降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考培訓(xùn)課件

降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考-60-50-40-30-20-100-52％-38％-21％-16％風(fēng)險(xiǎn)降低(%)致死/非致死性卒中心衰心血管死亡致死/非致死性冠心病事件降壓治療的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHgLancet.2005Sep10-16;366(9489):907-13.2降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考抗高血壓治療的藥物選擇－－ABCD原則（2004年）年輕患者年長(zhǎng)患者 (<55歲) (>55歲)

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)利尿劑（Diuretic）

或2.受體阻滯劑(-blocker)鈣通道阻滯劑（CCB）2004年英國高血壓學(xué)會(huì)高血壓治療指南(BHSGuidelines2004)

3降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考2004年：BHSIV高血壓治療指南<55歲≥55歲ACEI或β-BCCB或利尿劑ACEI或β-B＋CCB或利尿劑ACEI或β-B＋CCB＋利尿劑加用：或α受體阻滯劑或螺內(nèi)脂或其他利尿劑第一步第二步第三步第四步BritishHypertensionSocietyguidelinesforhypertensionmanagement2004(BHS-IV):4降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考β受體阻滯劑還是我們的首選嗎？嚴(yán)格的評(píng)價(jià)：阿替洛爾還應(yīng)作為高血壓治療的一線藥物嗎？－LANCET2004；364：1684－89到了重新定義β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位的時(shí)候？－LANCET2005；366：1545－535降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考β受體阻滯劑的治療益處？阿替洛爾Vs安慰劑全因死亡1.01[95%CI0.89-1.15]心血管死亡0.99[95%CI0.83-1.18]心梗0.99[95%CI0.83-1.19]阿替洛爾Vs其他降壓藥物死亡率1.13[95%CI1.02-1.25]Lancet2004;364:1684-896降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考LANCET2005：Lindholm的薈萃分析

Dutch-TIA

Coope(HEP)

MRC-old

STOP-H

TEST

IPPPSH

MRC-1vs.無治療或安慰劑組

ASCOT-BPLA

MRC-old

Berglund

NORDIL

CONVINCE

STOP-2

ELSA

UKPDS

HAPPHY

Yurenev

INVEST

MRC-1

LIFEVs.其他降壓治療

Berglund

Yurenev

MRC-1非阿替洛爾研究LindholmLH,etal.

Oct.18,20057降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考LindholmLH,etal.

Oct.18,2005終點(diǎn)RR

95%CI全因死亡1.030.99-1.08卒中1.161.04-1.30薈萃分析(N=105951)：β受體阻滯劑Vs其他降壓藥物心梗1.020.93-1.128降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考ASCOT-BPLA 444/9618 390/9639CONVINCE 166/8297 133/8179ELSA 17/1157 18/1177HAPPHY 132/3297 116/3272INVEST 441/11309 452/11267LIFE 188/4588 198/4605MRCOld 80/1102 48/1081NORDIL 157/5471 183/5410STOP-2 154/2213 318/4401UKPDS 46/358 61/400Yurenev 7/150 6/154MRC 103/4403 119/4297Total 1935/51963 2042/53882RelativeRisk1.02(0.93to1.12)0.71.01.52.0?blocker更優(yōu)研究名稱?blockers(n/N)其他藥物(n/N)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)其他藥物更優(yōu)0.5心梗發(fā)生率：?受體阻滯劑vs.

其他降壓藥物L(fēng)indholmLH,etal.

Oct.18,20059降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考ASCOT-BPLA 422/9618 327/9639CONVINCE 118/8297 133/8179ELSA 14/1157 9/1177HAPPHY 32/3297 41/3272INVEST 201/11309 176/11267LIFE 309/4588 232/4605MRCOld 56/1102 45/1081NORDIL 196/5471 159/5410STOP-2 237/2213 422/4401UKPDS 17/358 21/400Yurenev 6/150 11/154MRC 42/4403 18/4297Total 1650/51963 1594/53882RelativeRisk1.16(1.04to1.30)0.71.01.52.00.5?blocker更優(yōu)其他藥物更優(yōu)研究名稱?blockers(n/N)其他藥物(n/N)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)卒中發(fā)生率：?受體阻滯劑vs.

其他降壓藥物L(fēng)indholmLH,etal.

Oct.18,200510降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考與其他藥物治療相比

β受體阻滯劑顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Hence,webelievethatbetablockersshouldnotremainfirstchoiceinthetreatmentofprimaryhypertensionandshouldnotbeusedasreferencedrugsinfuturerandomisedcontrolledtrialsofhypertension.因此，我們認(rèn)為β受體阻滯劑不應(yīng)再繼續(xù)作為高血壓一級(jí)治療的首選，并且不應(yīng)在未來的高血壓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中作為對(duì)照藥物來使用。卒中風(fēng)險(xiǎn)增加16%95%CI4-30%（與CCB、ACEI、利尿劑等其他抗高血壓藥物相比）LindholmLH,CarlbergB,SamuelssonO.Lancet.2005Oct29-Nov4;366(9496):1545-5311降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考CAPPP ACE-Ivs.BB/D 6.1 6.5vs.7.3 <0.05NORDIL CaAvs.BB/D 4.5 4.3vs.4.9 0.14INSIGHT CaAvs.D 3.5 5.4vs7.0 <0.05

LIFE ARB/DvsBB/D 4.8 6.0vs.8.0 <0.001SCOPE ARBvs.D 3.7 4.9vs.6.0 0.09ALPINE ARB/CaAvs.D/BB 1.0 0.5vs.4.1 <0.05HOPE ACE-Ivs.placebo 4.5 3.6vs.5.4 <0.001ASCOT-BP CaA/ACEvs.BB/D 5.6 5.9vs.8.3 <0.001研究名稱 治療 持續(xù)時(shí)間 新發(fā)糖尿病 P值

(年) (%)β受體阻滯劑增加高血壓患者新發(fā)2型糖尿病12降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考英國《每日郵報(bào)》：

兩百萬英國人需要更換降壓藥物200萬英國人需要換掉他們的降壓藥物，研究顯示這類藥物會(huì)增加卒中、心臟病發(fā)作及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。從今天開始，β受體阻滯劑不再作為高血壓治療的常規(guī)處方。Dailymail23:33pm27thJune200613降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考

“

受體阻滯劑不應(yīng)作為治療原發(fā)性高血壓的首選一線藥物”－LindholmLH,CarlbergB,SamuelssonO.Lancet.2005Oct29-Nov4;366(9496):1545-532006年6月最新公布的英國高血壓治療指南:

將受體阻滯劑從高血壓的一線治療藥物中剔除

－2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHSNICEClinicalGuideline34-hypertension)14降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考NICE和BHS共同頒布

2006版《成人高血壓治療指南》<55歲≥55歲ACEICCB或利尿劑ACEI＋CCB或ACEI＋利尿劑ACEI＋CCB＋利尿劑加用：利尿劑或α受體阻滯劑或β受體阻滯劑第一步第二步第三步第四步NICE：英國國立健康與醫(yī)療研究所BHS：英國高血壓學(xué)會(huì)2006RoyalCollegeofPhysiciansofLondon不再是高血壓一線治療藥物15降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考抗高血壓治療的藥物選擇－－ABCD原則年輕患者年長(zhǎng)患者 (<55歲) (>55歲)

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)利尿劑（Diuretic） VS

或2.受體阻滯劑(-blocker)鈣通道阻滯劑（CCB）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHSNICEClinicalGuideline34-hypertension)

16降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考INSIGHT試驗(yàn)

－長(zhǎng)效CCB與利尿劑對(duì)比CCB更好－臨床證據(jù)17降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考血壓(mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿劑收縮壓舒張壓基線1234年INSIGHT研究：拜新同有效降壓達(dá)標(biāo)ModifiedfromBrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.18降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考INSIGHT：拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚SimonA,etal.Circulation2001;103:2949–54.頸動(dòng)脈中內(nèi)膜改變(mm)拜新同0.040.030.020.010–0.01利尿劑進(jìn)展逆轉(zhuǎn)P=0.007P=0.001P=0.006基線

2 3 4隨訪（年)19降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考INSIGHT：拜新同延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程0255075100基線狀態(tài)1最大總鈣分?jǐn)?shù)增加率(%)拜新同利尿劑23年P(guān)=0.02ModifiedfromMotroM,ShemeshJ.Hypertension2001;37:1410–3.20降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考腎小球?yàn)V過率(GFR)(ml/min)8075706560基線第1年第2年第3年

*P<0.05

研究結(jié)束拜新同利尿劑INSIGHT：拜新同保護(hù)高血壓患者腎功能BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.21降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考INSIGHT:拜新同對(duì)代謝的影響優(yōu)于利尿劑患者百分?jǐn)?shù)(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血鉀低血鈉拜新同利尿劑89105.97.66.41.36.21.91.9P=0.001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.00017.75.6BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.22降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考INSIGHT：拜新同減少新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病數(shù)ManciaG,etal.Hypertension2003;41:431–6.176(5.6%)80100120140160180利尿劑136(4.3%)P=0.023拜新同23降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考長(zhǎng)效CCB（拜新同）相對(duì)于

利尿劑的臨床優(yōu)勢(shì)有效降壓達(dá)標(biāo)，保護(hù)高血壓患者腎功能逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)程不影響正常代謝，減少新生糖尿病24降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考抗高血壓治療的藥物選擇－－ABCD原則年輕患者年長(zhǎng)患者 (<55歲) (>55歲)

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)利尿劑（Diuretic）

或2.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

vs

鈣通道阻滯劑（CCB）2006年英國國立健康與醫(yī)療研究所高血壓治療指南(NHSNICEClinicalGuideline34-hypertension)

25降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考VALUE研究－長(zhǎng)效CCB與ARB療效對(duì)比CCB更好－臨床證據(jù)26降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考VALUE：CCB降低收縮壓更有效JuliusSetal.Lancet.June2004;363.ARB(valsartan)

(N=7649)CCB(Amlodipine)

(N=7596)135140145150155mmHg（月）不同時(shí)間坐位收縮壓變化基線124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0組間收縮壓差值（降低收縮壓長(zhǎng)效CCB更好）–1.0（月）（或最后隨訪）（或最后隨訪）27降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考VALUE:根據(jù)1個(gè)月內(nèi)降壓效應(yīng)的結(jié)果分析致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)風(fēng)險(xiǎn)比95%CIPooledTreatmentGroups**?**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)風(fēng)險(xiǎn)比WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.*先前未接受治療：第一個(gè)月SBP↓≥10mmHg;先前接受治療：第一個(gè)月SBP≤基線值。**P<0.05;?P<0.01.28降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考風(fēng)險(xiǎn)比一級(jí)心臟復(fù)合終點(diǎn)

心源性死亡率

心源性發(fā)病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新發(fā)糖尿病VALUE:多項(xiàng)臨床終點(diǎn)分析顯示CCB更優(yōu)0.512ARB更優(yōu)長(zhǎng)效CCB更優(yōu)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.29降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考VALUE：長(zhǎng)效CCB降低致死及非致死性卒中發(fā)生ARBCCB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66首次發(fā)生事件的患者比率(%)ARB治療方案CCB治療方案HR=1.15;95%CI=0.98–1.35JuliusSetal.Lancet.June2004;363.P=0.08

30降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考（月）ARBCCB759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504首次發(fā)生事件的患者比率(%)76543210VALUE：長(zhǎng)效CCB顯著降低致命及非致命性心梗發(fā)生0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66ARB(valsartan)治療方案CCB(amlodipine)治療方案HR=1.19;95%CI=1.02-1.38JuliusSetal.Lancet.June2004;363.P=0.0231降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考ARB類藥物安全性的疑問增加心梗發(fā)生？32降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考常用降壓藥物與ARB療效對(duì)比研究LIFE–阿替洛爾Vs氯沙坦SCOPE–傳統(tǒng)藥物Vs坎地沙坦IDNT–CCBVs依貝沙坦VALUE–CCBVs纈沙坦33降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考研究名稱患者數(shù)心肌梗死心肌梗死%相對(duì)危險(xiǎn)度差值(%)LIFE：阿替洛爾Vs氯沙坦458846051881984.14.3+4.9SCOPE：傳統(tǒng)藥物Vs坎地沙坦24602477

63702.62.8+8.0IDNT：長(zhǎng)效CCBVs依貝沙坦

567579

29485.18.3+63VALUE：長(zhǎng)效CCBVs纈沙坦759676493133694.14.8+17單獨(dú)試驗(yàn)：ARB增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)34降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考薈萃分析：ARB增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)研究患者(n)心肌梗死心肌梗死%相對(duì)危險(xiǎn)度差值(%)所有研究：其他藥物VsARB15264153105936853.884.47+15所有CCB研究：CCBsVsARB

821682283424174.25.0+1935降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考CCB相對(duì)于ARB的臨床優(yōu)勢(shì)更有效降壓達(dá)標(biāo)，促使血壓早期達(dá)標(biāo)更有效降低全因死亡、心梗、卒中等多個(gè)臨床終點(diǎn)薈萃分析顯示：ARB可能增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)36降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考我國人口卒中發(fā)生率顯著高于歐美腦卒中/心肌梗死發(fā)病率比值41.20.81.21.70123456789NICS－EHSHEPMRCIISTOP－HSyst－Eur8STONE（China）8.1Syst－China38降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考BloodPressureLoweringforPrimaryandSecondaryPreventionofStrokeHaifengZhang,LutgardeThijs,JanA,Staessen.etal.Hypertension.2006;48:187-195.降壓治療作為卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防39降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考薈萃分析：CCB和ACEI對(duì)卒中發(fā)生率的影響-20-15-10-50510所有CCB所有ACEI0.86(0.81-0.92)P<0.0011.10(1.01-1.20)P=0.03HaifengZhang,LutgardeThijs,JanA,Staessen.etal.Hypertension.2006;48:187-195.治療藥物對(duì)卒中發(fā)生率的影響（％）含：MIDAS/NICS/VHAS、STOP2、NORDIL、INSIGHT、ALLHAT、ELSA、SHELL、ASCOT-BPLA、FEVER等研究含：UKPDS、STOP2、CAPPP、ALLHAT、ANBP2等研究40降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考降低卒中：CCB顯著優(yōu)于ACEIThisfindingssuggestedthatCCBsmightbeespeciallyindicatedforthepreventionofstrokeinpopulationsathighrisk,suchasAsiansorolderpatientswithisolatedsystolichypertension.這些證據(jù)表明：CCB類降壓藥物尤其適用于有著高卒中風(fēng)險(xiǎn)的人群，例如亞洲人以及老年單純收縮期高血壓患者。HaifengZhang,LutgardeThijs,JanA,Staessen.etal.Hypertension.2006;48:187-195.卒中風(fēng)險(xiǎn)降低14%CCB

VsACEIP＝0.04241降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考頸動(dòng)脈硬化是心腦血管危險(xiǎn)性的指標(biāo)O’Learyetal.NEnglJMed.1999;340:14-22.不同頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)等分與累計(jì)未發(fā)生卒中、心梗等事件比例的關(guān)系(n=4476)第一個(gè)等分IMT第二個(gè)等分IMT第三個(gè)等分IMT第四個(gè)等分IMT第五個(gè)等分IMT10095908580757001234567年累計(jì)未發(fā)生事件的比例(％)42降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考試驗(yàn)名稱n基線IMT(μm)變化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42to-4)P=0.02CCBsVsACEIs:頸動(dòng)脈IMT變化Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;43降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考薈萃分析CCBsVsACE抑制劑CCBs更顯著降低頸動(dòng)脈IMT厚度23μm/year(P=0.02)Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;44降壓治療策略新進(jìn)展由英國成人高血壓治療指南引發(fā)的思考長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（拜新同）可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣