開縣人民醫(yī)院核心醫(yī)療新規(guī)制度落實專項方案

開縣人民醫(yī)院深入加強落實醫(yī)療關(guān)鍵制度實施方案為推進我院“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，我院采取一系列舉措加強醫(yī)院管理，其中落實醫(yī)療關(guān)鍵制度，是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)關(guān)鍵步驟，為此，我院決定開展“深入加強落實醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動，實施“評審過關(guān)制”，特制訂本方案。一、目標(biāo)我院開展“深入加強落實醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動，以“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建為統(tǒng)領(lǐng)，以“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”為契機，以強化醫(yī)療關(guān)鍵制度為突破口，關(guān)鍵是強化交接班制度，三級醫(yī)師查房制度，疑難重危病人討論制度，會診制度，術(shù)前討論制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，建立健全用制度規(guī)范從業(yè)行為和管理行為良性機制，形成“按制度辦事，以制度管人，用制度規(guī)范行為”長久有效機制，確保醫(yī)療關(guān)鍵制度落到實處。二.組織機構(gòu)（一）、醫(yī)院考評小組：在“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”指導(dǎo)下成立醫(yī)院考評小組。組長：何如鋼組員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，院內(nèi)相關(guān)教授，院外特聘教授（二）醫(yī)院實施小組組長：江和良副組長：譚小評辦公室：設(shè)在醫(yī)務(wù)科，江和良兼任辦公室主任，具體組織實施。（三）科室實施小組：科室成立“醫(yī)療質(zhì)量控制小組”，科主任是關(guān)鍵醫(yī)療制度落實第一責(zé)任人，由科主任任組長，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與。三.考評標(biāo)準(zhǔn)（一）、管理標(biāo)準(zhǔn)：科室成立質(zhì)控小組，由科主任任組長，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與，科主任不具體管病床?？苾?nèi)建立健全落實關(guān)鍵醫(yī)療制度相關(guān)方法，方法，步驟，獎懲細(xì)則。（二）量化標(biāo)準(zhǔn)：開縣人民醫(yī)院關(guān)鍵制度考評量化標(biāo)準(zhǔn)：附件1.（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部14項《關(guān)鍵醫(yī)療制度》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，對各級醫(yī)務(wù)人員要求分述以下：1．門（急）診醫(yī)師（1）嚴(yán)格實施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）問詢病史具體、物理檢驗認(rèn)真，要有初步診療。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、正確。（4）合理檢驗，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診療未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診療仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢驗并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師匯報。（3）按要求時間完成病歷書寫（一般病人二十四小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程統(tǒng)計8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）二十四小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并依據(jù)病情立即完成肝、腎功效、胸透和其它所需?？茩z驗。（6）按?？圃\療常規(guī)制訂初步診療方案。（7）對所管病人，天天最少上、下午各巡診一次。（8）按要求時間及要求完成病程統(tǒng)計（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊診療、病人家眷談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具體統(tǒng)計）。（9）對所管病人病情改變應(yīng)立即向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離要求，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，立即填表匯報。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）立即對下級醫(yī)師開出醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師操作進行必需指導(dǎo)。（2）新入院一般病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體補充外，查房內(nèi)容要求有：①診療及診療依據(jù)；②必需判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④診治中注意事項。（3）新入院急、危、重病人隨時檢驗、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）立即檢驗、修改下級醫(yī)師書寫病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁署名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種病例時應(yīng)立即舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診療不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室要求正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入診療前親自檢驗病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密手術(shù)方案并實施。術(shù)后立即完成術(shù)后統(tǒng)計，二十四小時完成手術(shù)統(tǒng)計。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情改變，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制訂本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢驗下級醫(yī)師實施各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院一般病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改變應(yīng)隨時查房；每七天組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體補充外，一般病人應(yīng)有：①診療及其診療依據(jù)；②判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④相關(guān)方面新進展。未確診病人應(yīng)有：①判別診療；②明確診療思緒和方法；③確定對應(yīng)診療方法。危重病人應(yīng)有：①目前關(guān)鍵問題；②處理關(guān)鍵問題方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必需時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和關(guān)鍵診療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和關(guān)鍵診療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)診療。（9）審簽主治醫(yī)師審查轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、實施步驟此次活動分動員布署、學(xué)習(xí)自查、整改提升、考評驗收4個階段。㈠動員布署階段（.4.1—.4.30）組織召開動員大會，廣泛宣傳，層層發(fā)動，統(tǒng)一思想，全方面布署，明確活動目標(biāo)、內(nèi)容、意義和要求。㈡學(xué)習(xí)自查階段（.5.1—.5.31）1、學(xué)習(xí)內(nèi)容：各科室要相對集中時間，組織全體職員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，尤其是14項關(guān)鍵醫(yī)療制度內(nèi)容，各級各類人員要求，提升全院職員實施關(guān)鍵醫(yī)療制度自覺性及參與度。2、自查范圍：在制度學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實關(guān)鍵醫(yī)療制度上存在微弱步驟，如體制機制問題，技術(shù)問題，理念問題，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制訂出整改方法；尤其是要對“二甲”評審中教授組發(fā)覺問題、日常醫(yī)療、管理工作中存在問題進行歸類整理，醫(yī)院將對活動開展情況進行不定時檢驗指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。㈢整改提升階段（.6.1—.10.31）各科室經(jīng)過自查，制訂適合本科室實際整改方法和措施，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實施“邊整改、邊落實、邊總結(jié)，邊提升”,堅持落實關(guān)鍵醫(yī)療制度“常太化、規(guī)范化.標(biāo)準(zhǔn)化”。醫(yī)務(wù)科常常深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作同時，組織教授對科室關(guān)鍵醫(yī)療制度落實情況不定時檢驗，針對工作中出現(xiàn)新情況、新問題進行分析，找出癥結(jié)，抓住關(guān)鍵，完善方法，建立確保醫(yī)療關(guān)鍵制度落實長久有效機制，并嚴(yán)格考評制度，確保此次活動權(quán)威性和有效性。（四）考評驗收階段（.11.1—.12.31）醫(yī)院對“落實醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動實施情況進行全方面考評驗收，實施“科室申報，教授督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”標(biāo)準(zhǔn)；要求全部科室在底前達(dá)成“合格標(biāo)準(zhǔn)”；對活動開展好、制度落實有成效科室，個人給表彰，對活動開展不好，制度落實不到位科室，給全院通報批評，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入年度考評，給經(jīng)濟處罰。經(jīng)過落實關(guān)鍵醫(yī)療制度、加強醫(yī)患溝通、重視用藥安全、控制醫(yī)院感染，多措并舉，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實降低醫(yī)療風(fēng)險，減輕群眾負(fù)擔(dān)，贏得廣大人民群眾支持和信任，確保了醫(yī)院又好又快發(fā)展。四、獎懲措施1.醫(yī)院實施“科室申報，分期評審”制度，即從.11.1起，每1個月為1周期，共2周期；2.醫(yī)院對考評驗收實施量化評分，對尤其優(yōu)異科室授予“落實醫(yī)療關(guān)鍵制度示范科室”，“優(yōu)異科主任”稱號；對一次性考評驗收合格者，授予“落實醫(yī)療關(guān)鍵制度合格科室”；3.對第1周期考評合格科室，獎勵醫(yī)生人均600元，護士人均200元，主任元，護士長800元；每延后1周期，人均降低100元，主任，護士長人均降低200元。4.對首次考評不合格者，由片區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，限期整改，最遲于年底驗收合格；逾期不合格者，取消“醫(yī)療質(zhì)量年底獎”，扣科室人均400元。五.說明：1為健康有序開展此項工作，擬在科室自愿申報基礎(chǔ)上，選擇2-3個條件較成熟科室先行試點，醫(yī)院加強督導(dǎo)，以此帶動，示范，輻射其它科室。2.考評量化標(biāo)準(zhǔn)：附件23.評價標(biāo)準(zhǔn)：900分以上為優(yōu)異，840-890為良好800-840為合格，800分以下為不合格.附件1：開縣人民醫(yī)院關(guān)鍵制度考評量化標(biāo)準(zhǔn)序號考評項目分值考評關(guān)鍵點考評方法考評結(jié)果得分1關(guān)鍵制度知曉情況100分隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度掌握情況；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房責(zé)任人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療關(guān)鍵制度掌握情況，每人最少考評2項。關(guān)鍵制度1項不了解或基礎(chǔ)不掌握，每人扣20分，掌握不全或有顯著缺點每人扣10分。2首診負(fù)責(zé)制度100分1、首診醫(yī)生不推諉病人，尤其是對急、危重病人檢驗、診療、診療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必需處理；

3、危急病人先搶救再辦相關(guān)手續(xù)；

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序要求和制度；1、門診日志登記不全扣10分，每超出3人次扣20分。

2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣10分；無登記扣20分。

3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣10-30分。

4、無轉(zhuǎn)診制度和要求，扣20分。

5、其它每項不合格扣20分。

6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院步驟不掌握每人扣20分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意，每人扣10分。3三級醫(yī)師查房制度100分1、各級醫(yī)師按要求查房；

2、查房內(nèi)容符合要求；

3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充足；

4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，每份扣10分；主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計和住院醫(yī)師首次病程統(tǒng)計內(nèi)容相同，每份扣10分；主任醫(yī)師查房統(tǒng)計和住院醫(yī)師首次病程統(tǒng)計相同，每份扣10分；主治醫(yī)師每七天查房少于2次、主任醫(yī)師每七天查房少于1次，發(fā)覺1次扣10分。4疑難病例討論制度100分1、各科有疑難病例討論制度；

2、疑難危重病例必需進行病例討論。

3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、統(tǒng)計符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本上六個月疑難病例討論制度實施情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣30分；參與疑難病例討論人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參與每例扣10分；依據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參與，每例扣10分；討論統(tǒng)計不規(guī)范（未統(tǒng)計講話人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無統(tǒng)計醫(yī)師署名），每例扣10分5會診制度100分1、申請會診單填寫清楚、專題明確，程序正確，到位立即；

2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診立即到位；

3、會診統(tǒng)計書寫格式、內(nèi)容符合要求；

4、院外會診、外出會診申請符合要求；申請和統(tǒng)計，不合格扣10-30分；

2、檢驗醫(yī)師《會診統(tǒng)計登記本》，不符合要求扣10-30分；

3、抽查2名醫(yī)師，急會診要求時間內(nèi)不到位每位扣20分。4、會診統(tǒng)計不規(guī)范（會診統(tǒng)計項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目標(biāo)不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易識別、缺署名等）每次扣10分。6術(shù)前病例討論制度100分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論統(tǒng)計和審批制度；

2、Ⅱ類及以上手術(shù)按要求進行討論；

3、特殊手術(shù)進行討論；

4、討論人員、程序、內(nèi)容，統(tǒng)計齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論統(tǒng)計，無討論統(tǒng)計每例扣50分；

2、抽查Ⅱ類及以上手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣50分；

3、術(shù)前討論統(tǒng)計不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評定或?qū)︼L(fēng)險估量不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師署名），每次扣1分。

4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣50分，統(tǒng)計不全扣10-20分。7死亡病例討論制度100分1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)立即討論；

3、討論程序、統(tǒng)計內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢驗科室《死亡病例討論本》，不符合要求扣10分；

2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣50分；

3、討論統(tǒng)計不規(guī)范（未統(tǒng)計講話人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參與、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無統(tǒng)計醫(yī)師署名），每次扣10分。8危重患者搶救制度1001、危重病人搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；

2、有危重病例管理和匯報制度；

3、搶救設(shè)備齊全，步驟合理；

4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；

5、多種統(tǒng)計立即，具體。1、查閱科室搶救組織，如無扣50分

2、抽查危重病例病歷，搶救統(tǒng)計和醫(yī)囑立即完成，需補記內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑和統(tǒng)計保持一致，1份不符合要求扣20分；

3、其它不合格，每項扣20分；9交接班制度1001、科室有交接班