開縣人民醫(yī)院核心醫(yī)療新規(guī)制度落實(shí)專項(xiàng)方案

開縣人民醫(yī)院深入加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度實(shí)施方案為推進(jìn)我院“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，我院采取一系列舉措加強(qiáng)醫(yī)院管理，其中落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度，是提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)關(guān)鍵步驟，為此，我院決定開展“深入加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動(dòng)，實(shí)施“評(píng)審過關(guān)制”，特制訂本方案。一、目標(biāo)我院開展“深入加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動(dòng)，以“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建為統(tǒng)領(lǐng)，以“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”為契機(jī)，以強(qiáng)化醫(yī)療關(guān)鍵制度為突破口，關(guān)鍵是強(qiáng)化交接班制度，三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難重危病人討論制度，會(huì)診制度，術(shù)前討論制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，建立健全用制度規(guī)范從業(yè)行為和管理行為良性機(jī)制，形成“按制度辦事，以制度管人，用制度規(guī)范行為”長(zhǎng)久有效機(jī)制，確保醫(yī)療關(guān)鍵制度落到實(shí)處。二.組織機(jī)構(gòu)（一）、醫(yī)院考評(píng)小組：在“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”指導(dǎo)下成立醫(yī)院考評(píng)小組。組長(zhǎng)：何如鋼組員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，院內(nèi)相關(guān)教授，院外特聘教授（二）醫(yī)院實(shí)施小組組長(zhǎng)：江和良副組長(zhǎng)：譚小評(píng)辦公室：設(shè)在醫(yī)務(wù)科，江和良兼任辦公室主任，具體組織實(shí)施。（三）科室實(shí)施小組：科室成立“醫(yī)療質(zhì)量控制小組”，科主任是關(guān)鍵醫(yī)療制度落實(shí)第一責(zé)任人，由科主任任組長(zhǎng)，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與。三.考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（一）、管理標(biāo)準(zhǔn)：科室成立質(zhì)控小組，由科主任任組長(zhǎng)，下設(shè)專業(yè)組，相關(guān)人員參與，科主任不具體管病床?？苾?nèi)建立健全落實(shí)關(guān)鍵醫(yī)療制度相關(guān)方法，方法，步驟，獎(jiǎng)懲細(xì)則。（二）量化標(biāo)準(zhǔn)：開縣人民醫(yī)院關(guān)鍵制度考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)：附件1.（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部14項(xiàng)《關(guān)鍵醫(yī)療制度》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要求分述以下：1．門（急）診醫(yī)師（1）嚴(yán)格實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）問詢病史具體、物理檢驗(yàn)認(rèn)真，要有初步診療。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、正確。（4）合理檢驗(yàn)，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診療未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診療仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）按要求時(shí)間完成病歷書寫（一般病人二十四小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程統(tǒng)計(jì)8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）二十四小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情立即完成肝、腎功效、胸透和其它所需?？茩z驗(yàn)。（6）按?？圃\療常規(guī)制訂初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，天天最少上、下午各巡診一次。（8）按要求時(shí)間及要求完成病程統(tǒng)計(jì)（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊診療、病人家眷談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體統(tǒng)計(jì)）。（9）對(duì)所管病人病情改變應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離要求，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，立即填表匯報(bào)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）立即對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師操作進(jìn)行必需指導(dǎo)。（2）新入院一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診療及診療依據(jù)；②必需判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④診治中注意事項(xiàng)。（3）新入院急、危、重病人隨時(shí)檢驗(yàn)、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）立即檢驗(yàn)、修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)署名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種病例時(shí)應(yīng)立即舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診療不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室要求正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入診療前親自檢驗(yàn)病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后立即完成術(shù)后統(tǒng)計(jì)，二十四小時(shí)完成手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情改變，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制訂本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢驗(yàn)下級(jí)醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院一般病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改變應(yīng)隨時(shí)查房；每七天組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：①診療及其診療依據(jù)；②判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④相關(guān)方面新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①判別診療；②明確診療思緒和方法；③確定對(duì)應(yīng)診療方法。危重病人應(yīng)有：①目前關(guān)鍵問題；②處理關(guān)鍵問題方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必需時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和關(guān)鍵診療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和關(guān)鍵診療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)診療。（9）審簽主治醫(yī)師審查轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、實(shí)施步驟此次活動(dòng)分動(dòng)員布署、學(xué)習(xí)自查、整改提升、考評(píng)驗(yàn)收4個(gè)階段。㈠動(dòng)員布署階段（.4.1—.4.30）組織召開動(dòng)員大會(huì)，廣泛宣傳，層層發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，全方面布署，明確活動(dòng)目標(biāo)、內(nèi)容、意義和要求。㈡學(xué)習(xí)自查階段（.5.1—.5.31）1、學(xué)習(xí)內(nèi)容：各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體職員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，尤其是14項(xiàng)關(guān)鍵醫(yī)療制度內(nèi)容，各級(jí)各類人員要求，提升全院職員實(shí)施關(guān)鍵醫(yī)療制度自覺性及參與度。2、自查范圍：在制度學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)關(guān)鍵醫(yī)療制度上存在微弱步驟，如體制機(jī)制問題，技術(shù)問題，理念問題，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制訂出整改方法；尤其是要對(duì)“二甲”評(píng)審中教授組發(fā)覺問題、日常醫(yī)療、管理工作中存在問題進(jìn)行歸類整理，醫(yī)院將對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行不定時(shí)檢驗(yàn)指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。㈢整改提升階段（.6.1—.10.31）各科室經(jīng)過自查，制訂適合本科室實(shí)際整改方法和措施，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實(shí)施“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提升”,堅(jiān)持落實(shí)關(guān)鍵醫(yī)療制度“常太化、規(guī)范化.標(biāo)準(zhǔn)化”。醫(yī)務(wù)科常常深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作同時(shí)，組織教授對(duì)科室關(guān)鍵醫(yī)療制度落實(shí)情況不定時(shí)檢驗(yàn)，針對(duì)工作中出現(xiàn)新情況、新問題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住關(guān)鍵，完善方法，建立確保醫(yī)療關(guān)鍵制度落實(shí)長(zhǎng)久有效機(jī)制，并嚴(yán)格考評(píng)制度，確保此次活動(dòng)權(quán)威性和有效性。（四）考評(píng)驗(yàn)收階段（.11.1—.12.31）醫(yī)院對(duì)“落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度”活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行全方面考評(píng)驗(yàn)收，實(shí)施“科室申報(bào)，教授督導(dǎo)，醫(yī)院考評(píng)，擇期復(fù)評(píng)，限期評(píng)審，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)”標(biāo)準(zhǔn)；要求全部科室在底前達(dá)成“合格標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)活動(dòng)開展好、制度落實(shí)有成效科室，個(gè)人給表彰，對(duì)活動(dòng)開展不好，制度落實(shí)不到位科室，給全院通報(bào)批評(píng)，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入年度考評(píng)，給經(jīng)濟(jì)處罰。經(jīng)過落實(shí)關(guān)鍵醫(yī)療制度、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、重視用藥安全、控制醫(yī)院感染，多措并舉，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕群眾負(fù)擔(dān)，贏得廣大人民群眾支持和信任，確保了醫(yī)院又好又快發(fā)展。四、獎(jiǎng)懲措施1.醫(yī)院實(shí)施“科室申報(bào)，分期評(píng)審”制度，即從.11.1起，每1個(gè)月為1周期，共2周期；2.醫(yī)院對(duì)考評(píng)驗(yàn)收實(shí)施量化評(píng)分，對(duì)尤其優(yōu)異科室授予“落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度示范科室”，“優(yōu)異科主任”稱號(hào)；對(duì)一次性考評(píng)驗(yàn)收合格者，授予“落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度合格科室”；3.對(duì)第1周期考評(píng)合格科室，獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生人均600元，護(hù)士人均200元，主任元，護(hù)士長(zhǎng)800元；每延后1周期，人均降低100元，主任，護(hù)士長(zhǎng)人均降低200元。4.對(duì)首次考評(píng)不合格者，由片區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，限期整改，最遲于年底驗(yàn)收合格；逾期不合格者，取消“醫(yī)療質(zhì)量年底獎(jiǎng)”，扣科室人均400元。五.說明：1為健康有序開展此項(xiàng)工作，擬在科室自愿申報(bào)基礎(chǔ)上，選擇2-3個(gè)條件較成熟科室先行試點(diǎn)，醫(yī)院加強(qiáng)督導(dǎo)，以此帶動(dòng)，示范，輻射其它科室。2.考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)：附件23.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：900分以上為優(yōu)異，840-890為良好800-840為合格，800分以下為不合格.附件1：開縣人民醫(yī)院關(guān)鍵制度考評(píng)量化標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)考評(píng)項(xiàng)目分值考評(píng)關(guān)鍵點(diǎn)考評(píng)方法考評(píng)結(jié)果得分1關(guān)鍵制度知曉情況100分隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度掌握情況；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房責(zé)任人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療關(guān)鍵制度掌握情況，每人最少考評(píng)2項(xiàng)。關(guān)鍵制度1項(xiàng)不了解或基礎(chǔ)不掌握，每人扣20分，掌握不全或有顯著缺點(diǎn)每人扣10分。2首診負(fù)責(zé)制度100分1、首診醫(yī)生不推諉病人，尤其是對(duì)急、危重病人檢驗(yàn)、診療、診療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必需處理；

3、危急病人先搶救再辦相關(guān)手續(xù)；

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序要求和制度；1、門診日志登記不全扣10分，每超出3人次扣20分。

2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣10分；無登記扣20分。

3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣10-30分。

4、無轉(zhuǎn)診制度和要求，扣20分。

5、其它每項(xiàng)不合格扣20分。

6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院步驟不掌握每人扣20分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意，每人扣10分。3三級(jí)醫(yī)師查房制度100分1、各級(jí)醫(yī)師按要求查房；

2、查房?jī)?nèi)容符合要求；

3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充足；

4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，每份扣10分；主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)和住院醫(yī)師首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容相同，每份扣10分；主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)和住院醫(yī)師首次病程統(tǒng)計(jì)相同，每份扣10分；主治醫(yī)師每七天查房少于2次、主任醫(yī)師每七天查房少于1次，發(fā)覺1次扣10分。4疑難病例討論制度100分1、各科有疑難病例討論制度；

2、疑難危重病例必需進(jìn)行病例討論。

3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、統(tǒng)計(jì)符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本上六個(gè)月疑難病例討論制度實(shí)施情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣30分；參與疑難病例討論人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參與每例扣10分；依據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參與，每例扣10分；討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范（未統(tǒng)計(jì)講話人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識(shí)別、無統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名），每例扣10分5會(huì)診制度100分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清楚、專題明確，程序正確，到位立即；

2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診立即到位；

3、會(huì)診統(tǒng)計(jì)書寫格式、內(nèi)容符合要求；

4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合要求；申請(qǐng)和統(tǒng)計(jì)，不合格扣10-30分；

2、檢驗(yàn)醫(yī)師《會(huì)診統(tǒng)計(jì)登記本》，不符合要求扣10-30分；

3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診要求時(shí)間內(nèi)不到位每位扣20分。4、會(huì)診統(tǒng)計(jì)不規(guī)范（會(huì)診統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目標(biāo)不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易識(shí)別、缺署名等）每次扣10分。6術(shù)前病例討論制度100分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論統(tǒng)計(jì)和審批制度；

2、Ⅱ類及以上手術(shù)按要求進(jìn)行討論；

3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；

4、討論人員、程序、內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論統(tǒng)計(jì)，無討論統(tǒng)計(jì)每例扣50分；

2、抽查Ⅱ類及以上手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣50分；

3、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估量不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師署名），每次扣1分。

4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣50分，統(tǒng)計(jì)不全扣10-20分。7死亡病例討論制度100分1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)立即討論；

3、討論程序、統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢驗(yàn)科室《死亡病例討論本》，不符合要求扣10分；

2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣50分；

3、討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范（未統(tǒng)計(jì)講話人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無上級(jí)醫(yī)師參與、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識(shí)別、無統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名），每次扣10分。8危重患者搶救制度1001、危重病人搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；

2、有危重病例管理和匯報(bào)制度；

3、搶救設(shè)備齊全，步驟合理；

4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；

5、多種統(tǒng)計(jì)立即，具體。1、查閱科室搶救組織，如無扣50分

2、抽查危重病例病歷，搶救統(tǒng)計(jì)和醫(yī)囑立即完成，需補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑和統(tǒng)計(jì)保持一致，1份不符合要求扣20分；

3、其它不合格，每項(xiàng)扣20分；9交接班制度1001、科室有交接班