18項(xiàng)醫(yī)院核心制度樣本

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度；三級(jí)醫(yī)師查房制度；疑難病例討論制度；會(huì)診制度；危重患者急救制度；手術(shù)分級(jí)管理制度；術(shù)前討論制度；核對(duì)制度；交接班制；臨床用血管理制度；死亡病例討論制度；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度；分級(jí)護(hù)理制度；醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；醫(yī)患溝通制度；轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；特診特治告知制度；手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡掛號(hào)病人，第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要輔助檢查和初步解決，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確患者應(yīng)積極治療或提出解決意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確患者在對(duì)癥治療同步，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診。

3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極辦法負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行急救與解決。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或回絕。6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制督察工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決和通報(bào)。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房普通由晚班醫(yī)師完畢。

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)測(cè)病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來(lái)院查房并指引診治。

4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出解決意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診斷、治療、解決提出指引意見(jiàn)。

5、查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢查報(bào)告及所需要檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、當(dāng)前病情、檢查化驗(yàn)成果及提出需要解決問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可依照狀況做必要檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確批示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必要有副主任醫(yī)師查房。

7、查房?jī)?nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食狀況；積極征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查房，規(guī)定對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例問(wèn)題；審核對(duì)新入院、急危重患者診斷、診斷籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見(jiàn)；進(jìn)行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)告知有關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將關(guān)于材料整頓完善，寫(xiě)出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論有關(guān)科室醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，將擬定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。5、對(duì)本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具備科研教學(xué)價(jià)值病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治狀況以及規(guī)定討論目，同步精確完整地做好討論記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)和特別注意事項(xiàng)等。提高科室人員業(yè)務(wù)水平。

四、會(huì)診制度

1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其她科室或者其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷過(guò)程。會(huì)診涉及：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并注明“急”字（注明時(shí)間，詳細(xì)到分秒），并電話(huà)告知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診告知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線(xiàn)班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在訂立會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（詳細(xì)到分鐘）。3、科間會(huì)診：患者病情超過(guò)本科專(zhuān)業(yè)范疇，需要其她科室協(xié)助診斷者，三日內(nèi)需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診告知單，會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會(huì)診告知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接受會(huì)診告知單，并在邀請(qǐng)科室會(huì)診告知單簽收登記本上簽收，告知會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完畢會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和解決意見(jiàn)，填寫(xiě)會(huì)診記錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科室應(yīng)積極前去復(fù)診。某些特殊專(zhuān)科會(huì)診時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪伴病人或自行到專(zhuān)科進(jìn)行會(huì)診。

4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并擬定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例病情摘要、會(huì)診目和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其告知關(guān)于科室人員參加。會(huì)診科室病例主管醫(yī)師必要提交紙質(zhì)病例病情給參加討論她科會(huì)診醫(yī)師各一份。會(huì)診時(shí)普通由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。5、外院來(lái)院會(huì)診：①本院不能解決疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告（內(nèi)容涉及病情摘要、會(huì)診目、所邀醫(yī)院及專(zhuān)家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系。會(huì)診由有關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。特殊狀況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪伴病人到外院會(huì)診。②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上規(guī)定通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必要報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)醫(yī)師必要具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來(lái)院診察患者病情，必要時(shí)參加術(shù)前討論，其診斷意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任簽名。危重急救急會(huì)診可直接電話(huà)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)行。6、外院外出會(huì)診：①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)函（用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容涉及擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專(zhuān)家姓名、會(huì)診目、理由、時(shí)間和費(fèi)用等狀況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專(zhuān)家直接通話(huà)交流狀況。②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排關(guān)于科室副主任醫(yī)師以上人員前去外院會(huì)診，外出會(huì)診先后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理有關(guān)手續(xù)。③各科室或個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自外出會(huì)診、手術(shù)或坐診。五、危重患者急救制度1、各科室必要依照專(zhuān)業(yè)規(guī)定制定本專(zhuān)業(yè)常用危急重病急救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（急救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

4、在急救危急重癥時(shí)，必要嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，保證急救工作及時(shí)、迅速、精確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必要復(fù)述一遍。在急救過(guò)程中要作到邊急救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)記錄，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。

5、急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必要實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變危重病人，應(yīng)及時(shí)電話(huà)告知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病重或病危告知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，此外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位闡明病情及預(yù)后，以期獲得家屬或單位配合，避免醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、總則①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，依照科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范疇。②科室依照科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)節(jié)其手術(shù)范疇。所稱(chēng)“手術(shù)范疇”，系指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)診斷科目?jī)?nèi)開(kāi)展手術(shù)。③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督貫徹《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇》規(guī)定，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超過(guò)相應(yīng)范疇手術(shù)治療活動(dòng)。④若遇特殊狀況(例如：急診、病情不容許等)，醫(yī)師可超范疇開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱(chēng)手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，予以指引或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類(lèi)依照手術(shù)過(guò)程復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)規(guī)定，手術(shù)分類(lèi)如下：①四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。②三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)。③二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中檔手術(shù)。④一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸，手術(shù)難度低普普通見(jiàn)小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)依照其技術(shù)復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇①主任醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完畢四、三、二、一各類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平提高，特別是完畢新開(kāi)展手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)，或重大摸索性科研項(xiàng)目手術(shù)。②副主任醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”完畢三、二、一類(lèi)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類(lèi)手術(shù)質(zhì)量、水平提高。③主治醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參加四、三、二類(lèi)手術(shù)，做助手；可完畢二、一類(lèi)手術(shù)。④住院醫(yī)師：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參加四、三、二類(lèi)手術(shù)，做助手；可完畢一類(lèi)手術(shù)。⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分類(lèi)”參加二、一類(lèi)手術(shù)，做助手?？紤]到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師(獲得既有職稱(chēng)3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師指引下完畢高一類(lèi)手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)，科室可依照副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選取一位可以完畢主任醫(yī)師手術(shù)范疇副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選取不出，不可超范疇開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量核心。(1)正常手術(shù)①四類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，科主任依照科內(nèi)討論狀況，訂立意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。②三類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。③二類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。④一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)告知單。⑤開(kāi)展重大新手術(shù)以及摸索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)行。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家關(guān)于部門(mén)批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高檔干部、知名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種因素導(dǎo)致毀容或致殘。④也許引起司法糾紛。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。七、術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論，普通應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱(chēng)主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必要參加。

3、討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術(shù)批準(zhǔn)書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式選取，手術(shù)室配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷。

4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及關(guān)于科室人員會(huì)診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。5、四類(lèi)手術(shù)或其她重大、疑難手術(shù)邀請(qǐng)了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。八、核對(duì)制度1、臨床科室①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。

④給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過(guò)重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，保證輸血安全。⑥使用無(wú)菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器與否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果批示標(biāo)記與否達(dá)到規(guī)定。

2、手術(shù)室

①接患者時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備狀況。

②手術(shù)前，必要核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)成果、麻醉辦法及麻醉用藥。

③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢查單送檢。

3、藥劑科藥劑科各藥房及藥物出入庫(kù)應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：

①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥物，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。③三查：配伍禁忌，對(duì)藥物性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢查科

①接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量與否符合規(guī)定。

②開(kāi)始檢查時(shí)，核對(duì)試劑名稱(chēng)、批號(hào)、有效期等信息；核算檢查申請(qǐng)單姓名與標(biāo)本與否相符。

③審核報(bào)告時(shí)，再次核對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史成果，分析患者動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。6、病理科

①收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

②制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目。

②治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

③發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

②低頻治療時(shí)，并核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

④針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室①準(zhǔn)備器械包時(shí)，核對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，核對(duì)名稱(chēng)、滅菌日期。③收器械包時(shí)，核對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等

①檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。

②診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

③發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)科別、病房。

其她科室亦應(yīng)依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對(duì)制度。

九、交接班制度1、各科室、急診科觀(guān)測(cè)室、急診科留觀(guān)病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班狀況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必要衣帽整潔，注意力集中，交接班人員在未完畢交班前，不得離開(kāi)病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為獲得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班狀況簡(jiǎn)介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。

4、對(duì)于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和所有應(yīng)解決事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)狀況解決，并作好急、危、重患者病情觀(guān)測(cè)及醫(yī)療辦法記錄。一線(xiàn)值班人員在診斷活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指引解決。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，但在病區(qū)有急診解決事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行解決，同步請(qǐng)二線(xiàn)班支持。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問(wèn)題。8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)先后病人狀況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及解決狀況必要有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)狀況。9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同步按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥物、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分急救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度1、輸血管理①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買(mǎi)血液（涉及血液制品）。③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科依照各臨床科室預(yù)約血狀況，向血站申報(bào)供血籌劃。2、輸血申請(qǐng)①申請(qǐng)輸血病人一方面應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬闡明輸血目、也許發(fā)生輸血反映和經(jīng)血液途徑感染疾病也許性。征得患者和家屬批準(zhǔn)，并在《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》上簽字，《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)患者緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》各項(xiàng)內(nèi)容，依照病情合理申請(qǐng)所需血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部審批批準(zhǔn)。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有也許輸血手術(shù)病人都必要作術(shù)前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)自身輸血涉及急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)行。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站免費(fèi)獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其她稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等關(guān)于規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清晰，并記入病歷。⑨申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等臨床科室，申請(qǐng)后必要使用，不能以任何因素將血液制品退回輸血科。3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有也許輸血，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查成果貼入病歷存檔。②擬定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽含EDTA專(zhuān)用試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷。（試管標(biāo)簽應(yīng)涉及病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。4、血型檢查與交叉配血①血型檢查涉及ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定型血型相符，才干發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血實(shí)驗(yàn)血樣標(biāo)本，必要是輸血前3天之內(nèi)血樣。③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，對(duì)的無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)。⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血實(shí)驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合規(guī)定才干入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記。③貯血冰箱內(nèi)禁止存儲(chǔ)其他物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血雙方必要共同核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀(guān)等，精確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色與否正常，精確無(wú)誤方可輸血。②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合原則輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。③取回血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其她藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血先后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，持續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再依照年齡和病情調(diào)節(jié)輸血速度。并嚴(yán)格觀(guān)測(cè)輸血有無(wú)不良反映。如浮現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時(shí)解決，停止輸血，及時(shí)告知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和急救，并找因素做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反映應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。十一、死亡病例討論制度1、討論時(shí)限

①普通狀況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；

②特殊狀況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同步動(dòng)員家屬做尸檢，凡批準(zhǔn)尸檢家屬必要在尸檢志愿書(shū)簽字，然后保存于病歷中。

2、參加人員①普通死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和關(guān)于醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊狀況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及有關(guān)科室派人參加。3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必要明確如下問(wèn)題，即死亡因素、病理報(bào)告、死亡診斷和治療急救與否恰當(dāng)、應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，涉及：入院狀況、診斷及治療方案、病情演變、急救通過(guò)等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后診治狀況，對(duì)死亡因素進(jìn)行分析。

③其他醫(yī)師刊登對(duì)死亡病例分析意見(jiàn)。

④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整頓后，以“死亡病例討論記錄”形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審視簽章，出科歸檔。

十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展客觀(guān)、全面、系統(tǒng)科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對(duì)的診斷、治療和護(hù)理科學(xué)根據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得關(guān)于資料進(jìn)行歸納、分析、整頓后形成醫(yī)療活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀(guān)資料和重要根據(jù)。病歷涉及門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)定如下：1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存規(guī)定。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（某些可用外文縮寫(xiě)）。尚無(wú)正式譯名外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按1964年中華人民共和國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教誨部聯(lián)合發(fā)布《簡(jiǎn)化中文總表》之規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。3、各項(xiàng)記錄必要有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，筆跡清晰，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。書(shū)寫(xiě)過(guò)程浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來(lái)筆跡。5、病案首頁(yè)和各種表格記錄欄目，必要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得漏掉。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張登記表格楣欄病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)通過(guò)我院具備執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接受科室依照其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際狀況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必要用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷通用疾病名稱(chēng)，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材名稱(chēng)為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫(xiě)不恰當(dāng)簡(jiǎn)稱(chēng)（如支擴(kuò)、高心等）。9、計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。10、診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定原則。疾病名稱(chēng)要分清主次，按順序排列。重要疾病應(yīng)列于最前，其她診斷列于重要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng)，應(yīng)盡量涉及病因、病理和病理生理診斷。①診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房所擬定診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分根據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)來(lái)年、月、日。所作診斷必要經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。11、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整潔，其她檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。13、對(duì)于各科多發(fā)病、常用病可使用專(zhuān)科專(zhuān)病表格式病歷，但表格式病歷設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必要基本符合入院記錄格式內(nèi)容和規(guī)定，并涉及本專(zhuān)科專(zhuān)病所有內(nèi)容?？蒲兴枞朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因急救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15、住院體檢患者記錄，按入院記錄內(nèi)容與規(guī)定書(shū)寫(xiě)。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面理解病情基本上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。17、對(duì)需獲得患者書(shū)面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立知情批準(zhǔn)書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。18、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核必備項(xiàng)目。(詳細(xì)詳見(jiàn)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范修訂版》。十三、分級(jí)護(hù)理制度1、特級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備如下?tīng)顩r之一：①病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；⑥實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；⑦其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。（2）特級(jí)護(hù)理患者護(hù)理辦法涉及如下要點(diǎn)：①?lài)?yán)密觀(guān)測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；②依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；③依照醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；④依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑤保持患者舒服和功能體位；⑥實(shí)行床旁交接班。2、一級(jí)護(hù)理（1）醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備如下?tīng)顩r之一：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；④生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者。（2）一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀(guān)測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑤提供護(hù)理有關(guān)健康指引。3、二級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備如下?tīng)顩r之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活某些自理患者。（2）二級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀(guān)測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；⑤提供護(hù)理有關(guān)健康指引。4、三級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備如下?tīng)顩r之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理且處在康復(fù)期患者。（2）三級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀(guān)測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④提供護(hù)理有關(guān)健康指引。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)分級(jí)管理。分三類(lèi)：第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、有效性技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問(wèn)題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。3、第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤（真性、假性動(dòng)脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線(xiàn)等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動(dòng)靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤(pán)髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（涉及術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴(kuò)增檢查技術(shù)。9）、我省初次開(kāi)展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄）醫(yī)療技術(shù)。4、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）運(yùn)用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)行毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。5、醫(yī)院勉勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新醫(yī)療技術(shù)，勉勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再合用、需要裁減或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)技術(shù)。6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性評(píng)價(jià)。涉及：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目建議及有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入原則；負(fù)責(zé)摸索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)行效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其她與技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)于征詢(xún)工作。7、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，一方面須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及涉及倫理、道德方面評(píng)估基本上，本著實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度指引臨床實(shí)踐，同步要具備相應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任批準(zhǔn)后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體評(píng)估。①科室新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》范疇內(nèi)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評(píng)估。新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》范疇外，如果屬于第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同有關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請(qǐng)；如果屬于第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同有關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請(qǐng)。屬于第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)初次應(yīng)用于臨床前，必要通過(guò)衛(wèi)生部組織安全性、有效性臨床實(shí)驗(yàn)研究、論證及倫理審查。②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容涉及：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診斷科目登記狀況、相應(yīng)科室設(shè)立狀況；2）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)目、意義和實(shí)行方案；3）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)基本概況，涉及國(guó)內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反映、技術(shù)路線(xiàn)、質(zhì)量控制辦法、療效鑒定原則、評(píng)估辦法，與其她醫(yī)療技術(shù)診斷同種疾病風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備條件，涉及重要技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施、其她輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6）其她需要闡明問(wèn)題，如：A.與本技術(shù)有關(guān)《知情批準(zhǔn)書(shū)》模版，B.與本技術(shù)有關(guān)管理制度和質(zhì)量保障辦法等。③獲準(zhǔn)開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用部門(mén)（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用狀況，涉及診斷病例數(shù)、適應(yīng)證掌握狀況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反映、隨訪(fǎng)狀況等。必要時(shí)，相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)可以組織專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核算。8、本制度如浮現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突狀況，按國(guó)家行政管理部門(mén)有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。9、國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者合法權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方傾訴。（一）醫(yī)患溝通時(shí)間1、院前溝通：門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)依照患者既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時(shí)，應(yīng)依照疾病嚴(yán)重限度、綜合客觀(guān)檢核對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必要與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬簡(jiǎn)介疾病診斷、治療辦法以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時(shí)隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前溝通；變更治療方案時(shí)溝通；貴重藥物及醫(yī)保目錄外診斷項(xiàng)目或藥物使用前溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確闡明患者在院時(shí)診斷狀況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及與否定期隨診等內(nèi)容。特別對(duì)體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥物服用時(shí)間必要詳細(xì)地向患者及家屬闡明。未愈規(guī)定出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿規(guī)定出院，醫(yī)療后果自負(fù)”簽字。（二）醫(yī)患溝通內(nèi)容1、診斷方案溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬定診斷；（5）診斷根據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并闡明利弊以供選??；（8）初期預(yù)后判斷等。2、診斷過(guò)程溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬簡(jiǎn)介疾病診斷狀況、重要治療辦法、檢查目及成果、患者病情及預(yù)后、某些治療也許引起嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療藥費(fèi)狀況等，并聽(tīng)取患者或家屬意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療信心。3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：依照患者性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重限度以及與否患各種疾病等狀況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必要對(duì)患者診斷、治療、檢查目及成果、某些治療也許引起嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費(fèi)用等狀況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。1、床旁溝通：初次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通狀況記錄在初次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者簡(jiǎn)介醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)依照患者病情輕重、復(fù)雜限度以及預(yù)后好差，由不同級(jí)別醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬闡明，征得患者或家屬批準(zhǔn)，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織關(guān)于人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療合同書(shū)。3、集中溝通：對(duì)帶有共性常用病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，簡(jiǎn)介該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、防止及診治過(guò)程中也許浮現(xiàn)狀況等，回答患者及家屬提問(wèn)。4、出院訪(fǎng)視溝通：對(duì)已出院患者，醫(yī)護(hù)人員采用電話(huà)訪(fǎng)視或登門(mén)拜訪(fǎng)方式進(jìn)行溝通。理解病人出院后恢復(fù)狀況和對(duì)出院后用藥、休息等狀況康復(fù)指引，延伸關(guān)懷服務(wù)。（四）醫(yī)患溝通辦法1、溝通辦法：防止為主溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)也許浮現(xiàn)問(wèn)題苗頭病人，應(yīng)及時(shí)將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將也許浮現(xiàn)問(wèn)題患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其她醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為、或某些特殊患者，應(yīng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病解釋不必定期，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一結(jié)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)苊馐够颊吆图覍佼a(chǎn)生不信任和疑慮心理。實(shí)物對(duì)照解說(shuō)溝通：運(yùn)用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照解說(shuō)，增長(zhǎng)患者或家屬感官結(jié)識(shí)。2、投訴溝通技巧：一種技巧：多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者病情盡量作出精確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查成果和治療狀況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用狀況及患者、家屬社會(huì)心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象教誨限度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情認(rèn)知限度和對(duì)交流盼望值；留意自身情緒反映，學(xué)會(huì)自我控制。四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意變化對(duì)方觀(guān)點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受醫(yī)生意見(jiàn)和事實(shí)。（五）溝通記錄格式及規(guī)定每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、成果，在記錄結(jié)尾處應(yīng)規(guī)定患者或家屬訂立意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必要有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容溝通記錄。十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病人和門(mén)診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如預(yù)計(jì)途中也許加重病情或死亡者，應(yīng)留院解決，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代也許浮現(xiàn)所有狀況后，家屬依然堅(jiān)決規(guī)定轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理有關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)治療小結(jié)。同步與對(duì)方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接受科室護(hù)士與送病人科室護(hù)士就病人狀況如生命體征、藥物等當(dāng)面進(jìn)行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話(huà)告知接受病人科室值班醫(yī)生并同步當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。4、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后批準(zhǔn)轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)核算后，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待關(guān)于狀況。轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。5、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必要報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部依照詳細(xì)狀況擬定轉(zhuǎn)入科室。十七、特診特治告知制度1、擬定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必要經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)科室討論決定或科室主任擬定。

2、患者主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)積極將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療關(guān)于問(wèn)題，特別是也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及意外狀況向病人家屬或關(guān)系人講清晰，以得到她們理解，并予以積極配合。

3、特診特治必要征得患者批準(zhǔn)，必要時(shí)獲得其家屬或關(guān)系人批準(zhǔn)并簽名。如需實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法獲得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得家屬或者關(guān)系人批準(zhǔn)并簽名。緊急施行手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法獲得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其她特殊狀況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行，同步報(bào)告主管院長(zhǎng)。

4、對(duì)于那些必要進(jìn)行手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)重復(fù)闡明后仍不批準(zhǔn)者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6、醫(yī)保病人特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)某些診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7、因特殊狀況，按自動(dòng)出院解決病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)關(guān)于事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部審批。

8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名，其她特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。

9、對(duì)違背上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)予以批評(píng)教誨；由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解重要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或?qū)е陆?jīng)濟(jì)損失，將按有關(guān)規(guī)定另行懲罰。10、單次費(fèi)用達(dá)1000元及以上診斷與治療項(xiàng)目時(shí)需要征得患者批準(zhǔn)，并獲得患者本人或有關(guān)法定監(jiān)護(hù)人或代理人批準(zhǔn)并訂立知情批準(zhǔn)書(shū)方可進(jìn)行。11、嚴(yán)格執(zhí)行分科收治規(guī)范，保證病人安全。十八、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（如下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。2、本制度合用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息標(biāo)記以便核查。4、手術(shù)