腹膜透析標準操作規(guī)程培訓(xùn)課件

腹膜透析標準操作規(guī)程前言

慢性腎臟病進展導(dǎo)致的終末期腎臟疾病需要血液凈化治療。但由于血液凈化治療費用昂貴，我國目前眾多尿毒癥患者還不能接受治療，許多患者因病致貧、因病返貧。因此，降低醫(yī)療費用，提高尿毒癥患者血液凈化治療率，已經(jīng)成為我國亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會多次向國家相關(guān)部門提出建議：“開展我國終末期腎臟病防治的適宜技術(shù)研究，適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保障的具體情況，推廣腹膜透析，提高尿毒癥患者的救治率”。這些建議得到了衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，2010年6月陳竺部長親自組織召開專家研討會，討論尿毒癥治療和腹膜透析普及推廣的相關(guān)問題。針對“因缺乏統(tǒng)一、標準化的腹膜透析治療規(guī)范，限制腹膜透析治療質(zhì)量的提高和推廣普及”這一關(guān)鍵問題，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著《腹膜透析標準操作規(guī)程》?？梢哉f，中國腹膜透析事業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展機遇。2腹膜透析標準操作規(guī)程為此，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會組織全國從事腹膜透析工作的一線專家，歷時4個月余，完成了《腹膜透析標準操作規(guī)程2010版》的編寫。本書編寫過程中，強調(diào)了先進性與可操作性相結(jié)合，既要反映國內(nèi)外的最新研究成果，又要考慮到臨床上能否實施；要求內(nèi)容系統(tǒng)、詳實，而具體操作步驟簡明扼要，力求讓基層醫(yī)院的醫(yī)護人員照此規(guī)程就能規(guī)范操作。本書編寫充分吸取了國內(nèi)大型腹膜透析中心的臨床經(jīng)驗，廣泛征求了全國腹膜透析一線專家的意見；并在編著者間反復(fù)交叉審稿和修改的基礎(chǔ)上，先后召開三次審稿、定稿會議，三易其稿，最終完成。3腹膜透析標準操作規(guī)程目錄-第一篇腹膜透析管理標準操作規(guī)程1第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認定2一、腹膜透析的定義和特點2二、腹膜透析室（中心）的功能和建立條件2三、腹膜透析室（中心）的資格認證標準3第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局4一、醫(yī)師、護士辦公區(qū)4二、接診區(qū)4三、培訓(xùn)區(qū)4四、操作治療區(qū)4五、手術(shù)室5六、污物處理區(qū)5七、儲藏區(qū)5第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標準6一、醫(yī)師6二、護士6三、醫(yī)師和護士與患者的比例7第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程8一、病歷管理8二、隨訪制度84腹膜透析標準操作規(guī)程第二篇腹膜透析臨床標準操作規(guī)程第5章腹膜透析定義及概述12第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證13一、適應(yīng)證13二、禁忌證14第7章腹膜透析的退出指征第8章腹膜透析治療前準備17一、患者的評估17二、患者宣教17三、置管術(shù)術(shù)前準備18第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理20一、導(dǎo)管的種類20二、導(dǎo)管置入術(shù)20三、置管術(shù)后早期護理23四、導(dǎo)管及出口處的護理23五、拔管指征23六、拔管后再置入24第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整25一、初始處方的制定25二、處方調(diào)整5腹膜透析標準操作規(guī)程第11章腹膜透析操作30一、治療模式的選擇與指征30二、持續(xù)非臥床腹膜透析操作31三、日間非臥床腹膜透析33第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度34一、隨訪內(nèi)容34二、檢測頻度35第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)38一、患者的管理38二、透前宣教40三、開始治療的培訓(xùn)與宣教40四、長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)第14章腹膜透析液42一、葡萄糖腹膜透析液43二、新型腹膜透析液6腹膜透析標準操作規(guī)程第15章自動化腹膜透析45一、概述45二、適應(yīng)證與透析模式的選擇45三、操作46四、處方制定及調(diào)整49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析50一、糖尿病患者的腹膜透析50二、老年患者的腹膜透析51第17章兒童腹膜透析54一、透析開始時機54二、禁忌證54三、導(dǎo)管置入55四、處方56五、兒童腹膜平衡試驗57六、充分性評價59七、相關(guān)并發(fā)癥的處理60八、營養(yǎng)發(fā)育管理647腹膜透析標準操作規(guī)程第三篇腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥處理第18章腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理72一、非感染并發(fā)癥的診斷及處理72二、相關(guān)感染并發(fā)癥的診斷及處理81第19章腹膜轉(zhuǎn)運特性評估－腹膜平衡試驗96一、標準腹膜平衡試驗96二、改良腹膜平衡試驗99第20章腹膜透析充分性評估及充分性標準101一、充分性指標與標準101二、充分性評估101三、透析不充分的原因103四、提高透析充分性的策略103第21章腹膜透析患者容量狀況評估及容量超負荷的處理107一、容量超負荷的原因107二、容量狀況的評估108三、容量超負荷和超濾衰竭的處理111第22章腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估及營養(yǎng)不良的治療115一、營養(yǎng)狀況的評估115二、營養(yǎng)不良的原因119三、營養(yǎng)不良的預(yù)防和治療121第23章腹膜透析鈣磷代謝紊亂及處理123一、鈣磷代謝紊亂的評估123二、鈣磷代謝紊亂的治療1248腹膜透析標準操作規(guī)程第四篇標準化的腹膜透析患者手冊第24章腹膜透析基礎(chǔ)知識128第25章安全地進行腹膜透析換液操作130第26章導(dǎo)管及出口處的護理134第27章液體平衡與合理飲食138第28章了解你使用的藥物144第29章腹膜透析液與相關(guān)物品的訂購和儲存146第30章腹膜透析時常遇到的問題和解決辦法1489腹膜透析標準操作規(guī)程附錄一、腹膜透析患者須知152二、腹膜透析授權(quán)委托書154三、腹膜透析置管術(shù)知情同意書155四、腹膜透析病歷156五、相關(guān)計算公式160六、腹膜透析相關(guān)感染的抗生素選擇16410腹膜透析標準操作規(guī)程第1章腹膜透析室（中心）建立及資格認定一、腹膜透析的定義和特點

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達到血液凈化、替代腎臟功能的治療技術(shù)。

腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎衰竭的有效腎臟替代治療方法之一，與血液透析相比具備下列特點：①持續(xù)性溶質(zhì)交換，血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適用于合并心血管疾病、特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；②持續(xù)性超濾，患者血容量變化平穩(wěn)，可以避免腎臟灌注不足和缺血，有利于患者殘余腎功能的保護；③對中分子尿毒癥毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等傳染病的交叉感染危險性低；⑤采取持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）的治療方式，經(jīng)培訓(xùn)后可由患者自己完成治療，不需要護士，只需定期門診復(fù)查；⑥持續(xù)非臥床腹膜透析不需要特殊的醫(yī)療儀器，可以節(jié)省血液透析所需的透析室、透析機、透析器和醫(yī)護人力成本，降低治療費用。因此，腹膜透析更適合經(jīng)濟欠發(fā)達或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開展。11腹膜透析標準操作規(guī)程二、腹膜透析室（中心）的功能和建立條件

腹膜透析室（中心）是醫(yī)療單位開展腹膜透析的場所，主要用于患者的培訓(xùn)和宣教、腹膜透析導(dǎo)管置入[二級（含）以上醫(yī)院]、腹膜透析治療以及腹膜透析患者的隨訪和腹膜平衡試驗的實施。1．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合資質(zhì)要求的醫(yī)師和護士。2．建立腹膜透析室（中心）必須具備符合標準的結(jié)構(gòu)布局和功能區(qū)域。3．腹膜透析室（中心）應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，制定各項規(guī)章制度、人員崗位職責、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。規(guī)章制度至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度、患者登記和醫(yī)療文書管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度等。4．開展腹膜透析的醫(yī)療單位必須具備血常規(guī)、血生化、體液細胞計數(shù)、微生物檢測和培養(yǎng)、X線片等基本實驗室檢驗與輔助檢查條件。5．開展兒童腹膜透析的醫(yī)療單位應(yīng)具備兒科診療目錄，并在兒科醫(yī)師的參與和協(xié)助下開展工作。12腹膜透析標準操作規(guī)程三、腹膜透析室（中心）的資格認證標準1．開展腹膜透析治療的醫(yī)療單位必須是經(jīng)過縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構(gòu)，并接受該級衛(wèi)生行政部門的檢查和校驗；醫(yī)療單位應(yīng)當對衛(wèi)生行政部門的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。2．新建腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，由該級衛(wèi)生行政部門檢查驗收、確認滿足建立標準并經(jīng)審批之后方可開業(yè)。擬建立腹膜透析培訓(xùn)中心的醫(yī)療單位應(yīng)經(jīng)省或直轄市級衛(wèi)生行政部門認可的專家委員會審核，合格后方可建立。13腹膜透析標準操作規(guī)程第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局

腹膜透析室（中心）應(yīng)該合理布局，功能分區(qū)明確，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求，并達到醫(yī)院感染控制標準。必須具備接診區(qū)、培訓(xùn)區(qū)、操作治療區(qū)、儲藏區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)護人員辦公區(qū)。二級（含）以上醫(yī)療單位的具備腹膜透析導(dǎo)管置管資質(zhì)的腹膜透析室（中心）可以設(shè)置手術(shù)室。一、醫(yī)師、護士辦公區(qū)辦公區(qū)為醫(yī)護人員處理日常醫(yī)療文書，登記和上報各種腹膜透析相關(guān)數(shù)據(jù)，以及討論醫(yī)療問題和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的區(qū)域，必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，并安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫，能滿足向衛(wèi)生部批準的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會建立的腹膜透析登記系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)的要求。二、接診區(qū)接診區(qū)為接待初次診療或定期隨訪的腹膜透析患者的區(qū)域。醫(yī)師為患者確定或調(diào)整腹膜透析處方，開具藥品處方和化驗單等，并配備血壓計、體重秤等基本醫(yī)療設(shè)施。應(yīng)實行患者實名制管理，建立腹膜透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度。三、培訓(xùn)區(qū)培訓(xùn)區(qū)為患者培訓(xùn)和宣教的區(qū)域。必須配備電視機、電腦或錄放機等多媒體設(shè)備，以及教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。14腹膜透析標準操作規(guī)程第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局(續(xù)）四、操作治療區(qū)操作治療區(qū)是用于腹膜透析患者換液、樣本采集以及出口護理的區(qū)域。應(yīng)配備恒溫箱、彈簧秤、嬰兒秤（稱量透析液用）、體重秤、輸液架（懸掛腹膜透析液）、治療車、洗手池、紫外線燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計、診療床，以及供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置、搶救車（內(nèi)含搶救必備物品及藥品）和基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。1．操作治療區(qū)應(yīng)保持安靜，光線充足。環(huán)境標準應(yīng)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境：（1）細菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/cm2，醫(yī)護人員手≤10cfu/cm2。（2）不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情況下立即進行相應(yīng)指標的檢測。2．應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：①進入患者皮下組織、腹腔或血液循環(huán)的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；②接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3．使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4．患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換。15腹膜透析標準操作規(guī)程第2章腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局(續(xù)）五、手術(shù)室手術(shù)室是為患者實施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的區(qū)域。二級（含）以上的醫(yī)療單位方具有開展此項工作的資質(zhì)。建議在醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室操作。有條件的腹膜透析室（中心）可設(shè)專用手術(shù)室，但應(yīng)達到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，并按照常規(guī)手術(shù)室要求進行管理。六、污物處理區(qū)污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液，必須配備有蓋式污物桶和洗手池。醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。七、儲藏區(qū)儲藏區(qū)是用于存放腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區(qū)域。應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境（同上），并保持通風(fēng)、避光和干燥。16腹膜透析標準操作規(guī)程第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標準

一、醫(yī)師一、醫(yī)師根據(jù)工作任務(wù)分工不同，腹膜透析室醫(yī)師分為專職醫(yī)師、負責置管醫(yī)師和負責醫(yī)師。1．腹膜透析室（中心）的專職醫(yī)師（1）應(yīng)持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，受過腎臟病?？婆嘤?xùn)及腹膜透析專項技術(shù)培訓(xùn)。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）處方設(shè)定，能獨立制定和調(diào)整腹膜透析方案。（3）了解APD透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）掌握腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理。2．負責腹膜透析置管的醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)合格的腎臟病專業(yè)醫(yī)師或熟悉腹膜透析置管技術(shù)的外科醫(yī)師可施行腹膜透析導(dǎo)管置入和拔除術(shù)。3．腹膜透析室（中心）的負責醫(yī)師（1）符合腹膜透析專職醫(yī)師的資質(zhì)要求。（2）具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。（3）具有豐富的腹膜透析專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，能指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)生完成對腹膜透析患者的隨訪和透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）熟悉腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理。17腹膜透析標準操作規(guī)程第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標準

二、護士腹膜透析室（中心）護士由專職護士和負責護師組成。1．專職護士（1）應(yīng)持有護士資格證書和護士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)3個月以上。（2）了解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（3）熟悉腹膜透析常見并發(fā)癥的護理。（4）能夠?qū)颊哌M行腹膜透析操作培訓(xùn)。2．負責護師（1）符合腹膜透析專職護士的要求。（2）具備護師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具備較豐富的腹膜透析護理經(jīng)驗和管理能力。（3）能指導(dǎo)下級護士完成對腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的護理。18腹膜透析標準操作規(guī)程第3章腹膜透析室（中心）的人員資質(zhì)標準

三、醫(yī)師和護士與患者的比例開展腹膜透析的單位須配備腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士。腹膜透析室（中心）門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護士，每增加50例患者需增加專職護士1名。每增加80例患者需增加專職醫(yī)師1名。應(yīng)根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專職醫(yī)師與護士人數(shù)。19腹膜透析標準操作規(guī)程第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程

一、病歷管理一、病歷管理

為了加強腹膜透析室（中心）病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，便于醫(yī)療、科研、教學(xué)查閱，特制定腹膜透析病歷管理規(guī)定。1．腹膜透析病歷內(nèi)容包括腹膜透析病歷首頁、術(shù)前評估、手術(shù)記錄、腹膜透析導(dǎo)管出口情況、腹膜透析處方執(zhí)行情況、處方調(diào)整、腹膜透析隨訪（電話）記錄、腹膜透析家訪記錄，實驗室輔助檢查、用藥情況及腹膜平衡試驗、透析充分性和殘余腎功能記錄、營養(yǎng)狀況評估（SGA）、生活質(zhì)量評估、腹膜炎記錄、培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評價記錄等內(nèi)容。2．腹膜透析室（中心）應(yīng)使用本標準操作規(guī)程（SOP）中制定的病歷，由腹膜透析醫(yī)師和護士共同負責病歷書寫、保存與管理工作。腹膜透析病歷記錄應(yīng)及時、正確、全面、連續(xù)，不得泄露患者隱私。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。腹膜透析室（中心）應(yīng)定期檢查腹膜透析病歷記錄情況。3．腹膜透析室（中心）必須對腹膜透析病歷信息進行網(wǎng)絡(luò)登記，將患者基本信息和隨訪情況及時錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。4．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)腹膜透析室（中心）或相關(guān)責任人同意后查閱，閱后應(yīng)當立即歸還。5．腹膜透析病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由腹膜透析室（中心）指定專門人員負責攜帶和保管。20腹膜透析標準操作規(guī)程第4章腹膜透析室（中心）管理規(guī)程

二、隨訪制度腹膜透析隨訪是腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)，可為患者提供科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，以提高患者對治療的依從性、生活質(zhì)量和長期存活率。各室（中心）應(yīng)遵循隨訪制度，確保腹膜透析療效以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析室（中心）為新入腹膜透析患者建立隨訪病歷檔案，并指定專人負責填寫。腹膜透析患者病歷信息必須錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。隨訪方式包括電話隨訪、家訪、門診隨訪、住院隨訪等形式。隨訪的內(nèi)容包括了解患者的一般情況，評估腹膜透析療效，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理情況，用藥和處方調(diào)整情況，腹膜透析導(dǎo)管出口情況，透析充分性、殘余腎功能以及實驗室輔助檢查，對腹膜透析醫(yī)療咨詢給予指導(dǎo)等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1個月回院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次（包括電話隨訪），病情不穩(wěn)定患者隨時住院治療或家訪，實行分級管理。

負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員包括腹膜透析室（中心）負責醫(yī)師、腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士，腹膜透析專職醫(yī)師為第一責任人，日常隨訪工作可主要由專職護士完成，并按要求及時、如實填寫相關(guān)隨訪記錄，并及時向腹膜透析專職醫(yī)師反饋。周末及節(jié)假日隨訪工作可由值班腹膜透析護士負責處理，嚴格執(zhí)行請示匯報制度，做好隨訪登記（包括急診電話隨訪），并于每周一或節(jié)后早交班匯報隨訪情況。腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士共同負責定期隨訪總結(jié)、病歷整理、病例（死亡）討論工作，由腹膜透析專職護士負責患者信息反饋及預(yù)約下次隨訪時間。腹膜透析專職醫(yī)師應(yīng)對隨訪工作進行監(jiān)督，護士對隨訪情況應(yīng)至少每月檢查1次。21腹膜透析標準操作規(guī)程第二篇腹膜透析臨床標準操作規(guī)程

第5章腹膜透析定義及概述腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理，規(guī)律、定時地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一。20世紀60年代，我國開始開展腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開展持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治療在國內(nèi)已初具規(guī)模；90年代后，新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用使腹膜炎發(fā)生率明顯降低，腹膜透析在國內(nèi)得到了更廣泛的發(fā)展。隨著透析管路連接系統(tǒng)的簡化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自動腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新和醫(yī)保制度的日趨完善，腹膜透析的整體技術(shù)不斷進步，透析患者的技術(shù)生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。腹膜透析由于安全簡便、易于操作、費用較低，適合我國目前（特別是偏遠、貧困地區(qū)）經(jīng)濟還不富裕、醫(yī)保水平較低、城市化水平不高的實際情況。因此，如何更好、更廣泛地開展腹膜透析，為廣大腎衰竭患者服務(wù)，是目前我國腎臟病工作者面臨的重要任務(wù)。22腹膜透析標準操作規(guī)程第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證_（一）慢性腎衰竭

腹膜透析適用于急、慢性腎衰竭，高容量負荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進行經(jīng)腹給藥、補充營養(yǎng)等。（一）慢性腎衰竭腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來的疼痛、恐懼心理。并且對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。5．尚存較好的殘余腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。7．交通不便的農(nóng)村偏遠地區(qū)患者。（23腹膜透析標準操作規(guī)程第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證_(二）急性腎衰竭或急性腎損傷、（三）中毒性疾病

二）急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，若無禁忌證可早期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。2．尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進行恰當?shù)倪x擇和調(diào)整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充分清除。（三）中毒性疾病對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過多水分。（四）其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。24腹膜透析標準操作規(guī)程第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（一）絕對禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運效能降低。2．嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管。3．難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會影響腹膜透析有效性或增加感染的風(fēng)險。4．嚴重腹膜缺損。5．精神障礙又無合適助手的患者。25腹膜透析標準操作規(guī)程第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（二）相對禁忌證1．腹腔內(nèi)有新鮮異物如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個月內(nèi)。2．腹部大手術(shù)3d內(nèi)因腹部留置引流管，若進行腹膜透析會增加感染的概率，需在手術(shù)后3d或以上才能行腹膜透析治療。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎如行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險性增大。5．腸梗阻因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和透析液引流不暢。6．嚴重的全身性血管病變多發(fā)性血管炎、嚴重的動脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過功能下降。7．嚴重的椎間盤疾病腹內(nèi)壓增高可加重病情。26腹膜透析標準操作規(guī)程第6章腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證

二、禁忌證（二）相對禁忌證8．晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足夠交換空間和有效腹膜面積仍可選擇腹膜透析。9．慢性阻塞性肺氣腫腹膜透析使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難，且易并發(fā)肺部感染。10．高分解代謝小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分清除。如增加透析劑量和交換頻率、改變透析模式如用自動腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等，也可有效治療高分解代謝患者。11．硬化性腹膜炎。12．極度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問題。13．嚴重營養(yǎng)不良常存在手術(shù)切口愈合和長期蛋白丟失的問題。14．其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。27腹膜透析標準操作規(guī)程第7章腹膜透析的退出指征1．溶質(zhì)清除不足，持續(xù)存在的Kt/V或Ccr不達標，如每周總Kt/V＜1.7或總Ccr＜50L/1.73m2并有尿毒癥癥狀，通常考慮透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基礎(chǔ)上每周增加1次血液透析。2．腹膜功能衰竭、超濾失敗對于各類腹膜衰竭，尤其是腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)、硬化性腹膜炎、腹膜廣泛粘連等患者應(yīng)退出腹膜透析。3．難治性腹膜炎或隧道嚴重感染可暫時退出腹膜透析，暫時用血液透析過渡，待炎癥控制后可重新置入腹膜透析導(dǎo)管。4．真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，退出腹膜透析，并予以相關(guān)治療。5．腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損可暫時退出腹膜透析，并發(fā)癥控制后可重新進行腹膜透析。6．腹膜透析技術(shù)故障暫時不能正常透析者可臨時退出腹膜透析，改為血液透析，待技術(shù)故障解決后可重新腹膜透析治療。7．血糖難以控制的糖尿病患者。8．腎移植或血液透析已成功接受腎移植或各種原因?qū)е禄颊哌x擇接受長期血液透析治療者。28腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備

一、患者的評估（一）疾病狀態(tài)的評估腹膜透析治療前要對患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進行整體臨床評估。1．明確患者疾病的診斷，包括原發(fā)病、病理學(xué)和功能的診斷。2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭。3．評估患者適宜的模式腎臟替代治療方法。如選擇腹膜透析治療，則要評估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)情況，明確是否需要急診置管手術(shù)并立刻開始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。29腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備

一、患者的評估（二）手術(shù)風(fēng)險的評估術(shù)前要對患者是否適合腹膜透析手術(shù)、術(shù)中耐受性以及手術(shù)風(fēng)險進行評估。1．心功能對于嚴重心衰而不能平臥的患者，可臨時血液透析或超濾1～2次，待患者可平臥后再行腹膜透析置管手術(shù)。2．皮膚感染評估皮膚是否有感染、燒傷等，有無合適的手術(shù)切口和隧道出口位置。3．腹腔空間和有效腹膜面積是否有腹部疾病或手術(shù)史，尤其是化膿性腹膜炎，腹部惡性腫瘤、巨大多囊腎等。4．可能影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等，應(yīng)在疝氣修補術(shù)后再進行置管。5．心理和精神評估初步判定患者心理障礙、精神異常是否影響操作和治療。（三）其他評估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析。30腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備

二、患者宣教（一）腹膜透析患者宣教的意義及方法由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。腹膜透析宣教和培訓(xùn)要有專業(yè)醫(yī)護人員參與和完善的培訓(xùn)設(shè)施。培訓(xùn)團隊由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師和其他輔助治療人員共同組成?？茖W(xué)合理的個體化培訓(xùn)計劃需要專業(yè)知識豐富又有責任心的腹膜透析專職醫(yī)生和護士一起制定。患者的培訓(xùn)主要由腹膜透析專職護士承擔。培訓(xùn)計劃要個體化，同時要有合適的培訓(xùn)場所和豐富而生動的宣傳資料，有條件可配備模擬真人的培訓(xùn)模具。使更多的患者被納入腹膜透析治療計劃，并盡可能減少腹膜透析患者的流失，持續(xù)改善患者的透析質(zhì)量。31腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備（二）治療前宣教1．腹膜透析醫(yī)師和護士對于擬行腹膜透析置管手術(shù)的患者，要詳細地了解患者的病情，如了解患者的原發(fā)病，治療方案，目前存在的問題等。2．評估患者的家庭環(huán)境、心理狀況及對疾病的認知度。3．向患者講述腹膜透析與血液透析的原理、適應(yīng)證、禁忌證等，讓患者選擇透析方式，并給予中肯的治療建議。4．手術(shù)前結(jié)合病情向患者簡述腹膜透析置管手術(shù)的過程，參觀腹膜透析治療和培訓(xùn)室，消除患者的緊張心理。32腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備（三）開始治療宣教手術(shù)治療前、后，需告知患者、家屬或陪護人員：1．術(shù)前一晚要保持良好的睡眠，緩解患者的緊張情緒。應(yīng)進食易消化食物，保持大便通暢。2．術(shù)前應(yīng)排空大小便，使腹部保持空虛，方便術(shù)者操作。3．手術(shù)結(jié)束后，注意觀察生命體征，并進行宣教：（1）注意患者切口疼痛情況，觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，腹腔內(nèi)有無不適。（2）注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管。（3）沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況。（4）飲食：進食易消化食物，保持大小便通暢。（5）活動：術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵患者起床活動，但前3d活動不宜太多，3d后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動量。（四）隨訪期宣教（見第13章）33腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備

三、置管術(shù)術(shù)前準備（一）術(shù)前計劃

手術(shù)置管前首先要制訂出相應(yīng)的置管計劃。根據(jù)患者的身高、胖瘦、坐姿時腰帶位置等體表特征和術(shù)者的技術(shù)特點，選擇合適的導(dǎo)管類型、手術(shù)切口、隧道的路線和透析導(dǎo)管出口位置。

導(dǎo)管類型和切口位置選擇的注意事項：①使腹膜透析液入液和出液流暢和快速；②將導(dǎo)管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避開腰帶位置和皮膚皺褶；④避免容易導(dǎo)致創(chuàng)傷和感染的位置。

建議出口略向下。皮下滌綸套通常距出口2cm左右。對于肥胖或腹水較多的患者，皮下滌綸套離出口的距離要稍長一些（可達3cm）。34腹膜透析標準操作規(guī)程第8章腹膜透析治療前準備

三、置管術(shù)術(shù)前準備（二）術(shù)前準備事項1．與患者和家屬術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書。2．根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，如用普魯卡因作為手術(shù)麻醉藥則要預(yù)先做皮試。3．術(shù)前適當減少進食或禁食，除服用藥物需用少量水送服外，盡量少喝水。4．手術(shù)區(qū)皮膚備皮；手術(shù)前1天進行。按腹部外科手術(shù)常規(guī)要求進行備皮。注意手法輕柔，勿損傷皮膚。5．手術(shù)前囑患者排盡大小便，既往有便秘史者需灌腸，有前列腺增生者需檢查膀胱有無尿潴留。6．術(shù)前用藥：術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素（常用第一代或第二代頭孢菌素，1～2g），對于緊張恐懼者，可于術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g鎮(zhèn)靜。7．消毒：腹膜透析手術(shù)室要按國家衛(wèi)生部門的手術(shù)室相應(yīng)法規(guī)和標準嚴格消毒、管理。參與手術(shù)的所有人員均需有嚴格的無菌觀念和手術(shù)常識。手術(shù)部位用聚維酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮膚，在手術(shù)區(qū)域四周鋪上無菌外科巾單，僅僅暴露需要手術(shù)的腹部皮膚。35腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

一、導(dǎo)管的種類（一）腹膜透析導(dǎo)管的基本要求1．由無毒的惰性材料制成，可彎曲，質(zhì)量穩(wěn)定，能夠長期留置于腹腔，有良好的組織相容性，對機體無刺激。2．導(dǎo)管置入及拔除均容易操作。3．不易被大網(wǎng)膜包裹，透析液引流通暢，不易發(fā)生移位、滑脫、漏液、堵塞及誘發(fā)感染。（二）腹膜透析導(dǎo)管的類型和特點1．用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導(dǎo)管為直徑0.3cm、長25～30cm，帶1個滌綸套的導(dǎo)管。操作者可在床邊置入，適用于急診搶救患者。該導(dǎo)管保留時間不宜過長（通常不超過5～7d），以避免發(fā)生腹膜炎及導(dǎo)管失功能等。2．用于維持性腹膜透析的腹膜透析導(dǎo)管其結(jié)構(gòu)包括側(cè)孔、滌綸套和不能透過X線的標記線。腹膜透析導(dǎo)管全長32～42cm，內(nèi)徑0.25～0.30cm，帶2個滌綸套。2個滌綸套將導(dǎo)管分為三段，即腹外段（約長10cm）、皮下隧道段（約長7cm）及腹內(nèi)段（約長15cm）。目前臨床常用的腹膜透析導(dǎo)管有以下幾種：（1）Tenckhoff直管：為目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的長期腹膜透析導(dǎo)管。（2）Tenckhoff卷曲管（CurledTenckhoff導(dǎo)管）：腹內(nèi)段末端卷曲，卷曲段長度18.5cm。導(dǎo)管末端有多個小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導(dǎo)管：2個滌綸套間彎曲呈U形，導(dǎo)管的腹內(nèi)段朝盆腔，在無彈性回力的情況下另一端朝向皮膚，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析導(dǎo)管移位的機會。36腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（一）置管的注意事項1．腹膜透析置管應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習(xí)慣及既往手術(shù)情況確定切口和隧道出口的位置并做好標記。左右半腹均可，但置管后導(dǎo)管末端應(yīng)位于膀胱（子宮）直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對較少，又可避開闌尾。2．應(yīng)避開腹壁的大血管，以免引起出血。3．導(dǎo)管的深部滌綸套應(yīng)置入腹壁肌肉層，以確保組織迅速長入。4．手術(shù)須將腹膜透析導(dǎo)管末端放置到膀胱直腸窩或子宮直腸窩。5．應(yīng)避免隧道出口的方向朝上。37腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（二）腹膜透析導(dǎo)管體表定位1．急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2．維持性腹膜透析置管體表定位（圖9-1）通常采用恥骨聯(lián)合向上9～13cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標記出腹正中線，向上9～13cm，正中線旁開2cm左右，標記出切口位置。38腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

二、導(dǎo)管置入術(shù)（三）置管術(shù)前準備1．患者評估：了解患者有無腹膜透析禁忌證。2．出凝血功能檢查：包括血小板、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原等。3．與患者及家屬談話，交代手術(shù)的過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭取患者的配合和家屬的理解，并簽署知情同意書。4．注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術(shù)前應(yīng)備皮。5．根據(jù)體表定位方法，標記皮膚切口及導(dǎo)管出口位置。6.準備腹膜透析導(dǎo)管：通常根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不同規(guī)格的腹膜透析導(dǎo)管。兒童因腹腔容積較成人小，需選擇腹內(nèi)段比成人短的兒童腹膜透析導(dǎo)管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前需禁食8h。置管前囑患者排盡大、小便，便秘者須做灌腸等通便處理。8．術(shù)前用藥：術(shù)前1h預(yù)防性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭孢菌素1～2g；有高血壓者應(yīng)常規(guī)降壓治療；精神過度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。39腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

（四）置管方法

腹膜透析導(dǎo)管置入的流程見圖9-2。1．解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用方法。該方法確切可靠，并發(fā)癥少，但要求操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科手術(shù)基本功。具體步驟如下：（1）按腹部手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾。如估計患者有腹水，可連接吸引器。（2）用1％利多卡因在皮膚切口處進行局部分層浸潤麻醉。部分患者可根據(jù)病情選擇硬膜外或全身麻醉。（3）在標記的皮膚切口處做長3～5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2～4cm，酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁到達腹直肌后鞘或腹膜。40腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

（四）置管方法（5）提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合，暫時不結(jié)扎。荷包縫合時應(yīng)確認未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。（6）將腹膜透析導(dǎo)管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個滌綸套，讓鹽水充分浸透。將已用生理鹽水濕潤的引導(dǎo)金屬絲（通常為直徑1.5～2mm末端磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2～3cm的距離。（7）將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲成135°的弧形，導(dǎo)管末端進入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時患者常訴有便意，表明導(dǎo)管末端已達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導(dǎo)絲。（8）助手固定導(dǎo)管的深部滌綸套，以免導(dǎo)管脫出。如患者有腹水，可見腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出；如患者無腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100～200ml生理鹽水，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結(jié)。可再次荷包縫合并在荷包扎緊后重復(fù)進行引流通暢試驗。41腹膜透析標準操作規(guī)程第9章腹膜透析導(dǎo)管的置入及護理

（四）置管方法（9）確認導(dǎo)管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)。（10）確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認無滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。42腹膜透析標準操作規(guī)程腹膜透析導(dǎo)管置入的流程導(dǎo)管體表定位↓消毒、鋪無菌巾↓麻醉↓切開皮膚、腹直肌前鞘↓暴露腹直肌后鞘↓切開腹膜荷包縫合（不結(jié)扎）↓放置腹透導(dǎo)管收緊荷包并結(jié)扎↓液體通暢試驗↓間斷縫合腹直肌前鞘↓建立皮下隧道↓連接腹膜透析外管系統(tǒng)↓縫合固定↓并發(fā)癥的防治43腹膜透析標準操作規(guī)程三、置管術(shù)后早期護理1．鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，以減少腹膜透析液引流不暢。2．術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。3．術(shù)后12h可使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋，通常待傷口拆線時再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時，應(yīng)加強換藥。換藥應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員嚴格按照無菌要求操作。44腹膜透析標準操作規(guī)程四、導(dǎo)管及出口處的護理

1．進行出口處護理時應(yīng)戴帽子和口罩，操作前常規(guī)洗手。2．定期使用生理鹽水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮膚，最后用無菌紗布覆蓋。在無感染情況下每周至少應(yīng)清洗消毒1次。3．保持導(dǎo)管出口處干燥。4．無論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳。淋浴時應(yīng)注意保護出口處，淋浴完畢后出口處應(yīng)及時清洗、消毒。5．術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定，否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管，在進行各項操作時注意不要牽扯導(dǎo)管。6．導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接，避免脫落。7．在進行導(dǎo)管及外接短管護理時不可接觸剪刀等銳利物品。8．外接短管使用6個月必須更換，如有破損或開關(guān)失靈時應(yīng)立即更換。如果患者在家庭透析時出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液，應(yīng)囑其終止透析，夾閉管路，并立即到腹膜透析中心就診處理。9．碘伏帽一次性使用，無需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。45腹膜透析標準操作規(guī)程第10章腹膜透析處方制定及調(diào)整腹膜透析的模式及劑量應(yīng)強調(diào)個體化。個體化腹膜透析處方的制定和調(diào)整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。一、初始處方的制定

開始腹膜透析時，應(yīng)首先制定初始透析處方。透析2～4周后進行初次腹膜平衡試驗，同時進行透析充分性評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整透析處方，直至達到治療目標。具體制定及調(diào)整步驟見圖10-1。腹膜透析處方制定及調(diào)整步驟46腹膜透析標準操作規(guī)程圖10-1。腹膜透析處方制定及調(diào)整步驟↓——評估患者參數(shù)——↓↓殘余腎功能——臨床狀態(tài)——體表面積↓制定第1個月處方↓2～4周后進行腹膜平衡試驗↓透析充分性的評估∕↓\臨床評估——營養(yǎng)評估——清除率評估↓是否達到治療目標∕\達到

未達到↓\（繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方）（調(diào)整處方）↓常規(guī)隨訪47腹膜透析標準操作規(guī)程48腹膜透析標準操作規(guī)程第11章腹膜透析操作將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又部分或全部引流出腹腔的過程，稱為一個腹膜透析周期。每個腹膜透析周期包括入液（流入）期、停留彌散（留腹）期和引流（流出）期。入液期為腹膜透析液經(jīng)過透析管路系統(tǒng)進入腹腔的時間，一般1～2L透析液的灌入時間僅需5～10min；如灌入時間延長，很可能是透析導(dǎo)管出現(xiàn)故障。停留彌散期是腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時期。引流期指透析液經(jīng)過透析導(dǎo)管從腹腔內(nèi)引流出來的時間，一般1～2L透析液引流完畢需10～15min。如果引流期延長，應(yīng)檢查引流管路是否通暢，透析導(dǎo)管是否移位或其他障礙。49腹膜透析標準操作規(guī)程第11章腹膜透析操作

一、治療模式的選擇與指征（一）腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有：持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）；間歇性腹膜透析（IPD）；夜間間歇性腹膜透析（NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）和潮式腹膜透析（TPD）等。由自動循環(huán)式腹膜透析機操作時，又稱為自動腹膜透析（APD）。（二）腹膜透析治療模式的選擇與指征目前強調(diào)根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、營養(yǎng)狀態(tài)和殘余腎功能等選擇不同的透析模式。50腹膜透析標準操作規(guī)程第11章腹膜透析操作

1．持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）（1）定義：一般常規(guī)CAPD每天交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更換透析液的短暫時間內(nèi)不能自由活動，而其他時間患者可自由活動或從事日常工作，在一天24h內(nèi)，患者腹腔內(nèi)基本上都留有透析液，持續(xù)進行溶質(zhì)交換。（2）選擇指征：CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾?。‥SRD）腹膜透析患者的長期維持治療模式。（3）注意事項及評價①可以調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要。②透析劑量個體化。③盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護腹膜功能。④CAPD對各種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD。51腹膜透析標準操作規(guī)程

第11章腹膜透析操作

2．間歇性腹膜透析（IPD）（1）定義：標準的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，腹腔內(nèi)停留30～45min，每個透析日透析8～10h；每星期4～5個透析日。在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹膜透析液。（2）選擇指征：目前此透析模式已基本不用于長期維持治療，在特殊情況下，IPD可用于以下情況：①患者仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。②新入腹膜透析患者，術(shù)后7～12d進行小劑量IPD，有利于置管處切口的愈合。③腹膜高轉(zhuǎn)運者，常規(guī)CAPD治療不能達到超濾要求。④規(guī)律CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍漏液者，可暫時改做IPD。⑤急性腎衰竭及某些藥物急性中毒，宜采用IPD。⑥嚴重水鈉潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治療。（3）注意事項及評價①一般仰臥位進行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。②由于透析時間較短，特別在患者殘余腎功能進行性喪失時，易出現(xiàn)透析不充分。③由于透析液在腹腔停留時間短，對鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉潴留。④透析液頻繁進出腹腔，患者一般須臥床休息，活動受限。52腹膜透析標準操作規(guī)程持續(xù)非臥床腹膜透析操作（一）CAPD方案經(jīng)典的CAPD方案，是每個透析周期灌入適宜滲透劑濃度的透析液2L，留置一定時間，然后將透析液盡可能全部引流出來，再開始下一腹膜透析周期。每天交換透析液4次，每周透析7天。例如，每天更換透析液的時間一般可安排在早上7～8時，中午12～13時，下午16～17時，晚上20時或睡覺前，具體時間可靈活調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。近年經(jīng)典CAPD方案產(chǎn)生了一些變化，主要是每天交換次數(shù)的變化?？傊?，CAPD方案需個體化，以保證患者充分透析。（二）具體操作流程（以雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)為例）1．組成與連接雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)的基本特征為：“Y”形管路系統(tǒng)中的兩個分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。2．換液操作流程（圖11-1）53腹膜透析標準操作規(guī)程圖11-1換液操作流程物品準備↓移出外接短管↓連接“Y”形管主干與外接短管↓引流腹腔內(nèi)的液體入引流袋↓灌入前沖冼↓新透析液灌入腹腔↓分離“Y”形管與外接短管↓觀察引流液，稱重棄去54腹膜透析標準操作規(guī)程．換

液

具

體

操

作

步

驟（1）剪去多余指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。（2）清潔工作臺面，準備所需物品，如夾子、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標識、觀察液體是否清澈、有無滲漏等。（3）將連接腹膜透析導(dǎo)管的外接短管移出，確認外接短管上的旋鈕已關(guān)緊。（4）移去主干接頭上的防護罩，打開外接短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與外接短管連接。（5）夾閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿。（6）打開外接短管上的開關(guān)，引流患者腹腔內(nèi)的液體進入引流袋，引流完畢后關(guān)閉外接短管上的開關(guān)，打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進行灌入前沖洗，沖洗時間約為5s，沖洗液30～50ml被引入引流液袋。（7）關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開外接短管上的開關(guān)，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關(guān)緊外接短管上的開關(guān)同時夾閉與新透析袋連接的“Y”型管分支。（8）“Y”形管主干末端接頭與外接短管接頭分離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上。（9）觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重并記錄后棄去。55腹膜透析標準操作規(guī)程4．注意事項及評價（1）更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。（2）應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接短管之間的緊密連接，避免脫落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔細檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換。（4）注意腹膜透析導(dǎo)管保護，進行腹膜透析操作時應(yīng)避免牽拉擺動腹膜透析導(dǎo)管。（5）操作時不可接觸剪刀等銳利物品。（6）在進行接頭連接時應(yīng)注意無菌操作，避免接頭污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6個月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈應(yīng)立即更換。56腹膜透析標準操作規(guī)程第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度

對腹膜透析患者的院外治療進行科學(xué)、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，是提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及長期生存率的重要保障。隨訪由腹膜透析專職醫(yī)生和護士共同完成，隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個月后返回醫(yī)院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時隨訪或住院治療。一、隨訪內(nèi)容腹膜透析患者隨訪流程見圖12-1。（一）詢問患者一般情況及體格檢查腹膜透析護士檢查患者每日透析記錄情況；詢問臨床癥狀、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作、管路、透析處方執(zhí)行情況及腹膜透析并發(fā)癥等）、用藥情況；測量血壓、心率、體重；填寫隨訪表格；如有專職營養(yǎng)師，由營養(yǎng)師作營養(yǎng)評估并登記（若無可由腹透護士負責）。如有條件可對患者進行心理健康及生存質(zhì)量評估。57腹膜透析標準操作規(guī)程腹膜透析患者隨訪流程見圖12-1詢問患者一般情況和進行體格檢查↓腹膜透析導(dǎo)管出口檢查↓更換外接短管（每6個月）↓留取檢測Kt/V、Ccr所需腹透液標本（按需）↓留取PET所需腹透液標本（按需）↓開檢查單，留取血、尿等標本（按需）↓根據(jù)檢驗結(jié)果，計算Kt/V、Ccr、PET↓處方調(diào)整，飲食指導(dǎo)，開藥↓預(yù)約下次復(fù)診時間58腹膜透析標準操作規(guī)程第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度（四）輔助檢查根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹透醫(yī)生開具檢查單，進行相應(yīng)實驗室及輔助檢查。（五）更換外接短管每6個月更換外接短管，并做登記。（六）檢查結(jié)果回饋腹透護士實時收集檢查結(jié)果，進行準確記錄，并完成PET、Kt/V、CCr計算。如有特殊情況及時報告腹透主管醫(yī)生進行處理。（七）處方調(diào)整及飲食指導(dǎo)根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開藥，營養(yǎng)師做飲食指導(dǎo)。并及時將調(diào)整方案反饋給患者或其家屬。（八）預(yù)約下次復(fù)診時間由腹透護士預(yù)約下次復(fù)診時間。59腹膜透析標準操作規(guī)程第12章腹膜透析隨訪內(nèi)容和監(jiān)測頻度

二、檢測頻度對腹膜透析患者進行定期檢查，評估患者狀況和治療效果，是腹膜透析治療的重要部分，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量的保障。各種檢查的頻度見表12-1。60腹膜透析標準操作規(guī)程表12-1腹膜透析患者隨訪檢測指標及頻度檢測指標頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)每1～3個月1次血糖、血脂、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）每1～3個月1次血紅蛋白、紅細胞及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)每1～3個月1次血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白等每1～3個月1次血鈣、血磷、鈣磷乘積每1～3個月1次全段甲狀旁腺激素每3～6個月1次白蛋白、前白蛋白等每6個月1次體重指數(shù)、SGA評分每6個月1次高敏C-反應(yīng)蛋白每3個月1次血清β2微球蛋白每3～6個月1次血清四項傳染病標志物每12個月1次心電圖、胸片、心臟及血管超聲等每12個月1次腹膜平衡試驗開始透析2～4周首次檢查；每6個月1次之后透析充分性評估每6個月1次殘余腎功能評估（Kt/V、CCr）開始透析6個月內(nèi)，每月1次；6個

月后每2個月1次

61腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（一）定期隨訪（二）資料登記（一）定期隨訪1．定期隨訪隨訪對患者的透析質(zhì)量及長期生存有重大的影響，故術(shù)后應(yīng)按照隨訪規(guī)范定期進行隨訪（包括患者來院隨訪、電話隨訪及家訪）。隨訪需要腹膜透析專職醫(yī)師、專職護士的參加。建議有條件的醫(yī)院有營養(yǎng)師的定期加入。2．隨訪內(nèi)容患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)骨代謝、營養(yǎng)指標、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會情況等，并做出個體化透析方案調(diào)整。3．隨訪頻率治療初期2周至1個月隨訪1次，穩(wěn)定期1～3個月隨訪1次（包括電話隨訪）。更換外接短管宜6個月1次。（二）資料登記腹膜透析中心對隨訪患者應(yīng)進行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等。及時完善的資料收集及登記對中心質(zhì)量提高和科研至關(guān)重要（資料登記具體內(nèi)容見附錄四）62腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（三）腹膜透析中心質(zhì)量評估應(yīng)定期對腹膜透析中心質(zhì)量進行評價，評價指標包括：1．腹膜炎發(fā)生率、感染率（計算所有的感染和各種微生物導(dǎo)致的感染）（1）每2次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：中心患者總透析病人月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。（2）每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年（即每透析年發(fā)生幾次，如每透析年2次）。腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次。2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占百分比。3．患者生存率單位時間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以死亡為終點事件。4．技術(shù)生存率單位時間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的百分比。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點事件。1年技術(shù)生存率應(yīng)≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時間計算公式為：退出患者透析病人月總和除以患者人數(shù)，以“月”為單位。如果某中心退出患者的腹膜透析時間長，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6．生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評價，如SF-36量表或腎臟生活質(zhì)量量表等。63腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（四）實施持續(xù)性質(zhì)量改進措施

腹膜透析中心的質(zhì)量提高有利于患者的生存及中心的資料總結(jié)等，需要醫(yī)護人員的通力合作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對臨床出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，并分析原因，進一步提出改進方案。1．管理規(guī)范（1）人員配備：腹膜透析護士在中心占有舉足輕重的地位，經(jīng)驗豐富、耐心、親和力強、對腹膜透析工作充滿熱情的護士是必需的，因涉及患者培訓(xùn)、電話隨訪、家庭隨訪指導(dǎo)、門診隨訪、資料分析等工作，人員配備上應(yīng)盡可能達到病員：護士為30～50∶1。（2）規(guī)范中心的管理：制定并嚴格執(zhí)行相關(guān)的臨床規(guī)范，如透析患者的評估、圍手術(shù)期的處理、腹膜炎的處理、透析充分性評估、患者的隨訪及培訓(xùn)等。（3）定期的報表：如腹膜炎發(fā)生率、住院率、生存率等指標報告及相關(guān)分析，結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施。（4）定期的疑難病案討論制度：病案討論可提高對疾病的認識及處理水平。（5）定期的患者教育及再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量。64腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

一、患者的管理（四）實施持續(xù)性質(zhì)量改進措施設(shè)計（plan）：確定改進的措施或替代方案；實施（do）：實施改進的方案；檢驗（check）：檢測改進前后的指標變化；應(yīng)用（act）：計劃下一次改進或全面實施。

腹膜透析中心應(yīng)定期測定有關(guān)腹膜透析中心質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標（keyperformanceindicators，KPI），如一年技術(shù)生存率、腹膜炎發(fā)生率、貧血糾正達標率，骨鈣指標達標率等，從中發(fā)現(xiàn)問題，制定并實施CQI。質(zhì)量改進不是一朝一夕可以實現(xiàn)的，但可利用CQI的管理體系，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，通過持續(xù)不斷的方式逐步改善質(zhì)量。

目前國內(nèi)外多個中心腹膜透析管理過程中常規(guī)實施CQI用于降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率、減少掉隊率、增加臨床指標達標率以及提高患者生存率和技術(shù)生存率等，使腹透中心質(zhì)量不斷提高。65腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)二、透前宣教透前宣教是根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者介紹腹膜透析基本原理和治療方法（見第8章）。三、開始治療的培訓(xùn)與宣教開始腹膜透析治療的宣教是對擬行置管手術(shù)的病人介紹手術(shù)相關(guān)注意事項，并在術(shù)后進行的護理培訓(xùn)和生活指導(dǎo)（見第8章）。66腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

四、長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)

患者在透析過程中應(yīng)定期進行再培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：問題解答、發(fā)放理論考核表、操作考核等。如在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)隨時對患者進行再培訓(xùn)。（一）培訓(xùn)對象根據(jù)患者的具體情況，定期培訓(xùn)宣教。對象通常為患者本人、家屬或者保姆等相關(guān)人員。（二）培訓(xùn)周期通常應(yīng)每3個月隨訪宣教1次。對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴重腎性貧血、骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者要加強隨訪宣教及再培訓(xùn)。67腹膜透析標準操作規(guī)程第13章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)

四、長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)（三）培訓(xùn)內(nèi)容1．反復(fù)強調(diào)清潔與無菌的概念和重要性讓接受培訓(xùn)人員意識到遵守無菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。2．更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)讓患者現(xiàn)場操作，考察是否符合操作規(guī)范。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓(xùn)且合格的人員。3．導(dǎo)管出口處的護理導(dǎo)管制動，避免過度牽拉。注意淋浴事項，不要進行盆浴或游泳；淋浴時，應(yīng)保持出口處干燥，淋浴完畢要對出口處進行護理。家庭腹膜透析的常見問題及緊急問題處理：導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管破裂，透析導(dǎo)管卷曲、打折，流出液異常等。出現(xiàn)上述問題應(yīng)及時返院處理。4．飲食CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中一半以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，同時避免高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素。飲食教育最好能結(jié)合常見食物的模具進行，使患者及家屬比較直觀地理解。適當控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。5．鍛煉患者在切口拆線后可適當進行體育鍛煉，以不感特別疲勞為宜，可進行散步、慢跑、打太極拳等。但不要從事劇烈的、增加腹壓的、競技性的、搏斗性的項目。注意在進行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。6．腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心。7．心理輔導(dǎo)長期腹膜透析患者常出現(xiàn)心理問題。醫(yī)護人員應(yīng)盡可能多地與患者交談，找出原因，進行正確的心理疏導(dǎo)。68腹膜透析標準操作規(guī)程第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——透析開始的時機

終末期糖尿病腎病究竟應(yīng)該采取何種透析方式目前尚無明確定論。腹膜透析療法對心血管系統(tǒng)影響較小，保護殘余腎功能作用較血液透析好，可能更加適合糖尿病腎病患者。（一）糖尿病腎病患者腹膜透析開始的時機

鑒于終末期糖尿病腎病的特殊性，其透析治療應(yīng)早于非糖尿病患者。在不存在腸道感染、憩室、嚴重腹膜粘連等情況下，腎小球濾過率（GFR）降至20～30ml/min即可開始做透析前準備，GFR＜15ml/min開始透析。若出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀，如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、惡心、嘔吐等，可適當提前透析。69腹膜透析標準操作規(guī)程第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——其他措施（三）其他措施1．血糖控制糖尿病腹膜透析患者，除飲食控制外，原則上應(yīng)使用胰島素控制血糖。（1）飲食：保證熱量供應(yīng)，透析后每天總熱量1800～2000kcal，平均35kcal/(kg·d），選用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1.0～1.2g/(kg·d），適當控制水和鈉鹽的攝入，補充水溶性維生素。（2）胰島素使用：由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天額外增加100～200g的葡萄糖負荷量，使透析治療期間血糖波動較大，加之患者體型、飲食結(jié)構(gòu)、運動量及基礎(chǔ)血糖值的不同，使血糖的控制更為困難。（3）應(yīng)注意的問題①血糖控制目標值：在整個換液過程中維持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反應(yīng)。空腹血糖應(yīng)控制在7.0mmol/L左右，餐后血糖應(yīng)在10mmol/L左右，糖化血紅蛋白＜7%。②胰島素使用：原則上所有腹膜透析患者都應(yīng)首選胰島素，尤其是CAPD患者。建議使用短效胰島素，一般不用長效胰島素，因為這些患者胰島素半衰期已經(jīng)延長（腎臟對胰島素的清除減少），長效胰島素不利于血糖的控制。71腹膜透析標準操作規(guī)程第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析一、糖尿病患者的腹膜透析——其他措施（3）應(yīng)注意的問題③給藥途徑：可皮下注射和（或）腹腔給藥。前者的優(yōu)點是簡單、方便，減少腹腔感染的機會。但受注射部位及濃度等因素的影響，胰島素的吸收量并不穩(wěn)定，血糖波動較大，常發(fā)生低血糖反應(yīng)。腹腔給藥的優(yōu)點在于腹膜可緩慢吸收胰島素，經(jīng)門靜脈進入體循環(huán)，其過程比較接近于胰島素釋放的生理模式。但腹腔給藥增加了腹腔感染的機會，而且透析袋、管路會吸附胰島素，影響療效，患者常常需要增加胰島素的用量（常為皮下注射胰島素用量的2～3倍）。2．治療貧血糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病變，故在使用EPO時應(yīng)注意以下事項：（1）初始劑量要小，逐步增加劑量。（2）貧血不宜糾正過快。（3）密切觀察血細胞比容及眼底等末梢血管循環(huán)情況，如有不適盡早減量或停藥。3．控制血壓見第18章。72腹膜透析標準操作規(guī)程第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析二、老年患者的腹膜透析

隨著我國老齡化進程的加快，以及醫(yī)療水平的不斷提高和醫(yī)保覆蓋面的日益擴大，老年終末期腎病的發(fā)病率將快速增長，這類患者必將成為透析治療的重要人群。面對這個特殊群體，不僅要從臨床上掌握其病情規(guī)律，更重要的是能夠針對其不同的病情特點及時地采取合理、有效的治療措施。（一）老年ESRD患者的臨床特點與年輕患者相比，老年ESRD患者除年齡外，還有生理、心理以及社會學(xué)等方面的特殊因素，必須在臨床診治過程中密切關(guān)注。1．生理功能明顯下降如視力下降、聽力減低、食欲減退、活動障礙、關(guān)節(jié)炎，甚至伴有認知障礙、失去親人后的心理壓抑等多種身心疾病（抑郁、癡呆等）。2．社會重視程度不夠他們常常為空巢家庭，易被社會所忽視，而且常常生活拮據(jù)、居住條件差。缺乏獨立生活及醫(yī)療護理的能