醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類病案分析筆試（2018-2023年）真題摘選含答案

長風破浪會有時，直掛云帆濟滄海。醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類病案分析筆試（2018-2023年）真題摘選含答案（圖片大小可自由調整）卷I一.參考題庫(共30題)1.男性，26歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷。既往體健。 體檢：BP80/50mmHg，脈搏148次/分鐘，R40次/分鐘。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸拉下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋處）有骨擦音、局部壓痛明顯，有皮下氣腫，范圍為上自頸部、胸部下至上腹部。左胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，心律齊，心率148次/分鐘，未聞及雜音。 請分析：（1）該病例的診斷是什么？（2）該病例的處理原則是什么？（3）病人可能出現(xiàn)哪些主要護理診斷/護理問題？（4）該病例手術前后的護理目標是什么？（5）如何對該病人進行出院指導？2.男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側瞳孔3mm，對光反射存在，右側瞳孔4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側BabinskisSign陽性。3.某男性成人患者，因急性粘連性腸梗阻住院，患者口渴、尿少、眼球下陷、脈速、血壓偏低，化驗結果為：血鉀濃度3.5mmol/L，血鈉濃度138mmol/L，血液pH.32，HCO3濃度12mmol/L。由于粘連性腸梗阻，故決定先進行非手術療法。醫(yī)囑中有靜脈滴注5%葡萄糖鹽水1500ml，10%葡萄糖液3000ml，5%碳酸氫鈉250ml，10%氯化鉀30ml。（1）該病人屬何種缺水？程度如何？（2）有無其他電解質和酸堿平衡失調？（3）應首先輸入何種液體？（4）該病人血鉀濃度在正常范圍，為什么還要補鉀？4.梁某，男，43歲，工人。2000年2月6日初診。主訴：大便干結反復一月余。病史：一月前因工作關系情緒低落，繼而出現(xiàn)大便干結難解，3~5天解一次。曾服用西藥“果導”等治療未見效而來診?？滔乱姡捍蟊愀稍?，欲便不得出，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。5.男性，33歲，轉移性右下腹疼痛8小時?；颊?小時前進食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無明顯緩解，約2小時前腹痛轉移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。既往體健。查體：T39℃。P98次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細胞16.0×109／L，中性粒細胞90%。腹部X線透視可見中腹部有2個小氣液平面。6.50歲婦女，接觸性出血1個月，月經(jīng)規(guī)律，婦查：宮頸重度糜爛，宮體后傾，大小正常，活動好，雙附件（-），宮頸細胞學涂片高度可疑，陰道鏡下活檢報告為癌細胞突破基底膜5mm以內(nèi)，有淋巴管侵犯及病灶融合⑴該患者診斷應該是什么？⑵應行何種治療？7.吏某：男，28歲。初診日期：1984年8月30日。一年前患有遺精，每周遺精3至5次。失眠多夢，面色不華。近半年來，自覺腰膝酸軟，眩暈嗜臥，稍勞或活動后眩暈加重，神疲健忘。兩耳似有蟬鳴，兩腳沉重如脫，前來診治。病例分析要求：①診斷何病何型？②分析病因病機？③本病陽虛，陰虛還應見何證？各如何治療？8.女性，17歲。左季肋部被車撞傷，有休克表現(xiàn)，輸液后病情很快好轉。X線可見左第9、10肋骨骨折。3小時后突然又發(fā)生休克，檢查見BP10/7kPa，面色蒼白、脈搏細速。腹部移動性濁音陽性。腹腔穿刺即見10ml不凝血液。請問：（1）該病人最可能損傷了什么臟器？（2）保守治療（非手術處理）期間應著重觀察哪些情況？（3）你認為目前的治療原則是什么？（4）你目前須做哪些護理工作？（5）如果行手術治療，請試提出術后常見的護理診斷，并擬定相應護理措施。9.痔的治療原則10.張某，男，54歲，9月16日初診。主訴：頭痛反復發(fā)作4年。病史：患高血壓病6年，近4年來經(jīng)常反復頭痛頭脹，伴眩暈，心煩易怒，脅痛不適，失眠多夢，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈沉弦有力。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。11.異位妊娠的檢查與治療原則？12.開放性氣胸的治療原則是什么？13.男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC://5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L,尿糞常規(guī)(-)。14.異位妊娠是指？ 15.卜某，男，36歲，建筑工人。病史：平時嗜酒，因工作的原因汗出多而少飲水。半天前突然左側少腹拘急，左腰腹絞痛難忍，小便艱澀，尿中帶血，排尿時突然中斷，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。16.雷某，女，36歲，11月5日初診。主訴：頭痛1天。病史：發(fā)病前因不慎著涼，突然出現(xiàn)頭痛，痛劇拘緊，痛連項背，遇寒尤劇，伴惡風畏寒，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。17.急性化膿性膽管炎的鑒別診斷與治療原則18.主訴：腹痛，便下赤白粘液3天。病史：3天前外出進餐后次日早上出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛，腹部疼痛，以臍周為主頻頻臨廁，日行十多次，大便量少，伴有赤白粘液，里急后重，肛門灼熱，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈浮滑數(shù)，檢查血白細胞升高，大便有膿細胞等。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。19.42歲女性患者，G2P1，2年前查體發(fā)現(xiàn)右下腹有一直徑6cm包塊，實性，未定期復查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無發(fā)燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及一直徑14cm，張力較大，有壓痛的包塊，不活動。B超提示右附件區(qū)有14cm×3cm×4cm大包塊，內(nèi)有不均質回聲團，直腸后陷窩有少量積液。⑴該患者可能的診斷是什么？⑵合適的處理是什么？20.男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。21.患者男性，57歲，2年前診斷為原發(fā)性高血壓。血壓的控制一直不理想。最近一次測量血壓值為165/105mmHg。病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適。當頭痛，心悸等癥狀出現(xiàn)時，他會服用醫(yī)生開的降壓藥。隨著癥狀好轉，他常常熬夜加班工作。沒有運動鍛煉的習慣，嗜煙，偶飲酒。根據(jù)以上資料，你認為該病人最主要的護理診斷是什么？并請針對此護理診斷做出護理計劃。22.患者，男性，23歲。被發(fā)現(xiàn)意識不清，喚之不應急送入院。查體：BP98/64mmHg，T35.8℃，P62次/min，R8次/min。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍發(fā)紺，瞳孔針尖樣大小，對光反射遲鈍，頸軟，心、肺、腹無異常，四肢肌力，肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。輔助檢查：血糖5.8mmol/L，酮體陰性，血電解質在正常范圍，腎功能正常；心電圖大致正常；頭顱CT未見異常。患者神志不清考慮什么？如何處理？23.患兒，男，8個月。因臉色蒼白3個月入院。3個月前開始臉色逐漸蒼白。近1個月來嗜睡逐漸加重，反應遲鈍，肢體顫抖。單純母乳喂養(yǎng)。查體：慢性病容，表情呆滯，無皮疹，前囟2.5×2.5cm,后囟已閉，枕禿，唇蒼白，心肺無異常，肝右肋下3cm，脾左肋下3cm，質軟。血常規(guī)：WBC5.1×109/L，N17%，L83%，PLT80×109/L，RBC1.98×1012/L，Hb69g/L，HCT0.205,MCV103.3fl,MCH34.8pg,MCHC38%,RDW19.4%,RC0.018.問：1）該患兒最可能的診斷2）進一步需完善的檢查3）確診后的治療方案24.患者，男性，21歲，南京某工地工人，于7月某日高溫悶熱天氣下，高強度勞動時出現(xiàn)高熱、抽搐、意識障礙而送來急診。查體：T41℃,R40次/分，P120次/分,BP70/40mmHg，無汗，昏迷狀態(tài)。血常規(guī)：WBC3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT26s;CPK1500U/L,ALT140U/L,AST100U/L,TBIL28umol/L,Cr61umol/L,尿肌紅蛋白陽性1、溺水的急救處理原則？2、中暑的急診處理原則？25.肺癌是一種什么樣的疾病？26.病史：平素體健。主訴：高熱意識障礙抽搐1小時（夏季，中午，建筑工地）。27.肋骨骨折是指？ 28.患者，男性，38歲，上腹痛6小時，患者中餐飲少量白酒后出現(xiàn)上腹隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，彎腰時腹痛稍減輕,不向其他部位放射.腹脹，嘔吐膽汁樣液體2次，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難、腹瀉和便血。起病后，大小便無異常，精神欠佳。有十二指腸球部潰瘍病史10年。體檢：T37.8℃R24次/分，P100次/分BP100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍突下壓痛，反跳痛（±），肝脾肋下未觸及，Murphy征(-),移動性濁音（-），腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。外周血象WBC12×109N81%L17%Hb11g/LPLT157×109血生化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15μmol/LD-BIL12.3μmol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmol/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心電圖正常范圍。問題：1該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么?2進一步做哪些檢查？3應與哪些疾病鑒別?29.患者女性，32歲，1型糖尿病史10年，每日皮下注射胰島素治療。今日外出購物，突然心慌、出汗、無力，頭暈倒地。送到醫(yī)院，查體：BP90/60mmHg，P118bpm，神志不清，雙瞳孔等大等園2.5cm，四肢無自主運動，腱反射未引出。立即查血糖2.7mmol/L，靜注50%葡萄糖50ml,約3-4min患者清醒。頭顱CT未見異常，初步診斷什么？30.男性，10歲，右脛骨上端疼痛伴高熱半月，有急性扁桃體炎病史。體格檢查：T40.2℃，WBC15×109/L。右脛骨上端紅、腫、熱，膝關節(jié)呈30度屈曲位，伸直時疼痛加重，X線片見右脛上端軟組織腫脹，骨皮質外有條狀密度增高陰影，骨髓腔部分閉塞。請問：（1）該病人最可能的診斷是什么？（2）列出主要護理措施。卷I參考答案一.參考題庫1.參考答案: （1）該病人的診斷：張力性氣胸，休克，多根肋骨骨折。 （2）處理原則：補充容量，糾正休克，保持呼吸道通暢和維持有效氣體交換，防治感染。 （3）主要的護理診斷/護理問題包括：①氣體交換受損：與疼痛、胸部損傷、胸廓活動受限或肺萎陷有關。②疼痛：與胸部組織損傷有關。③潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染。 （4）手術前后的護理目標是：①病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)；②病人自述疼痛減輕；③病人病情變化能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生肺或胸腔感染。 （5）出院指導：①注意安全，防止發(fā)生意外事故；②肋骨骨折病人在3個月后應重復胸部X線檢查，以了解骨折愈合情況；③合理休息，加強營養(yǎng)素的攝入。2.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷右額顳急性硬膜外血腫 (二)診斷依據(jù) 1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折 4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝 二、鑒別診斷(5分) 1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT 三、進一步檢查(4分) 頭顱CT平掃 四、治療原則(3分) 急診行開顱血腫清除術3.參考答案: （1）是等滲性缺水，程度中等（說明理由）。 （2）血液PH和HCO3-濃度提示有代謝性酸中毒。此外急性腸梗阻因嘔吐丟失消化液有缺鉀潛在因素。 （3）首先輸入5%葡萄糖鹽水。 （4）因酸中毒時細胞內(nèi)鉀外逸，故可掩蓋血鉀降低真相而呈現(xiàn)血鉀在正常范圍的假象。當以堿性液體糾正酸中毒時，鉀離子進入細胞，立即可見血鉀濃度降低。故該病人血鉀濃度處于正常下限，只要尿量正常，應補充鉀鹽。4.參考答案: 診斷：便秘（氣機郁滯） 分析：根據(jù)患者大便干結，難解，欲便不得出，每3~5天解一次大便等表現(xiàn)，可診斷為便秘。由于病人因情志失調而大便干燥，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦等證候表現(xiàn)，此乃屬氣機郁滯證。因情志失調，肝脾氣機郁結，導致腸腑氣滯，失于通降，傳導失常，糟粕停久則大便干燥，欲便不得出；腸腑氣滯，則腹中脹痛；肝脾氣郁故胸脅滿悶；肝氣犯胃，腑氣不降，胃氣上逆則噯氣、飲食減少；肝脾不和，脾運失職，濕停則舌苔薄膩，脈弦主肝郁氣滯之象。 治法：順氣導滯。 方藥：六磨湯加減。沉香（后下）10g木香（后下）5g檳榔10g烏藥10g枳實10g大黃10g（后下）代赭石15g柴胡10g水煎服。5.參考答案: 1.初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 急性化膿性闌尾炎 局限性腹膜炎 診斷依據(jù)： （1）中年男性，急性病程。 （2）上腹部陣發(fā)性隱痛8小時，伴惡心、嘔吐，2小時前轉移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便，里急后重。 （3）既往體健。 （4）查體T39℃，右下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱。 （5）輔助檢查腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細胞16.0×109／L，中性粒細胞90%。 2.鑒別診斷 （1）消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。診斷性腹腔穿刺為少量膿性液，未見食物殘渣，X線透視未見膈下游離氣體。 （2）右側輸尿管結石：多為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細胞。 （3）急性胃腸炎：常有腹痛，伴有惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，但一般無轉移性右下腹痛，無壓痛，反跳痛，腹腔穿刺無膿性液體。 （4）腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，透視有氣液平面，但患者有排便，腸鳴音減弱，考慮可基本除外。 3.進一步檢查 （1）尿、便常規(guī)。 （2）腹部B超。 （3）X線平片。 （4）腹部CT。 4.治療方案 （1）應用抗感染藥物，做好術前準備； （2）手術治療，行闌尾切除術。6.參考答案: ⑴宮頸癌Ⅰb期 ⑵廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清除術7.參考答案: 分析關注點 ①診斷：1：遺精，腎虛不藏型。2：眩暈，腎精不足型。 ②病因病機：腎精不藏，陰虛火旺，干擾精室則遺精。遺精日久，精髓不充，不能上榮于腦，則發(fā)為眩暈。 ③腎精不足的遺精，眩暈，尚有偏陽虛和陰虛的見證，偏陽虛者，還應見四肢不溫，腰膝冷痛，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，還應見五心煩熱夜間盜汗，舌質紅，脈弦細，偏陽虛，宜用補腎助陽之法，以右歸丸加味治療；偏陰虛、宜用補腎滋陰之法，以左歸丸加味治療。8.參考答案: （1）最可能損傷的臟器是脾臟。第9—10肋骨有折。 （2）保守治療期間應嚴密觀察①生命體征變化，每15—30分鐘測呼吸、脈搏和血壓各一次；②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，血細胞比容和血紅蛋白值；③加強臨床癥狀和體征的觀察，以判斷病情進展變化；④注意有無急性腹膜炎、失血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。 （3）應當機立斷，邊抗休克，邊手術。 （4）參考教材腹部損傷、急性腹膜炎術前護理。 （5）參考教材腹部損傷、急性腹膜炎有關護理診斷和術后護理措施。9.參考答案: 無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術治療為主。 1.一般治療避免刺激性飲食，避免大量飲酒；保持大便通暢；熱水坐浴促進血液循環(huán)。 2.注射療法 3.膠圈套扎療法 4.手術療法10.參考答案: 診斷：頭痛（肝陽上亢）。 分析：肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，循經(jīng)上擾清空，故頭痛頭脹，伴眩暈。脅為肝之分野，肝郁脅絡失和則脅痛。肝陽上擾心神，故心煩易怒，失眠多夢。脈沉弦有力為肝陽上亢之征，肝與膽相表里，肝郁化火，肝火上炎，膽氣上逆則口苦。火盛則舌紅苔薄黃。 治法：平肝潛陽。 方藥：天麻鉤藤飲加減：天麻12g鉤藤15g牛膝15g杜仲15g桑寄生12g夜交藤12g茯神10g益母草15g山梔子10g黃芩10g每日1劑，水煎服。11.參考答案: 進一步檢查 1.查血HCG 2.腹腔鏡檢查 3.子宮內(nèi)膜病理檢查 治療原則 1.大量內(nèi)出血時的緊急處理 （1）輸卵管切除術：適用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。 （2）保守性手術：適用于要求生育的年輕婦女。 2、無或少量內(nèi)出血的治療 （1）藥物治療：目前用于治療異位妊娠的藥物以甲氨蝶呤（MTX）為首選。 （2）手術治療：可采用腹腔鏡或開腹方式行輸卵管保守性手術，方法同前。12.參考答案: 急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸并迅速轉運。 送達醫(yī)院后的處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，做胸腔閉式引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。13.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性白血病 2.肺部感染 (三)診斷依據(jù) 1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 二、鑒別診斷(5分) 1.白血病類型鑒別 2.骨髓增生異常綜合征 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 2.進行MIC分型檢查 3.胸片、痰細菌學檢查 4.腹部B超、肝腎功能 四、治療原則(3分) 1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植14.參考答案: 異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又叫宮外孕。宮外孕發(fā)生部位輸卵管、卵巢、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，最常見的部位為輸卵管，占90%以上。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率高，并有導致孕產(chǎn)婦死亡的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。15.參考答案: 診斷：淋證（石淋） 分析：嗜酒太過，釀成濕熱，下注膀胱，尿液受其煎熬，尿中雜質結為砂石，不能隨尿排出，阻滯氣機，則突發(fā)患側少腹拘急，腰腹絞痛難忍；水道不利，則小便艱澀；砂石阻塞尿路，則排尿突然中斷；結石傷絡，則尿中帶血；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為濕熱內(nèi)盛之候。 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：石葦散加減：石葦12g冬葵子12g瞿麥10g車前子包煎12g金錢草15g海金沙包煎15g內(nèi)金10g白芍30g甘草5g水煎服每日一劑16.參考答案: 診斷：頭痛（風寒頭痛） 分析：風寒之邪客于太陽經(jīng)脈，清陽之氣被遏，清竅不利，故頭痛，其痛連及項背，遇風尤劇。因感受外邪所致，以邪實為主，故頭痛起病突然。寒主收引，故痛劇拘緊。風寒客于已表，衛(wèi)陽被遏，故惡風畏寒。寒邪未化熱，故口不渴。舌苔薄白，脈浮緊為風寒外束之征。 治法：疏風散寒。 方藥：川芎茶調散：川芎10g羌活10g白芷10g細辛3g薄荷5g（后下）荊芥10g防風10g甘草6g日一劑水煎服17.參考答案: 鑒別診斷：1.急性黃疸性肝炎：表現(xiàn)為黃疸及明顯肝功能異常，但起病相對緩和，無劇烈腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，無明顯感染中毒表現(xiàn)，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清學檢查陽性。 2.壺腹周圍癌：主要表現(xiàn)為進行性無痛性黃疸，結合MRCP多可明確。 3.急性胰腺炎：膽總管結石可引發(fā)急性胰腺炎，故應鑒別是否同時發(fā)生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。 治療原則 1.緊急手術，切開膽總管減壓，取出結石解除梗阻和通暢引流膽道。 2.補液，抗感染，一邊糾正休克，一邊手術。 3.有條件的單位可考慮選擇鼻膽管引流（ENBD）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD）。18.參考答案: 診斷：痢疾（濕熱?。?分析：飲食不潔，胃腸受損，濕熱之邪由表入里，故見發(fā)熱惡寒，頭痛；濕熱壅滯腸間，與腸中氣血搏結，腸道傳化失司，脂膜血絡受損，腐敗化為膿血則出現(xiàn)腹痛，里急后重，便下赤白粘液；口干口苦，肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱蘊結腸中之象。 治法：清腸化濕，調氣和血。 方藥：芍藥湯加減：黃芩10g芍藥15g炙甘草6g黃連10g大黃10g檳榔10g當歸10g木香5g（后下）每日1劑，水煎服。19.參考答案: ⑴卵巢腫瘤蒂扭轉 ⑵急診開腹探查20.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心界不大 心功能Ⅰ級 (二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素) 2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 二、鑒別診斷(5分) 1.夾層動脈瘤 2.心絞痛 3.急性心包炎 三、進一步檢查(4分) 1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 2.化驗心肌酶譜 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4.化驗血脂、血糖、腎功 5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 四、治療原則(3分) 1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有條件和必要時行介入治療21.參考答案: 護理診斷： 知識缺乏：缺乏高血壓病防治知識 或： 執(zhí)行治療方案無效：與有關高血壓疾病防治知識缺乏有關 護理措施： （1）評估病人對高血壓病的認知程度及相關知識背景。 （2）采用多種形式使病人了解高血壓病危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療預防知識。 （3）和病人一起，制定針對病人情況的綜合治療護理計劃。 1）飲食 2）戒煙，控制飲酒 3）規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定 4）適當運動 5）遵醫(yī)囑使用降壓藥物 6）定期監(jiān)測血壓 （4）教病人及家屬監(jiān)控計劃執(zhí)行情況 （5）定期復診，調整治療護理計劃22.參考答案: 分析：本例昏迷病人為年輕人，發(fā)病較突然，但患者無心肺陽性體征，無局限性或偏側異常體征檢出，無病理反射引出，頭顱CT未見異常，故可排除心腦血管意外。血糖在正常范圍，可排除低血糖或糖尿病酮癥酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的場所發(fā)病，且手臂上發(fā)現(xiàn)有針刺痕，體檢見呼吸淺慢、口唇發(fā)紺、瞳孔針尖樣大小、間有抽搐，因高度懷疑阿片類毒品中毒。經(jīng)進一步向其友人追問病史，證實該患者當晚曾使用毒品。經(jīng)靜脈注射納洛酮等藥物處理后，患者逐漸蘇醒。23.參考答案: 診斷：維生素B12缺乏所致的營養(yǎng)性巨幼細胞貧血（中度）（1分）。維生素D缺乏性佝僂?。?分）。（2）進一步需完善的檢查：血清維生素B12含量測定，血清葉酸含量測定，血清電解質，AKP，長骨X線片（2分）。（3）治療方案：①加強護理合理喂養(yǎng)，添加輔食；②肌內(nèi)注射補充維生素B12，在造血旺盛時適量補充鐵劑；③肢體顫抖必要時用鎮(zhèn)靜藥；④補充治療量維生素D和鈣劑（3分）。24.參考答案: 分析：*患者是一名從事高強度勞動工人，發(fā)病時正在俗稱“火爐”的南京某工地 *體溫高達41°C，無汗，昏迷狀態(tài)，并出現(xiàn)心、肺、肝、腎等器官功能衰竭。符合重度中暑、熱射病合并MODS的診斷。 *經(jīng)EICU補液及物理和藥物降溫等處理后，體溫及血壓恢復正常；同時使用甘露醇、利尿劑等脫水，碳酸氫鈉堿化尿液，并給予糖皮質激素、納洛酮以及護肝藥等，輔以高壓氧等支持和對癥治療，2天后意識逐漸恢復，血氣分析、腎功能及凝血指標逐漸趨于正常，血清酶譜下降。轉入普通病房治療18天后痊愈出院。25.參考答案: 肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，起源于支氣管粘膜或腺體，亦稱支氣管肺癌，常有區(qū)域性淋巴結轉移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與腫瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有關。本病發(fā)病隨年齡增長而增加，發(fā)病高峰在60～79歲之間。26.參考答案: 初步診斷：中暑。 鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。 主要診療措施： 1、血生化及血氣分析；肝腎胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；降溫； 2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）； 3、監(jiān)測：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等； 4、職業(yè)中暑報告； 5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。27.參考答案: 肋骨骨折是由外力直接或間接作用在胸壁上，使肋骨折斷。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。臨床上根據(jù)骨折肋骨的根數(shù)將肋骨骨折分為單根單處肋骨骨折、多根多處肋骨骨折等；根據(jù)是否同時伴有并發(fā)癥分為單純肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及氣胸和浮動胸壁等。28.參考答案: 該患者診斷是急性胰腺炎。 依據(jù)如下： ①有明顯誘因-飲酒; ②臨床表現(xiàn)： 癥狀：腹痛特點為持續(xù)性上腹隱痛,陣發(fā)性加劇,彎腰時腹痛稍減輕（典型胰腺炎腹痛特點）,無胸痛、胸悶和便血。 體征T37.8℃（低熱）心肺無異常，腹軟，劍突下壓痛，反跳痛（±），Murphy征(-)，肝脾肋下未觸及，,移動性濁音（-）。 ③實驗室檢查：血象及中性比例增高（WBC12×109N81%）血淀粉酶增高（1654U/L），血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心電圖正常。 進一步檢查：腹部B超、CT等 急性胰腺炎應該與以下疾病鑒別： ①十二指腸球部潰瘍急性穿孔雖然該患者有十二指腸球部潰瘍病史10年，但潰瘍急性穿孔急性穿孔腹痛常表現(xiàn)為腹痛突然加劇，腹肌緊張和反跳痛，肝濁音界消失。與該病人表現(xiàn)不符。 ②急性心肌梗死常有冠心病史。少數(shù)可表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐等，血、尿淀粉酶正常，心電圖有心肌梗死表現(xiàn)，該患者心電圖正常，可排除。 ③急性膽囊炎和膽石癥常有膽絞痛病史，表現(xiàn)為右上腹疼痛，Murphy征(+)。B超可予以進一步排除。 ④腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹脹、嘔吐，無排氣，腹部X線平片可見液氣平。29.參考答案:30.參考答案: （1）急性骨髓炎 （2）護理：1）病情觀察：生命征觀察；觀察鄰近關節(jié)有無紅、腫、熱、痛或積液出現(xiàn)；觀察抗生素的毒、副作用。2）保持營養(yǎng)及體液平衡；3）局部護理：抬高患肢；限制患肢活動；保護患肢，防止發(fā)生病理性骨折；預防壓瘡。卷II一.參考題庫(共30題)1.男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。2.多發(fā)傷的臨床特點是什么？3.急性闌尾炎的病因 4.病史：患者女30歲流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半小時。查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動和意識障礙。5.韋某，男，9歲，2001年7月就診。病史：全身皮膚散在瘡瘍半個月，以頭部及胸背部多，未予治療，已有數(shù)處潰爛流膿。五天前出現(xiàn)眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，量少，伴發(fā)熱，口干欲飲，大便干硬，舌質紅，苔薄黃，脈數(shù)。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。6.某男,53歲,干部。病史：平時嗜食肥甘厚味,常酗酒,一年來出現(xiàn)多食易饑,但體重下降,兩月之內(nèi)體重下降12斤,近三個月來上癥加重,并覺口渴欲飲,尿多,大便干結難解,舌質紅,苔黃,脈滑數(shù)有力。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。7.患者男，18歲，兩周來發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，納差，近3天加重入院，經(jīng)血、尿檢查確診為腎病綜合征，體檢：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水腫，移動性濁音（+），腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫。列出護理診斷并制定護理措施。8.痔的定義概念 9.患兒男，17個月，出生后有反復呼吸道感染史。2天前發(fā)熱咳嗽，今氣促煩躁不安，尿量少。PE://R68次∕min，P172次∕min，口唇青紫，兩肺細濕羅音，于胸骨左緣3、4肋間聞及Ⅲ－Ⅳ∕6SM，P2亢進，可觸及震顫，腹部軟，肝肋下3cm，脾肋下未及。雙足背輕度浮腫。血常規(guī)WBC10.0×109/L,中性42％，淋巴58％，Hb115g/L，PLT136×109/L；CRP7㎎/L；胸片示肺門影增濃，兩肺散在斑片影，肺動脈段凸出，左右心室增大。試題：1）該患兒的診斷是什么？2）對診斷有意義的檢查項目是什么？3）簡述治療方案。10.病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。主訴：突發(fā)性風團伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：未查。11.患兒女，6歲，反復發(fā)生呼吸道感染，于2歲體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。PE://氣尚平，兩肺呼吸音清，胸骨左緣2、3肋間Ⅱ–Ⅲ∕6SM，肺動脈瓣區(qū)第二音固定分裂。胸片示肺門影增濃，肺動脈段凸出，心尖圓鈍；心電圖示右心室肥大。問題：1)．該患兒的診斷是什么？（2分）2)．對診斷最有意義的檢查是什么？（2分）3)．請簡要描述該疾病的血流動力學。（3分）12.患兒男，7歲，因浮腫少尿6天入院。6天前初為眼瞼浮腫，次日顏面浮腫，近2天逐漸加重，波及全身，尿量明顯減少，呈深黃色，并伴有腹部不適，發(fā)病以來神萎，食欲減退，病前無明顯感染病史。查體：T37.2℃(R)，P105次/分，R24次/分，W15kg，BP90/56mmHg。全身浮腫（呈凹陷性），雙下肢、陰囊水腫明顯，心肺無殊，腹平軟肝肋下未及，全腹無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。尿常規(guī)蛋白++++/HPRBC1－2/HP，WBC0－2/HP，血清白蛋白：20g/L問：1)最有可能的診斷是什么，需作哪些進一步的檢查2)．該病臨床可分成兩型，寫出鑒別點。（3分）3)．該病的并發(fā)癥有哪些？13.女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。14.某患者，男性，農(nóng)民。在腰麻下行右腹股溝斜疝修補術。術后一般情況良好，傷口已拆線。病人問護士出院后能否吸煙飲酒，是否可以外出打工。請?zhí)岢瞿壳安∪舜嬖诘闹饕o理問題和護理目標，并制訂護理措施。15.簡述肺癌的分類？16.患兒女，9個月，因發(fā)熱，咳嗽3天伴氣促1天入院?；純?天前發(fā)熱，體溫持續(xù)在39～40℃之間，咳嗽較劇，無痰，無抽搐。曾去當?shù)蒯t(yī)院就診，用氨芐青霉素，頭孢拉定靜滴2天，無效。今起咳嗽加重并出現(xiàn)氣急，哭吵不安，時有口圍發(fā)紺，故轉院。病來納差，有咳嗽后嘔吐，大便無殊，尿量偏少。既往常有“感冒”。第一胎第一產(chǎn)足月順產(chǎn)，人工喂養(yǎng)，3月會抬頭，6月會坐，現(xiàn)不能扶站。查體：T38.9℃HR162次/分R64次/分Wt6.5kg身長70cm頭圍45cm前囟1×2cm，平，乳牙未萌，面色青灰，唇紺，精神萎靡，點頭呼吸，鼻翼扇動，三凹癥明顯，心率162次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ°SM/6，向左背腋下傳導，兩肺呼吸音對稱，背部聞及中、小濕羅音，腹平軟，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，劍下4cm，質軟，邊緣鈍，脾未及，頸軟，布氏征（—），巴氏征（—）血常規(guī)：WBC8.2×109/LN28%L70%Hb112g/LECG://左右心室肥厚。 問題： （1）病兒全面診斷及診斷依據(jù) （2）進一步檢查及治療原則17.女性，50歲，已婚、職員。因上腹痛轉至右下腹痛，伴發(fā)熱一天，擬診急性闌尾炎入院。體檢：急病容，體溫39℃，右下腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，白細胞計數(shù)18×109/L，中性粒細胞85%。在硬麻下作闌尾切除術，術中發(fā)現(xiàn)為壞疽性闌尾炎，腹腔內(nèi)有滲液。血壓平穩(wěn)，手術順利。術后第一天，病人訴傷口疼痛，體溫稍降但仍有38.6℃，因急診入院手術，故對家庭和工作均有牽掛，并擔心是否能在短期內(nèi)順利恢復。本日禁食，有醫(yī)囑補液2500ml。問:（1）列出病人術后的主要護理診斷3—4項，說出其相關因素，及其護理措施。（2）應注意術后有哪些并發(fā)癥可能。18.林某，女，38歲，個體售魚販。 主訴：胃脘灼熱疼痛6天。 病史：平素嗜食辛辣，6天前因食麻辣火鍋后，即覺胃脘部灼熱疼痛，但未經(jīng)任何醫(yī)院就診，自服“胃友雙層片”等藥治療，上癥緩解不明顯，而來我院就診?？滔乱姡何鸽渥茻崽弁矗诟啥?，口渴不欲飲，頭重肢困，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。 要求：寫出疾病診斷、證候診斷與分析、治法、代表方名、藥物與用量、煎服法。19.患者，男，35歲，喝“喜酒”后突發(fā)上腹刀割樣劇痛，并很快波及全腹10小時入院。檢查：血壓14/12kPa，P100次/分，T38.5℃，意識清楚。全腹脹，壓痛、反跳痛及腹肌緊張明顯，以上腹部尤為顯著，肝濁音界消失，腸鳴音減弱。腹腔透視膈下有游離氣體。問：（1）最有可能診斷是什么？（2）哪項輔助檢查對診斷確立幫助較大？（3）治療原則是什么？20.男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時。10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；灒篐b：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強陽性。21.男性，30歲，12小時前騎自行車不慎摔倒，當即感到右小腿疼痛劇烈，移動肢體時疼痛加重。檢查：右小腿腫脹明顯，肢體畸形，壓痛明顯，活動受限。X線檢查顯示右脛、腓骨中段骨折。經(jīng)閉合復位后右小腿管型石膏固定。目前患肢腫脹嚴重。 請分析：（1）如何對該病人進行病情觀察？（2）石膏固定后常見的并發(fā)癥有哪些？（3）石膏拆除前后有哪些注意事項？22.男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。 既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史，否認潰瘍病史，否認慢性胃病史。 查體：體溫：37.3℃，脈搏：90次／分，血壓120／85mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，肝濁音界無縮小，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腸鳴音正常。 輔助檢查：血RBC4.77×1012／L，Hb114g／L，WBC12.7×109／L。 腹部B超見下圖。 23.患兒男9歲，因浮腫、少尿7天，咳嗽、氣促1天入院，7天前初為顏面浮腫，次日累及雙下肢，伴少尿，2—3次/日，呈茶色，無尿頻、尿急、尿痛，昨起患兒出現(xiàn)咳嗽、氣促，病來精神軟，食欲減退，病前3周曾有皮膚感染。查體：T37℃P110次/分R34次/分W25kgBP137/95mmHg顏面及雙下肢非凹陷性水腫，心律齊，雙肺底聞及細小濕羅音，腹軟，略脹，肝肋下3cm，質軟，無觸痛，脾未及，移動性濁音（±），尿常規(guī)RBC+++/HpWBC+/Hp蛋白（++）。問題：１．該患兒的診斷以及診斷依據(jù)（1分）２．進一步檢查（2分）3．治療計劃（4分）24.患者，男，28歲。有右腹股溝區(qū)腫物反復突出史10余年，平臥后腫物可消失。8小時前干重活時，右腹股溝區(qū)腫塊突然增大伴有劇烈疼痛，且不能回復，并出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹脹而入院。檢查：腹膨隆，右腹股溝可見一6×10cm2腫塊，緊張發(fā)硬，觸痛明顯，腹肌緊張，叩呈鼓音，腸鳴音減弱?；灒貉猈BC12.0×109/L，N0.85；CO2CP10mmol/L。腹部透視見多個液氣平面。問：（1）首先應考慮的診斷是什么？（2）如擬行手術治療，術前應給予哪些治療措施？25.急性闌尾炎臨床病理分型？26.腦梗塞急救護理流程是什么？27.男嬰，第一胎第一產(chǎn)，孕40周，3天齡，生后18小時發(fā)現(xiàn)黃疸，并進行性加重。反應，吃奶好，生后12小時解胎便，目前大便已轉黃色。查體：反應好，皮膚、鞏膜重度黃疸，心肺體檢未見異常，腹平軟，肝肋下3cm，臍帶無滲液。查血膽紅素342μmol/L，直接膽紅素18μmol/L,血紅蛋白135g/L。血型為“A”，其母為“O”，抗體釋放試驗陽性。問題：1）該患兒最可能的診斷是什么。（1分）2）該病的病因是什么？（2分）3）簡述該病的治療方法。（4分）28.患者男性，53歲，公務員。因勞累后心前區(qū)悶痛1周，持續(xù)性上腹疼痛伴嘔吐6小時入院。 患者近一周來無明顯誘因在勞累時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每天發(fā)作1~3次，每次持續(xù)3~5分鐘不等，休息后可緩解，未就醫(yī)。6小時前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，胸部緊束感，持續(xù)不緩解，且向背部放射，伴大汗、胸悶、心悸、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次。在當?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治療無明顯緩解而轉入我院。 既往史：吸煙史20多年，每日20支。發(fā)現(xiàn)高血壓兩年，無規(guī)律治療，血壓波動很大，糖尿病史8年。 體格檢查：T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg體型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮膚無出血點及皮疹，全身淺表淋巴結不大。鞏膜無黃染，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（—）。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，節(jié)律整齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（—），肝脾不大，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（—）。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 輔助檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC9.6×109/L，N0.82，PLT230×109/L。尿常規(guī)：淡黃色、清亮，比重1.017，尿蛋白、尿糖、紅細胞、白細胞均陰性。腎功能：BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L，K4.9mmol/L，Na142mmol/L，Cl99mmol/L，Ga2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，與T波連成單向曲線，V4~6導聯(lián)T波低平。胸腹平片未見異常。 問題： 1．診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷？ 2．下一步還需做哪些檢查？治療原則是什么，應注意哪些事項？29.男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；灒貉狧b：110g/L,WBC://8.6×109/L,plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。30.某患者，LMP：2004年3月10日，停經(jīng)50天時，陰道流血，量少，有早孕反應，于2004年5月3日入院。無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，B超示：宮內(nèi)可見一妊娠囊，有胚芽和胎心音波動。請給該孕婦作出診斷、治療。（8分）卷II參考答案一.參考題庫1.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎 2.膽囊炎、膽石癥 (二)診斷依據(jù) 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC升高，血鈣下降 4.影像學檢查所見：B超、腹平片 二、鑒別診斷(5分) 1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎 3.急性腸梗阻 三、進一步檢查(4分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3.腹部CT 四、治療原則(3分) 1.禁食，胃腸減壓 2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑 3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查 備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L2.參考答案:3.參考答案: 急性闌尾炎為外科常見病，也是最多見的急腹癥。 （1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生，管腔中糞石或結石阻塞為常見原因。 （2）細菌入侵。4.參考答案: 初步診斷：有機磷中毒。 鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。 主要診療措施： 1、全血膽堿酯酶活力測定； 2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等； 3、催吐和反復洗胃； 4、膽堿酯酶復活劑：氯磷定和碘解磷定等； 5、抗膽堿藥：阿托品； 6、復方制劑：解磷注射液； 7、對癥治療：維護心肺功能，保持呼吸通暢； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。5.參考答案: 診斷：水腫（陽水-濕毒浸淫） 分析：肌膚瘡瘍未及時清解，瘡毒內(nèi)歸脾肺，使脾不運化水濕，肺氣不能通調水道，水濕停蓄泛濫，故眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，量少；瘡毒壅遏化熱，故發(fā)熱，口干欲飲，大便干硬；舌質紅，苔薄黃，脈滑數(shù)為瘡毒及濕邪壅盛之象。 治法：宣肺解毒，利濕消腫。 方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。麻黃5g杏仁8g桑白皮9g連翹9g赤小豆15g銀花10g野菊7g公英8g地丁6g土茯苓12g苦參8g甘草3g水煎服每日一劑6.參考答案: 診斷：消渴（中消-胃熱熾盛） 分析：長期過食肥甘厚味酒醇，損傷脾胃，致運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，故多食易饑，口渴欲飲，大便干結難解；形失所養(yǎng)，則體重下降；脾虛轉輸不利，水谷精微下注，故尿多；舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)有力為內(nèi)熱熾盛之象。 治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。 方藥：玉女煎加味：生地15g生石膏30g知母12g麥冬12g牛膝10g川連3g梔子9g大黃5g玄參12g水煎服每日一劑7.參考答案: 護理診斷： 體液過多：與腎病綜合癥大量蛋白丟失、低白蛋白血癥有關 有感染的危險：與腎病綜合癥導致機體抵抗力下降有關 知識缺乏：缺乏疾病防治知識 潛在并發(fā)癥：血栓栓塞 護理措施： （1）監(jiān)測病情： 1）評估病人水腫情況，定期測體重、腹圍，記錄24小時出入量。 2）監(jiān)測病人生命體征，注意有無高血壓、蛋白尿及相關臨床表現(xiàn)。 3）定期抽血，監(jiān)測電解質情況。 （2）飲食護理 1）給優(yōu)質正常量蛋白飲食，保證食物熱量供應。 2）控制入量，量出為入。入量以前一日尿量+500毫升為宜。 3）限制鈉鹽攝入，攝入量應根據(jù)病人電解質情況調整。 （3）預防褥瘡護理：臥床病人要勤翻身，注意受壓部位皮膚；促進局部血液循環(huán)；保持床單位干燥、整潔，無渣屑；密切觀察有無褥瘡發(fā)生。 （4）藥物護理 遵醫(yī)囑使用降壓、利尿、激素及細胞毒性藥物等，觀察藥物療效及不良反應。 （5）預防并發(fā)癥 注意病室環(huán)境清潔，加強口腔及皮膚護理，預防感染。觀察病人有無感染征象如發(fā)熱及局部炎癥表現(xiàn)；注意有無血栓栓塞表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。 （6）健康教育：尊醫(yī)囑用藥，定期復診；堅持飲食計劃，保持愉快情緒；積極預防感染，學會自我監(jiān)測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。8.參考答案: 肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔；齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。9.參考答案: 1）該患兒的診斷（3分）急性支氣管肺炎（病毒性？），（1分）先天性心臟病（室間隔缺損？）、（1分）、急性心力衰竭（1分）。2）對診斷有意義的檢查項目（1分）心超（0.5分）、病原學（0.5分）3）治療方案（3分）肺炎一般治療（0.5分）、病原治療（1分），鎮(zhèn)靜、吸氧、控制液量、強心、利尿、擴血管（1.5分）。10.參考答案: 初步診斷：過敏性休克。 鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應、支氣管哮喘、心源性休克。 主要診療措施： 1、立即停止輸液； 2、0.1％腎上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分鐘可重復； 3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導管給氧； 4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml； 5、必要時氣管插管； 6、糖皮質激素：地塞米松10－20mg或甲基強的松龍120－240mg靜滴； 7、補液：生理鹽水平衡液； 8、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定； 9、抗過敏：撲爾敏10mg或異丙嗪25－50mg肌注。 10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。11.參考答案: 1．先天性心臟病（房間隔缺損）(2分)1.心超(2分)2.肺循環(huán)→肺靜脈↑↓肺動脈左心房→左心室→主動脈↑↓↓↘右心室←右心房←上、下腔靜脈←體循環(huán)通過缺損口血流自左房向右房分流、再入右室，導致右室舒張期負荷過重，因而右室、右房增大，肺循環(huán)血流量增多，而左心室、主動脈及體循環(huán)血流量減少。(3分)12.參考答案: 1、腎病綜合征（1分），24小時尿蛋白定量，血脂，血沉，血清補體C3，腎功能（1分）。2.單純型，腎炎型（1分）。單純型：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫、高脂血癥（1分）。腎炎型：除以上4點外，有以下之一者：血尿，反復高血壓，持續(xù)氮質血癥，血清總補體或C3反復降低（1分）。3.感染（0.5分），低血容量性休克，電解質紊亂（0.5分），血栓形成（0.5分），生長遲緩，急性腎功能衰竭，腎小管功能不全（0.5分）。13.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.異位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)診斷依據(jù) 1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷(5分) 1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進一步檢查(4分) 1.后穹窿穿刺 2.尿、糞常規(guī) 3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助 四、治療原則(3分) 1.輸液，必要時輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。14.參考答案: 護理問題：缺乏保健知識。 護理目標：出院前病人能敘述預防腹內(nèi)壓升高的目的和預防方法。 護理措施：衛(wèi)生宣教。（出院指導） 具體內(nèi)容：出院后仍應適當休息，逐漸增加活動量。3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動。故此期間不宜打工。預防和治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如咳嗽，便秘，排尿困難等。故最好能不吸煙或少吸，少量飲酒無妨。15.參考答案: 1、按解剖學部位分類，有中央型肺癌和周圍性肺癌。 （1）中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。 （2）周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占l／4，以腺癌較為多見。 2、按組織學分類 按細胞分化程度、形態(tài)特征和生物學特點，目前將肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，后者包括鱗癌，腺癌，大細胞癌和鱗腺癌。16.參考答案: 病兒全面診斷： 急性支氣管肺炎伴先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損？），充血性心力衰竭。 診斷依據(jù)： 1.急性支氣管肺炎依據(jù)： （1）個月男嬰，發(fā)熱，咳嗽3天伴氣促1天。 （2）兩肺呼吸音對稱，背部聞及中、小濕羅音。 （3）血常規(guī)：WBC8.2×109/LN28%L70% 2.先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損？）及充血性心力衰竭的依據(jù)： （1）9個月男嬰，既往常有“感冒”； （2）T38.9℃HR162次/分R64次/分，面色青灰，唇紺，精神萎靡，點頭呼吸，鼻翼扇動，三凹癥明顯，心率162次/分，律齊，心音低鈍，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ°SM/6，向左背腋下傳導，兩肺呼吸音對稱，背部聞及中、小濕羅音，腹平軟，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，劍下4cm，質軟，邊緣鈍； （3）ECG:左右心室肥厚。 進一步檢查：胸部X線，心超、病原學。 治療原則：肺炎一般治療、病原治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、控制液量、強心、利尿、擴血管。17.參考答案: （1）根據(jù)病史中資料，患者術后傷口有疼痛、發(fā)熱、禁食和精神憂慮等問題，可列出主要護理診斷有： ①疼痛，與手術切口有關。 護理措施：給予病人舒適的體位，指導放松肌肉和精神，分散注意，按醫(yī)囑給予止痛劑，并評估止痛效果。 ②體溫過高，與手術創(chuàng)傷反應和腹內(nèi)殘余感染有關。 護理措施：每4h測TPR一次，觀察體溫變化，因患者手術后為38.60C，暫可不用物理降溫，應注意室內(nèi)通風，并注意體溫上升趨勢。按醫(yī)囑應用抗生素控制腹腔內(nèi)殘余感染。 ③體液不足危險，與術后禁食、發(fā)熱有關。 護理措施：按醫(yī)囑靜脈輸液，需注意觀察是否還有缺水現(xiàn)象。因醫(yī)囑2500ml是補充日需量，如有發(fā)熱還需增加額外損失量。 ④焦慮，與對本身疾病能否順利康復、和對家庭、單位工作的牽掛有關。 護理措施：與病人多談心，溝通思想，解釋有關康復知識等。 （2）闌尾切除術后并發(fā)癥有：①內(nèi)出血；②腹腔膿腫；③腸粘連；④腸瘺等。18.參考答案: 診斷：濕阻(濕困脾胃) 分析：長期涉水作業(yè)，正值陰雨季節(jié)，外濕侵襲，內(nèi)困脾胃，致使升降失常，運化不健，故胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏；濕為陰邪，其性重濁，流注肢體，阻遏清陽，故肢體困倦而重，嗜睡，頭重如裹；舌苔白膩，脈濡滑為濕邪內(nèi)困之象。 治法：芳香化濕。 方藥：藿香正氣散加減：藿香12g紫蘇10g陳皮9g白芷12g厚撲10g法夏12g白術12g茯苓15g桔梗9g甘草5g水煎服每日一劑19.參考答案: （1）胃、十二指腸潰瘍急性穿孔； （2）腹腔穿刺； （3）盡早行穿孔修補術。20.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 2.失血性貧血，休克早期 (二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鑒別診斷(5分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 3.出血性胃炎 三、進一步檢查(4分) 1.急診胃鏡 2.X線鋇餐檢查(出血停止后) 3.肝腎功能 四、治療原則(3分) 1.對癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術治療21.參考答案: （1）應觀察該病人的：①皮膚色澤和溫度。②患肢末端血液循環(huán)。③石膏有無潮濕、污染、變形或斷裂；有無過緊或過松；有無異?！盁狳c”。④有無感