腎臟疾病的生物化學(xué)診斷培訓(xùn)課件

腎臟疾病的生物化學(xué)診斷腎臟的結(jié)構(gòu)和功能基本功能：泌尿功能泌尿過程：腎小球?yàn)V過、腎小管選擇性重吸收和排泌2腎臟疾病的生物化學(xué)診斷一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)（一）腎單位是腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。（二）濾過膜腎小球?yàn)V過膜是腎小球?yàn)V過功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。1、濾過膜的三層結(jié)構(gòu)2、濾過膜形成的濾過屏障①乳經(jīng)屏障②電荷屏障3腎臟疾病的生物化學(xué)診斷4腎臟疾病的生物化學(xué)診斷5腎臟疾病的生物化學(xué)診斷二、腎臟的基本功能（一）腎小球的濾過作用1、腎小球?yàn)V過的總濾過面積和通透性；2、有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）；3、腎血流量（RBF）是指單位時(shí)間內(nèi)流徑腎臟的全血或血漿量；4、腎小球?yàn)V過功能的調(diào)節(jié)。6腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)作用經(jīng)腎小管和集合管進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程包括：①重吸收：腎小管上皮細(xì)胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過程；②排泌：腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將其產(chǎn)生的或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔中的過程稱排泌或分泌。7腎臟疾病的生物化學(xué)診斷1、腎小管的重吸收①重吸收方式與物質(zhì)主動(dòng)吸收的物質(zhì)：葡萄糖、氨基酸、氯、鈉、鉀、鈣等；被動(dòng)吸收的物質(zhì)：尿素、水②重吸收部位與功能近曲小管是物質(zhì)重吸收重要部位髓袢在尿液的濃縮稀釋功能起重要作用遠(yuǎn)曲小管和集合管繼續(xù)重吸收部分水和鈉8腎臟疾病的生物化學(xué)診斷③重吸收效率與閾值腎小管對(duì)水的重吸收量達(dá)99%腎小管和集合管的重吸收是有選擇性的閾值：腎小管對(duì)許多物質(zhì)的最大重吸收量2、腎上管、集合管的排泌①排泌方式與物質(zhì)主動(dòng)排泌物質(zhì)：酚紅、青霉素等被動(dòng)排泌物質(zhì)：弱堿和弱酸9腎臟疾病的生物化學(xué)診斷②排泌部位與功能近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管都有分泌H+功能遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀功能某些物質(zhì)通過近曲小管排泌③排泌限量以Tm表示3、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能的調(diào)節(jié)10腎臟疾病的生物化學(xué)診斷腎臟疾病的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢查內(nèi)容①尿液檢查②腎功能檢查③腎臟免疫學(xué)檢查※本節(jié)重點(diǎn)：腎功能檢查和尿液生化檢查。11腎臟疾病的生物化學(xué)診斷一、腎臟功能的生物化學(xué)檢測(cè)（一）腎清除功能試驗(yàn)Cx=某物質(zhì)單位時(shí)間從尿中排出總量/某物質(zhì)在血漿中的濃度=(Ux×V)/PxCx：為某物質(zhì)清除率(ml/min)V：為每分鐘尿量(ml/min)Ux：為尿中測(cè)定的物質(zhì)濃度(mmol/L)Px：為血清（漿）中該物質(zhì)的濃度(mmol/L)12腎臟疾病的生物化學(xué)診斷校正清除率Cx’=[CUx×V/Px]×(1.73/A)1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積。A值計(jì)算：LogA(m2)=0.425Log[體重Kg]+0.725Log[身高cm]-2.14413腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）腎小球?yàn)V過的功能檢測(cè)1、腎小球?yàn)V過率（GFR）的測(cè)定GFR：是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量。①GFR不能直接測(cè)②應(yīng)用于GFR測(cè)定的物質(zhì)：菊粉、肌酐、甘露醇等；③菊粉為目前測(cè)定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”14腎臟疾病的生物化學(xué)診斷2、內(nèi)生肌酐清除率①公式：Ccr=(Ucr×V)/Pcr②參考范圍：成人男性：102±20ml/min成人女性：95±20ml/min15腎臟疾病的生物化學(xué)診斷臨床意義③臨床意義Ccr80ml/min時(shí)，提示腎功能有損傷。Ccr50-80ml/min時(shí)，為腎功能不全代償期。Ccr25-50ml/min時(shí)，為腎功能不全失代償期。Ccr＜25ml/min時(shí)，為腎功能衰竭期（尿毒癥期）。Ccr10ml/min時(shí)，為尿毒癥終末期。④測(cè)定GFR比測(cè)定血漿尿素和肌酐含量更為靈敏可靠。16腎臟疾病的生物化學(xué)診斷17腎臟疾病的生物化學(xué)診斷3、血液中物質(zhì)濃度的測(cè)定①血肌酐和尿素濃度測(cè)定。血肌酐測(cè)定更能準(zhǔn)確反映腎小球功能。②血清尿酸測(cè)定。③血胱抑素C測(cè)定。腎功能輕度減退時(shí)，血胱抑素C的敏感性高于血肌酐。④氨甲酰血紅蛋白測(cè)定。⑤中分子物質(zhì)測(cè)定。18腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（三）腎血流量測(cè)定（四）腎小管和集合管功能檢測(cè)1、腎小管重吸收功能檢查。2、腎小管排泌功能檢查。3、腎小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查。19腎臟疾病的生物化學(xué)診斷①尿比重與尿滲量的測(cè)定。Uosm測(cè)定作為腎臟濃縮與稀釋功能檢驗(yàn)指標(biāo)，優(yōu)于尿比重的測(cè)定。腎小管重吸收水的能力越強(qiáng)，Uosm:Posm越大。Uosm:Posm變小往往是腎功能紊亂的指征。②晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）。20腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

③自由水清除率測(cè)定自由水清除率（CH2O)指單位時(shí)間從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量。尿量=等滲尿尿量+CH2O計(jì)算公式：CH2O=[1-（Uosm/Posm）]×V參考范圍：成人禁水8h后晨尿?yàn)?25-～-100ml/min。21腎臟疾病的生物化學(xué)診斷臨床意義CH2O是判斷遠(yuǎn)端腎小管濃縮與稀釋功能的靈敏指標(biāo)，常用于急性腎衰的早期診斷和病情觀察。CH2O持續(xù)等于或接近0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿是腎功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。22腎臟疾病的生物化學(xué)診斷二、尿液生物化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z查脲酶的檢查尿蛋白和脲酶檢查的選擇23腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）尿蛋白檢查正常人尿中蛋白質(zhì)：蛋白尿：持續(xù)＞100mg/L或者＞150mg/24h尿蛋白定性試驗(yàn)陽性。24腎臟疾病的生物化學(xué)診斷1、尿蛋白的定性和定量檢查。2、尿蛋白電泳檢查。3、腎小球性蛋白尿檢查。腎小球性蛋白尿：由于腎小球?yàn)V過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。多為中高分子量蛋白：Alb、Tf、α2-MG、IgG、IgA、IgM、C3等。25腎臟疾病的生物化學(xué)診斷①尿蛋白選擇性檢測(cè)。選擇性和非選擇性尿蛋白。②尿微量清蛋白及免疫球蛋白的測(cè)定臨床意義：有助于腎小球病變的早期診斷?？赏茰y(cè)腎小球病的嚴(yán)重性。26腎臟疾病的生物化學(xué)診斷4、腎小管性蛋白尿檢查腎小管性蛋白：當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。尿低分子量蛋白：α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、LYS、RBP和尿蛋白。27腎臟疾病的生物化學(xué)診斷①β2-微球蛋白測(cè)定測(cè)定方法：主要為酶聯(lián)免疫抑制實(shí)驗(yàn)。臨床意義：尿液β2–m升高是反映近端小管受損非常靈敏和特異的指標(biāo)。β2–m清除率是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。β2–m清除率與β2–m清除率/CAlb比值對(duì)于鑒別腎小管或腎小于損傷是最有用。血清β2–m能較好地反應(yīng)腎小球?yàn)V過功率。28腎臟疾病的生物化學(xué)診斷②α1-微球蛋白③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）④尿蛋白-15、TH糖蛋白（THP）是腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白。6、纖維蛋白原降解產(chǎn)物。29腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）脲酶的檢測(cè)常見脲酶：LDHGRSLYSr-GTNAGL-APAAPALP1、尿NAG是腎損害和腎毒性反應(yīng)良好指標(biāo)。2、尿NAG、GRS對(duì)尿路感染最有診斷價(jià)值。3、LYS、GRS、NAG、r-GT，在腎移植反應(yīng)時(shí)均有不同程度增高。4、LDH、GRS、ALP可診斷、鑒別診斷良性和惡性腫瘤。30腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（三）尿蛋白和脲酶檢查的選擇腎小球-腎小管損傷時(shí)尿蛋白和脲酶標(biāo)志物損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性Alb、Tf、IgG、α2-MG腎小管重吸收α1-m、β2-m、RBP、LYS近端小管刷狀緣r-GT、ALP、AAP近端小管溶酶體NAG、GRS腎小管胞質(zhì)LDH腎小管髓袢厚壁升支THP31腎臟疾病的生物化學(xué)診斷常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷常見腎臟疾?。涸l(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎感染性疾病、腎血管疾病和腎功能不全等。

●原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、腎病綜合征

●繼發(fā)性腎小球疾病:糖尿病性腎病

●腎小管間質(zhì)疾病:腎小管性酸中毒

●腎功能不全:急、慢腎功能衰竭。32腎臟疾病的生物化學(xué)診斷一、急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率低為主要表現(xiàn)。（一）主要生物化學(xué)表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查①尿常規(guī)檢查②電解質(zhì)③腎功能④免疫學(xué)和其他檢查33腎臟疾病的生物化學(xué)診斷二、腎病綜合征（NS）特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥。NS是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。34腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)1、蛋白尿：＞3.5g/24h2、低蛋白血癥：Alb濃度降低(＜30g/L)3、高脂血癥：血漿LDL和VLDL升高，HDL正?；蚪档?。4、高凝狀態(tài)：纖維蛋白原等在血漿中濃度明顯增高。5、水腫：與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)。35腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿蛋白測(cè)定2、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）檢測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fg、PT、FDPCD-d/CIgG測(cè)定是指導(dǎo)腎臟局部抗凝治療更為理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。3、Alb、免疫球蛋白、脂質(zhì)、相應(yīng)抗體和補(bǔ)體。36腎臟疾病的生物化學(xué)診斷三、糖尿病性腎病

糖尿病性腎?。╠iabeticnephropathy,DN)是指糖尿病直接引起腎小球硬化癥，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。遺傳因素和代謝紊亂是發(fā)病的主要病因。37腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿微量清蛋白測(cè)定2、腎功能和形態(tài)檢查*早期可做是GFR和FF測(cè)定*腎臟形像學(xué)檢查3、糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查4、腎活檢38腎臟疾病的生物化學(xué)診斷3、骨病4、多尿、腎結(jié)石、腎鈣化等尿路癥狀四種臨床類型I型：近端腎小管性酸中毒II型：遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒III型：III型腎小管性酸中毒（或混合型，已傾向?yàn)镮型的亞型）IV型：高血鉀性遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒40腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢查常用的包括：血?dú)夥治?、尿pH、尿碳酸氫鹽、可滴定酸和氨離子測(cè)定、碳酸氫鹽清除率測(cè)定，尿電解質(zhì)測(cè)定。1、尿碳酸氫鹽，可滴定酸和氨離子測(cè)定：若在酸中毒較為明顯的狀態(tài)下：TA<20mmol/L和NH4+<40mmol/L,則I型RTA的可能性極大。TA<10mmol/L和NH4+<25mmol/L,則基本可確診為I型RTA。41腎臟疾病的生物化學(xué)診斷2、酸堿負(fù)荷試驗(yàn)服用氯化銨2h后，尿pH>5.5者為I型RTA。HCO3-的排泄分?jǐn)?shù)>15%為II型RTA；<5%為I型RTA。3、電解質(zhì)測(cè)定42腎臟疾病的生物化學(xué)診斷五、急性腎功能衰竭

由于腎小球?yàn)V過率急劇降低，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統(tǒng)稱為急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）。

起病急、病程短、進(jìn)行性血尿素氮和肌酐升高，短期內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥是診斷ARF的主要依據(jù)。43腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)臨床上表現(xiàn)：少尿型和多尿型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、腎功能試驗(yàn)2、血液生化檢測(cè)①氮質(zhì)血癥②代謝性酸中毒③低鈉血癥④高鉀血癥44腎臟疾病的生物化學(xué)診斷3、尿液檢測(cè)①尿比重②尿滲量③尿鈉④管型⑤自由水清除率45腎臟疾病的生物化學(xué)診斷六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥主要臨床表現(xiàn)：腎功能減退、代謝廢物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，與腎臟有關(guān)的多種內(nèi)分泌功能失調(diào)，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎衰的病因很廣，慢性腎小球腎炎是最常見的一種。46腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）臨床生物化學(xué)表現(xiàn)1、四個(gè)階段：腎貯備能力喪失期、氮質(zhì)血癥期、功能衰竭期、尿毒癥期。2、尿毒癥及防治尿毒癥是急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段。尿毒癥性毒性物質(zhì)分為三類：分子量＜300D的小分子毒素分子量的＞12KD大分子毒素分子量在300K-12KD為中分子毒素。47腎臟疾病的生物化學(xué)診斷治療方法：①治療原發(fā)病②防止加重腎負(fù)擔(dān)的因素③使用透析方法④腎移植48腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（二）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1、腎小球?yàn)V過率測(cè)定GFR是診斷腎功能衰竭和評(píng)估其程度最主要的指標(biāo)。2、水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定。3、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿FDP、β2-m、IgG等。4、①透析效率評(píng)定指標(biāo)：血尿素、肌酐、K、Pi、β2-m、中分子物質(zhì)等。②水評(píng)定指標(biāo)：尿量、體重、血壓、總蛋白等。③貧血狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)：RBC、Hct、Fe、TiBC、UIBC和TP等。49腎臟疾病的生物化學(xué)診斷七、全身性疾病的腎臟損害1、全身性疾病導(dǎo)致腎臟損害的疾病主要有：（1）內(nèi)分泌的代謝紊亂。（2）自身免疫性有關(guān)疾病。（3）腎循環(huán)障礙的腎靜脈血栓癥，腎梗死。（4）遺傳性疾患。（5）血液疾患。2、早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害是診斷和治療這類疾病的關(guān)鍵。50腎臟疾病的生物化學(xué)診斷小結(jié)腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的每側(cè)腎臟約有100萬個(gè)腎單位，每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。腎臟最重要的功能是泌尿，包括腎小球?yàn)V過功能