癥用藥：嚴(yán)重低鉀血癥、未能控制的重度高血壓患者禁用。該患者10月22日查血鉀：2.65mmol/L，血壓：193/117mmHg，10月23日開(kāi)始用藥，用藥時(shí)機(jī)是否適宜？經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀治療，控制血壓，10月24日查血鉀：3.25mmol/L，血壓150/80mmHg，逐漸得到控制。45輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探問(wèn)題分析：禁忌癥成因：甘草酸類(lèi)制劑的腎上腺激素樣副作用甘草酸經(jīng)酶水解或腸內(nèi)菌轉(zhuǎn)化的方式生成甘草次酸，甘草次酸與去氧皮質(zhì)酮具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因而具有去氧皮質(zhì)酮樣作用（去氧皮質(zhì)酮為鹽皮質(zhì)激素，具有類(lèi)醛固酮的作用）;甘草次酸與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合又可形成醛固酮樣作用，由于醛固酮樣作用增強(qiáng)，從而影響水、電解質(zhì)代謝，促進(jìn)了水鈉潴留，排鉀作用增強(qiáng)，因而引起血鉀降低、血壓升高及浮腫等許多不良反應(yīng)。嚴(yán)重低鉀血癥、高血壓患者應(yīng)用后，易加重原發(fā)疾病。46輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探4、注射用泮托拉唑鈉適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變、復(fù)合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。用法用量：靜脈滴注。一次1瓶（40mg），每日1～2次。每次用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解后，1小時(shí)內(nèi)滴丸。本品不宜用上述之外的液體配制，配制液pH應(yīng)不小于9。47輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探實(shí)例一48輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：用法、用量不適宜：給藥頻次不適宜：說(shuō)明書(shū)中要求每日給藥1～2次，此醫(yī)囑給藥為q6h。49輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探用藥建議：上消化道出血中PPI的應(yīng)用：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第八版），非曲張靜脈出血的治療：抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH具有止血作用，常用PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)應(yīng)用前者，并靜脈途徑給藥。50輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探上消化道出血中PPI的應(yīng)用：根據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》（2015年）：有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH＞6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施……埃索美拉唑是PPI中起效較快的藥物。使用方法：急性大出血時(shí)，埃索美拉唑80mg靜脈推注，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注或泵入。常規(guī)治療時(shí)，埃索美拉唑40mgq12h靜滴。但其對(duì)泮托拉唑的用法未作明確規(guī)定。查詢(xún)?nèi)f方、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，上消化道出血常見(jiàn)40mgq12h用法，未有40mgq6h用法相關(guān)報(bào)道。

結(jié)合上述參考書(shū)籍及文獻(xiàn)，判斷泮托拉唑40mgq6h給藥頻次不適宜，且推薦該患者選用埃索美拉唑。51輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探存在的問(wèn)題：用法、用量不適宜：給藥頻次不適宜：說(shuō)明書(shū)中要求每日給藥1～2次，此醫(yī)囑給藥為q8h。53輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)初探用藥建議：糜爛性胃炎患者PPI的應(yīng)用；糜爛性胃炎即急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下見(jiàn)胃粘膜糜爛和出血。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第八版），常用抑酸藥物及胃粘膜保護(hù)劑促進(jìn)胃粘膜修復(fù)和止血，推薦的劑量如下：

該患者實(shí)際用藥為40mgq8h，與說(shuō)明書(shū)及《內(nèi)科學(xué)》不符。藥品治療劑量維持劑量泮托拉唑40mgqd20mgqd