常用護理-操作技術(shù)

./一、常用護理技術(shù)操作<一>鋪備用床法[目的]保持病區(qū)整潔,準備接受新患者。表1－1鋪備用床操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分評估環(huán)境同室病友有無進餐、治療、換藥2、評估用物評估床旁設施、病床、床墊、床褥、被單、被套3、操作者自身評估評估自身著裝、儀表是否符合季節(jié)要求3431.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估鋪床用的被單、被套可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分預期目標〔1〕床鋪平整、舒適、安全、實用?！?〕病室整潔,準備迎接新患者。準備操作者自身準備衣、帽、鞋、口罩穿戴整潔,修剪指甲、洗手?！?〕用物準備護理車上置枕套與枕芯、棉被或毛毯、被套、大單,護理車下層置床刷與刷套?！?〕各被單折疊3、環(huán)境準備4210221.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣2分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.被單折疊錯誤影響操作者扣除操作步驟分,還扣除準備分實施50分1．護理車推至床尾。移開床旁桌約2Ocm,凳移至床尾一側(cè)。2．將床褥從床頭至床尾濕掃干凈；卷放在床邊凳上；翻轉(zhuǎn)床墊；上緣緊靠床頭；再將床褥翻轉(zhuǎn)鋪上。3．鋪大單。將大單正面向上,與床鋪中線對齊,依次打開。先鋪床頭,后鋪床尾。一手托起床頭的床墊,一手伸過床頭中線,將大單塞入床墊下,在距床頭約30cm處,向上提起大單邊緣使其同床邊沿垂直,以床沿為界,將床單分成上下兩半,上半呈一等腰直角三角形,下半呈一直角梯形。先將下半部塞入床墊下,再將上半部三角翻下折于床墊下,將角鋪成45o斜角。操作者至床尾拉緊大單,同法鋪好床尾,再將床沿中段部分拉緊塞入床墊下。轉(zhuǎn)至對側(cè),同法鋪好床單。也可用床笠代替大單,按鋪大單法打開床笠,先床頭后床尾套好四角。4．套被套〔套被式、卷筒式任選一種〕?！?〕套被式：被套正面在外,中線與大單中線對齊,依次打開平鋪于床上,將棉絮置于被套開口處,拉棉被上邊至被套封口處,拉開鋪平,系好各帶?！?〕卷筒式：被套反面在外,中線與大單中線對齊,依次打開平鋪于床上,將開口端朝向床尾,將棉被或毛毯平鋪在被套上,上緣與被套封口邊平齊,先將毛毯與被套床頭兩角向上折成直角,再一并由床頭卷至床尾,自開口處翻轉(zhuǎn)系帶、再向床頭翻卷拉平。5．鋪成被筒。被頭平床頭；兩側(cè)被緣向內(nèi)折疊與床緣平齊；尾端向內(nèi)折疊與床尾平齊。6.套枕套。于床尾或護理車上將枕套套于枕芯上,使四角充實,開口端背門,置于床頭。7．桌凳歸還原處,整理好用物。洗手,取下口罩。4620104241.操作程序漏一項扣除該項分2.操作不合要求酌情扣分3.程序顛倒、操作不流暢酌情扣分4.影響同室病友進餐、換藥和治療者酌情扣5~10分評價20分1.床鋪平緊、各單均中線對齊,四角方正,舒適、美觀。2．手法正確,動作輕巧、熟練3.符合省時節(jié)力原則10641.床鋪終末質(zhì)量差酌情扣分2.手法不正確、不熟練、重響酌情扣分3.不節(jié)力酌情扣分4.規(guī)定時間〔7分鐘〕每超過1分鐘扣1分注意事項1.鋪床前后均應洗手,避免病原體經(jīng)過操作者的手進行傳播,以達到保護患者和自身的目的。2.操作前應仔細評估床的各部位1有無損壞,以確?；颊甙踩?。3.同室病友在進行治療、換藥或進餐時應暫停鋪床。4.如遇有新患者入院時,則將備用床蓋被3折于床尾,并根據(jù)病情在床中部加橡膠單和中單,改成暫空床,以方便患者使用?！捕充伮樽泶卜╗目的]1．便于接受和護理麻醉手術(shù)后的患者。2．使患者安全、舒適,預防并發(fā)癥。3．保護被褥不被污染。表1－2鋪麻醉床操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分核對醫(yī)囑評估用物〔1〕查對床頭卡、評估床旁設施〔2〕評估病床、床墊、床褥、被單、被套3、評估環(huán)境同室病友有無進餐、治療、換藥4、操作者自身評估222221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估鋪床用的被單、被套可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分預期目標〔1〕備用的急救器械、設備適于搶救需要。〔2〕床鋪平緊、舒適、安全、實用,適合麻醉后患者需要準備〔1〕操作者自身準備衣、帽、鞋、口罩穿戴整潔,修剪指甲、洗手。〔2〕用物準備大單、被套、棉被或毛毯套、枕套、枕心、床刷、刷套、橡膠單2個、中單2個、治療盤內(nèi)盛血壓計、彎盤、聽診器、護理記錄單、開口器、舌鉗、壓舌板、衛(wèi)生紙、筆、必要時備熱水袋。根據(jù)病情需要準備急救用品。〔3〕按便于操作之原則折疊好各單,并按使用先后順序擺放好。3、環(huán)境準備4210221.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏一項扣2分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.被單折疊錯誤影響操作者扣除操作步驟分,還扣除準備分實施50分1．護理車推至床尾,查對床號、XX。移開床旁桌2Ocm,凳移至床尾一側(cè)。2．將床褥從頭至尾濕掃干凈,卷放在床邊凳上,翻轉(zhuǎn)床墊,上緣緊靠床頭,再將床褥翻轉(zhuǎn)鋪上。3．鋪大單：按鋪備用床法鋪好一側(cè)大單。根據(jù)手術(shù)部位需要在床尾或床中部鋪橡膠單。橡膠單鋪于床中部時,中線與大單中線對齊,上端距床頭45-5Ocm鋪平；依法將中單鋪于橡膠單上,床沿部分與橡膠單一并塞入墊下,鋪床頭橡膠單和中單,上端與床頭平齊,下端壓在中段橡膠單與中單上,床沿部分一并塞入床墊下,轉(zhuǎn)至對側(cè),同法鋪好各單。4．套被套?？砂刺妆皇交蚓硗彩教缀帽惶?被頭平床頭,兩側(cè)邊緣向內(nèi)折疊與床平齊,尾端向內(nèi)折疊和床尾平齊,蓋被呈扇形3折疊于距門遠側(cè)床邊。如天冷,被中放帶套的熱水袋保溫。5.套好枕套,將枕頭開口端背門橫放于床頭,用床頭罩或別針固定,以保護患者頭部避免撞傷。6．桌凳歸還原處,擺放好急救盤等物品。7.處理污物,洗手。2420133621.操作程序漏1項扣除該項分2.操作不合要求酌情扣分3.程序顛倒酌情扣分4.實施過程堅持的原則為：〔1〕查對制度〔2〕省時節(jié)力〔3〕隔離觀念〔4〕動作輕巧、熟練、準確,違背原則時酌情扣分評價20分1.床鋪平緊、各單中線對齊,四角方正,舒適、美觀2.手法正確,動作輕巧、熟練3.符合省時節(jié)力原則10641.床鋪終末質(zhì)量差酌情扣分2.手法不正確、不熟練、重響酌情扣分3.不節(jié)力酌情扣分4.規(guī)定時間〔10分鐘〕每超過1分鐘扣1分注意事項：同備用床注意事項。更換全部床單,以保證患者術(shù)后安全、舒適?！踩晨谇蛔o理[目的]1．保持口腔清潔、濕潤,使患者舒適,預防口腔感染等并發(fā)癥。2．防止口臭、口垢,增進食欲,保持口腔正常功能。3．觀察口腔黏膜與舌苔的變化,特殊的口腔氣味,提供病情的動態(tài)信息。表1－3口腔護理操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分評估患者〔1〕全身情況。目前病情,自理能力,治療、用藥情況。〔2〕局部情況。口唇顏色,口腔黏膜是否有炎癥、潰瘍、出血；有無齲齒、假牙、缺齒；牙齦的顏色,有無紅腫、溢膿；口腔有無特殊氣味等?！?〕心理狀況。對接受口腔護理的反應、顧慮和合作程度?！?〕健康知識。衛(wèi)生習慣、保健常識,對疾病的認識。2、評估環(huán)境環(huán)境是否安靜、清潔,符合患者病情需要。3、評估用物評估漱口液和用物是否符合患者的具體情況,用物是否齊全。4、操作者自身評估著裝是否整齊、符合護士行為規(guī)X,對患者病情是否熟悉。42221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于檢查用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標<1>患者口唇濕潤、口腔清潔,口氣清鮮、舒適,無異味。<2>口腔原有病灶痊愈或減輕。<3>會正確地漱口、刷牙,學會一定的口腔保健知識。2、準備<1>操作者自身準備衣、帽、鞋、口罩穿戴整潔,修剪指甲、洗手。<2>用物準備根據(jù)患者情況準備用物和漱口溶液；口腔護理包〔內(nèi)盛治療碗2個、棉球、彎血管鉗2把、彎盤2個、壓舌板、吸水管、液狀石蠟〕；方盤〔內(nèi)盛開口器、紗布〕；棉簽；治療巾和一次性手套,手電筒；筆；根據(jù)患者口腔情況準備局部用藥。擦手液。<3>患者準備患者明確口腔護理的目的,主動配合?！?〕環(huán)境準備清潔、安靜、舒適3310221.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行實施50分1．將用物帶至患者床旁,查對床號、XX,與患者交流、解釋目的；幫助患者側(cè)臥<或頭偏向一側(cè)>,面向操作者。2.頜下墊治療巾,彎盤置患者口角旁,戴手套。再次檢查口腔,如有假牙取出浸泡于清水中。3．擦凈口唇；用壓舌板依次輕輕撐開頰部；用彎血管鉗夾棉球蘸漱口水依次縱向擦凈牙齒頰面和唇面；弧線擦凈頰部粘膜,囑患者X口<昏迷患者用開口器從白齒放入>擦凈牙齒的舌面、頜面以與舌背、舌下、硬腭部。4．擦洗完畢；幫助患者用吸管吸漱口液漱口。根據(jù)患者口腔情況涂藥；嘴唇干燥者可涂液狀石蠟；取下治療巾與彎盤；擦干面部。5.昏迷患者做口腔護理時：棉球要夾緊；用開口器協(xié)助X口時,應從磨牙處放入,一次一個棉球；棉球不可過濕；禁忌漱口。操作前后清點棉球數(shù)量。6．清理用物,清潔消毒后備用,洗手。7．根據(jù)患者情況進行健康教育。652048341、違背下列原則酌情扣分；〔1〕以患者為中心,與患者進行有效溝通〔2〕查對制度〔3〕節(jié)力省時〔4〕動作熟練、輕巧、準確〔5〕隔離觀念2、動作過重,損傷患者口腔粘膜酌情扣5~10分3、昏迷患者開口器放入不正確者酌情扣3~5分,造成牙齒損傷者酌情扣15~20分評價20分1．護士操作方法正確、動作輕巧、細致,患者滿意2.患者感覺舒適,未濕衣被3.患者健康知識增加10641.操作不熟練或動作粗魯酌情扣2~3分2.護患溝通不良,酌情扣3~5分3.患者不知道口腔保健知識酌情扣分注意事項：1、關(guān)愛患者,動作輕柔,邊操作、邊進行有效的溝通,特別對于凝血功能差得患者,要防止碰傷口腔粘膜與牙齦。2、昏迷患者嚴禁漱口,需用開口器時,應從磨牙處放入〔牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其X口〕。擦洗棉球不宜過濕,以防患者將溶液吸入呼吸道；擦洗時須用血管鉗夾緊棉球,防止棉球遺留在口腔內(nèi)；操作前后要清點棉球數(shù),有活動義齒應取下,浸入清水中保存。3、對于長期應用抗生素者,應觀察口腔粘膜有無真菌感染。漱口溶液的選擇：1．清潔口腔預防感染等滲鹽水、2%-3%硼酸液、0.02%呋喃西林液。2．輕度口腔感染朵貝爾溶液。3．口腔感染、口臭1%-3%過氧化氫溶液。4．真菌感染1%－4%碳酸氫鈉溶液。5．綠膿桿菌感染0.1%醋酸溶液〔四〕臥床患者更換床單[目的]使床鋪平整、舒適、預防壓瘡,保持病區(qū)整潔、美觀。表1－4臥床患者更換床單操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、評估患者〔1〕全身情況。目前病情,自理能力,衛(wèi)生狀況,意識狀態(tài)?！?〕局部情況。有無傷口、肢體功能障礙、活動受限、排便異常,局部皮膚紅腫、潰爛等情況?！?〕心理狀態(tài)。有無焦慮反應和怕麻煩的心理?！?〕健康知識。對疾病的認識,根據(jù)病情指導自我護理。2、評估環(huán)境檢查門窗是否完好,評估環(huán)境是否適合患者護理要求。并關(guān)門窗,拉上床簾,保護患者隱私,調(diào)節(jié)室溫。3、評估用物床單被套是否完好,棉被或毛毯是否符合患者需要。4、操作者自身評估著裝是否整齊,是否了解患者病情和護理要求。42221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者感覺清潔、舒適,情緒愉快?！?〕病室、病床整潔?！?〕患者明確更換床單的意義,主動配合。2、準備〔1〕護士自身準備。著裝整齊、洗手、戴口罩,熟悉患者情況,作必要的知識準備?！?〕用物準備。護理車上層置蓋被、枕套、中單、大單；中層置衛(wèi)生紙,治療盤內(nèi)〔50%酒精或按摩膏、擦手巾、彎盤、手套〕,床刷、刷套；下層置便盆與便盆巾?！?〕患者準備?；颊呃斫飧鼡Q床單的目的和意義,主動配合；〔評估時做好患者準備〕〔4〕環(huán)境準備.關(guān)門窗、調(diào)節(jié)室溫24~25℃或以上,遮擋患者；〔可于評估后一起準備〕。3210231.預期目標根據(jù)考核要求扣分。要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行。實施50分1、將用物攜至床尾,對床號、XX,與患者交流,移開床旁桌約20cm,床旁椅移至床尾一側(cè),避免操作時碰撞。2、放平床尾、床頭支架,調(diào)整床鋪至適合的工作高度,并詢問患者的感覺。檢查床簾是否關(guān)好,以保護患者隱私,沒有床簾的大病房,可以用屏風遮擋。3、放便盆。協(xié)助患者抬高臀部,將便盆放入患者臀下。取便盆。護士左手抬高患者臀部,右手取出便盆,送料理室料理,洗手。4、按摩受壓部位?！?〕護士松開蓋被,助患者側(cè)臥于床的一邊,使其背向護士?！?〕用按摩膏或50%酒精按摩全背,骨突出部位如脊柱、肩胛、肩峰、髂嵴、骶尾部等按摩時間應稍長。蓋好蓋被。5、換床單?！?〕松開近側(cè)大、中單,中單擦拭橡膠單后卷于患者身下。橡膠單搭于患者身上。將大單卷起塞入患者身下,掃凈褥上渣屑。〔2〕將清潔大單中線對齊,對側(cè)一半平卷好塞入患者身下,近側(cè)一半依鋪大單法鋪好。〔3〕放平橡膠單,鋪中單于橡膠單上,對側(cè)中單的半幅卷起塞入患者身下,近側(cè)半幅橡膠單和中單一并塞入床墊下?！?〕助患者側(cè)臥或平臥于鋪好的一邊,轉(zhuǎn)至對側(cè)松開各單,將污中單擦盡橡膠單后卷放于床尾,橡膠單搭于患者身上,將污大單卷至床尾與污中單一并放于車旁污物袋內(nèi)掃盡床褥上渣屑,依次將大單、橡膠單、中單各層鋪好?！?〕助患者臥于床中央舒適的臥位,并詢問患者的感覺。6、更換枕套。〔1〕一手托起患者頭頸部,一手取出枕頭。〔2〕更換枕套,拍松?！?〕將枕頭置于患者頭下。7、換蓋被或被套?！?〕更換蓋被①將清潔蓋被正面在外放于床的一側(cè),揭開患者胸前蓋被、將清潔蓋被打開,鋪于患者胸前。②囑患者用雙手協(xié)助握住蓋被的上緣,護士一手向下揭開污蓋被,另一手拉清潔蓋被遮蓋患者,將污蓋被卷好放到污物袋內(nèi)。③拉平蓋被,疊好被筒,為患者蓋好,尾端內(nèi)折與床尾平齊?！?〕更換被套解開污染被套,將棉被在污被套內(nèi)豎摺3折再按扇形橫摺3折于床尾或護理車上,將清潔被套正面在外鋪于污被套上,然后將棉被套入清潔被套內(nèi),對好上端兩角,整理床頭蓋被,將清潔被套往下拉平,將蓋被上緣壓在枕下或由患者雙手握住,從床頭至床尾將污被套撤出放入污物袋內(nèi),系好被套帶子,疊成被筒,為患者蓋好,尾端內(nèi)折與床尾平齊。8、移回床旁桌椅。必要時搖高床頭、床尾支架9、清理用物。10、洗手、取下口罩。11、與患者交流,并根據(jù)患者情況進行健康教育。42241531022241.操作程序漏一項扣除該項分2.操作不合要求酌情扣分3.程序顛倒、操作不流暢酌情扣分4.違背下列原則酌情扣分〔1〕以患者為中心,與患者進行有效溝通?！?〕查對制度〔3〕節(jié)力省時〔4〕動作熟練、輕巧、準確?！?〕隔離觀念評價20分1.操作熟練、規(guī)X、動作輕穩(wěn),注意節(jié)力省時。2．操作過程中以患者為中心,注意觀察病情,進行有效溝通。3.患者對操作滿意。4.患者能復述1~2項健康知識。66441.床鋪終末質(zhì)量差,酌情扣分2.按摩、翻身動作不符合要求者酌情扣分。3.未進行健康教育、護患溝通無效酌情扣5~7分。4.違反隔離原則者酌情扣2~3分。注意事項：1.保護患者,冬天防止患者受涼。2.替多管道患者更換床單時,應注意維持各管道的效能。操作時動作輕穩(wěn),防止導管折疊、脫出,保持各種導管通暢。<五>鼻飼法[目的]對不能由口進食的患者,如昏迷、口腔疾患與口腔手術(shù),或不能X口、拒絕進食的患者,早產(chǎn)兒與病情危重的嬰幼兒采用鼻飼法以供給營養(yǎng)。表1－5鼻飼法操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑、患者床號、XX、飲食種類、量。2、評估患者〔1〕全身情況。目前病情,有無咀嚼、吞咽困難；食欲和進食方式,意識狀態(tài)、活動能力,營養(yǎng)狀態(tài),鼻飼的原因?！?〕局部情況。鼻孔是否通暢、鼻腔粘膜有無紅腫、破損,有無義齒、缺齒與有無食道疾患等情況。〔3〕心理狀態(tài)。有無焦慮、悲傷或憂郁反應,對鼻飼的認識與合作程度?！?〕健康知識。對飲食與營養(yǎng)與插胃管知識的了解程度。3、評估環(huán)境和準備環(huán)境評估環(huán)境是否符合患者進食要求,病室內(nèi)有無未處理的便盆或其他贓物。如有應與時處理,保持病室清潔、整齊。4、評估用物仔細檢查用物是否齊全和符合要求,檢查胃管型號與質(zhì)量,測試溫開水與流汁食物的溫度〔一般以38~40℃為宜〕。5、操作者自身評估著裝是否清潔、干凈、整齊、大方,對患者病情是否了解,對患者鼻飼的要求是否熟悉。222221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者明確目的,主動配合?！?〕基本營養(yǎng)要求得到滿足?！?〕患者飲食與營養(yǎng)知識增加。2、準備〔1〕操作者自我準備。著裝整齊、清潔,工作服上無血跡與其他污漬,洗手、根據(jù)情況戴口罩?！?〕患者準備。理解鼻飼目的和意義,主動配合,洗凈雙手〔可于評估同時進行〕。〔3〕用物準備與評估。治療盤內(nèi)盛鼻飼包〔內(nèi)盛治療碗1個、一次性鼻胃管1根、壓舌板1個、血管鉗1把、紗布數(shù)塊、石蠟油棉球小瓶、彎盤2個〕,乳缽1個、20ml注射器2個、10ml注射器1個、小藥杯1個〔內(nèi)裝所需藥物〕,溫開水小藥杯1個、棉簽、膠布、橡皮圈、別針、溫開水、鼻飼飲食,一次性乳膠手套,剪刀、筆。中層放置：聽診器、毛巾、治療卡。另備拔管用物：彎盤1個、治療碗1個、血管鉗1把、紗布數(shù)塊、一次性手套1雙,漱口杯內(nèi)盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉簽。仔細檢查用物是否齊全和符合要求,檢查胃管型號與質(zhì)量,測試溫開水與流汁食物的溫度〔一般以38~40℃為宜〕。〔4〕、環(huán)境準備。同環(huán)境評估3321021.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行。實施50分1、插鼻飼管〔1〕將治療車推至床旁,再次核對床號、XX,做好解釋。〔2〕治療車放患者右側(cè),護士站立在患者右側(cè)床頭前,與患者目光接觸,戴口罩?！?〕清醒患者可取坐位或半臥位,昏迷患者取平臥位。〔4〕頜下鋪毛巾,用濕棉簽檢查和擦盡鼻孔,將大治療盤端至床頭桌上,打開鼻飼包,置一次性胃管和10ml注射器于鼻飼包內(nèi)。戴手套,彎盤置于患者口角旁?！?〕檢測胃管的型號與質(zhì)量,并用10ml注射器抽吸10ml空氣注入胃管內(nèi),檢測胃管是否通暢?！?〕比量需插胃管的長度,前發(fā)際至劍突水平45~55cm,做好標記,石蠟油潤滑胃管?！参腹懿迦腴L度：成人45~55cm,嬰幼兒14~18cm〕。〔7〕護士左手持紗布托住胃管,右手用鉗子夾住胃管前端,自一側(cè)鼻孔輕輕插入。〔8〕插入約14cm時囑患者做吞咽動作。注意在插管過程中如患者惡心應停止片刻,囑患者深呼吸,如插入不順利,檢查胃管是否盤于口中,如遇嗆咳,呼吸困難,發(fā)紺等情況可能誤入氣管,需迅速拔管后重插?！?〕昏迷患者,去平臥位,頭偏向護士一側(cè),將胃管末端置換藥碗內(nèi)放于口角旁,插入14~16cm時,檢查口腔胃管是否盤于口中,左手托起患者頭部,使下頜貼近胸骨柄,加大咽部通道弧度,順勢插至所需刻度?！?0〕證實胃管在胃內(nèi),有四種方法可任選一種,但抽出胃液是最可靠的證明。①用注射器連接胃管抽吸出胃液。②將胃管開口端置入水中,無氣體溢出。③用注射器注入10ml空氣,同時用聽診器在胃部聽到氣過水聲。④作胃液PH值檢測?！?1〕當證實胃管已插入胃內(nèi),將胃管末端小蓋蓋上,用膠布固定胃管于患者兩側(cè)鼻翼,昏迷患者枕頭復位,頭偏向一側(cè)。2、喂食〔1〕飼食前向患者解釋清楚?！?〕先注入10~20ml溫開水,再緩緩注入流汁食物,然后再注入少量溫開水沖洗胃管,避免流汁食物存積在管中變質(zhì)?！?〕飼食過程中防止空氣進入,操作者手指勿觸與管口?！?〕喂藥。如喂片劑藥物,首先將藥物研成粉末,放入20ml溫開水將其溶解再喂入。〔5〕用溫開水20ml沖凈胃管,將胃管末端抬高后返折,用紗布包好,用橡皮圈繞緊,用別針固定在患者衣肩上。膠布固定于臉頰,撤下彎盤毛巾,將大治療盤端回治療車?！?〕脫手套,洗手,取口罩,詢問患者感受,根據(jù)情況進行健康教育。〔7〕整理床單位和用物。3、拔管1周后患者恢復口腔進食,遵醫(yī)囑在末次喂食后拔除胃管?！?〕準備用物,核對醫(yī)囑、患者床號、XX、床頭卡,做好解釋工作?！?〕鋪毛巾于頜下,彎盤置口角旁,戴手套,松開別針和胃管末端,喂食后揭去固定膠布。〔3〕夾緊胃管末端,當患者慢慢呼氣時,迅速拔出胃管,放入黃色醫(yī)用垃圾桶內(nèi)?！?〕清潔患者口鼻與面部,擦凈膠布痕跡,助患者漱口,用紗布擦凈口角,撤去彎盤和毛巾。注意長期鼻飼者,每日進行口腔護理,胃管每周更換,一般晚上末次喂食后拔管。次日從另一鼻孔插入?！?〕整理床單位,清理用物。脫手套、洗手,取口罩,記錄?！?〕根據(jù)患者情況進行健康教育。2213112334213222421232111.違背下列原則酌情扣分〔1〕以患者為中心,與患者進行有效溝通?！?〕查對制度〔3〕節(jié)力省時〔4〕動作熟練、輕巧、準確?！?〕隔離觀念強2.患者臥位不適酌情扣1~2分3.胃管長度測量不正確酌情扣2~3分4.誤入氣管酌情扣15~20分5.胃管末端污染或污染衣被酌情各扣2~3分6.溶液溫度不宜,飼食過程中未詢問患者反應酌情扣3~5分評價20分1.護士動作輕柔,操作熟練、安全、順利,確保胃管插入胃內(nèi)。2患者積極配合插管。3.保持胃管無污染,飼食量、溫度、間隔時間正確。4.患者學會了一定的健康知識。66441.操作不熟練或動作粗魯扣2~3分2.喂食前未證實胃管在胃內(nèi)扣3~5分。3.喂食過程中污染或漏液扣3~5分。4.護患溝通無效酌情扣3~5分。5.喂食過程中未觀察患者反應扣2~3分。[注意事項]1．胃管插入會給患者帶來很大壓力,護患之間必須進行有效地溝通,讓患者或家屬理解鼻飼的必要性和安全性。2．動作輕柔,態(tài)度真誠。3．每次飼食前必須檢查胃管確在胃內(nèi)方可飼食。每次量不超過200mL,溫度38~40℃,間隔時間不少于2小時。4．鼻飼者需服藥時,應將藥片研碎,溶解后再注人。5．長期鼻飼者,應每日進行口腔護理,胃管應每周更換。6．拔出胃管,動作宜迅速,以免引起惡心,操作者應用手捏緊并返折胃管末端,防止管內(nèi)溶液流入氣管。[鼻飼量]每次不超過200mL,溫度38℃－40℃。間隔時間不少于2小時。<六>無菌技術(shù)操作[目的]防止一切微生物侵入人體,保持無菌物品和無菌區(qū)域于無菌狀態(tài)。避免醫(yī)院感染。表1－6無菌技術(shù)操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、評估環(huán)境環(huán)境是否清潔、干燥、寬敞。符合無菌技術(shù)操作要求。2、評估用物無菌物品是否齊全,是否在滅菌有效期內(nèi),指示膠帶變色,放置符合無菌操作原則。3、操作者自身評估護士評估自身著裝、手指指甲是否符合無菌技術(shù)操作要求。3521.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕操作符合無菌技術(shù)規(guī)X?！?〕保證無菌物品、無菌溶液和無菌區(qū)域不被污染。2、準備〔1〕操作者自身準備衣帽整齊、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。〔2〕用物準備無菌容器與持物鉗、敷料缸、棉簽、消毒液瓶、無菌溶液、無菌巾包、小無菌物品包、有蓋方盤或儲槽內(nèi)盛無菌物品、無菌手套、彎盤、筆、抹布、另備清潔治療盤2個、擦手液、小紙片。仔細檢查無菌物品、無菌溶液的名稱,滅菌日期；是否在有效期內(nèi)?！?〕環(huán)境準備操作前半小時停止清掃地面,避免不必要的人群流動；濕抹治療臺和治療盤、車。保持環(huán)境清潔、干燥、寬敞。開燈,關(guān)治療室門。241041.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.環(huán)境準備可和評估一起進行4.物品擺放不符合無菌操作原則酌情扣分5.治療巾折疊錯誤酌情扣分實施50分1．再次檢查無菌物品的名稱、滅菌日期、指示膠帶顏色和手套。取治療盤,放于治療臺合適的位置。2．取無菌巾包,注意查對包外標簽〔物品名稱、滅菌日期、指示膠帶是否變色、包布是否干燥、完好等〕。解開無菌巾包系帶繞好并逐層打開。3．取無菌巾時要用無菌持物鉗。取、放無菌持物鉗時鉗端要閉合、垂直取放,不可碰與容器邊緣與液面以上,使用時始終保持鉗端朝下。4．夾取無菌巾,未用完的物品按原痕折好遮蓋。5．單巾鋪盤〔1〕將無菌巾雙折平鋪于治療盤上,開口在對側(cè)或近側(cè)均可?！?〕雙手捏住無菌巾上層之二角,折成扇形,開口邊緣向外?！?〕夾取無菌物品放入無菌盤內(nèi)?！?〕蓋嚴,上下層邊緣對齊,將開口處向上翻折2次,兩邊分別向下翻折1次,露出治療盤邊緣。〔5〕鋪好的治療盤若不能立即使用,應注明鋪盤時間,在4小時內(nèi)使用。6．無菌包內(nèi)物品l次未用完時,按原折痕依次包好,系好"一"字形帶；注明開包日期、時間。7．無菌容器的使用。持無菌容器時應托住其底部,不觸與容器內(nèi)面與邊緣。8．雙巾鋪盤〔1〕取一治療盤放于治療臺適當?shù)奈恢??！?〕取無菌巾包,查對開包時間。<3>打開無菌巾包,用持物鉗取出一塊無菌巾,余物按原折痕將包折好。<4>雙手持巾近側(cè)之兩角由對側(cè)向近側(cè)平鋪于治療盤上,無菌面向上；〔5〕開小包遞送無菌物品：左手將包托在手上,查看滅菌日期和指示膠帶。解開系帶,右手打開一角,將帶子卷起夾在左手指縫中,右手依次打開其他三角,將包布四角抓住,露出無菌容器；穩(wěn)妥地放入無菌盤內(nèi)。將包布折好放于治療車下層?！?〕取無菌溶液法取無菌溶液時查看瓶簽、瓶蓋與溶液的質(zhì)量；揭開瓶蓋；手掌緊貼瓶簽；先倒少許溶液沖洗瓶口；再由原處倒出適量溶液于容器內(nèi)；套上瓶塞?！?〕夾取無菌巾；雙手展開,無菌面朝外,由近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于無菌盤上；邊緣對合整齊,剩余部分向上反折；不暴露無菌物品。消毒瓶塞翻轉(zhuǎn)部分后蓋嚴；注明開瓶時間。9．戴無菌手套〔1〕戴無菌手套前,取無菌盤,查看鋪盤時間；打開無菌盤上層無菌巾的一角,邊緣朝外；〔2〕取手套袋對、查看滅菌日期、指示膠帶是否變色?！?〕〕取出滑石打開手套包,取出滑石粉包,將滑石粉抹在雙手上；〔4〕持手套翻折部分取出手套,拇指相對,一手伸入手套內(nèi)戴好,再以戴好手套之手伸入另一手套之反折部分依法戴好。10.取紗布擦手套,使其貼合,揭開無菌盤進行操作。11．操作完畢,脫下手套,整理用物。洗手,取下口罩。2542614156231.操作程序漏1項扣除該項分2.操作不規(guī)X酌情扣分3.跨越無菌區(qū)每次酌情扣2~3分,連續(xù)3次以上者重扣。4.污染1次酌情扣3~5分,3次以上污染不與格5.消毒方法不正確,棉簽沾消毒液過多或過少酌情扣1~2分評價20分1．操作熟練,有較強的無菌觀念。2．操作中始終堅持無菌原則。3．保證了無菌物品、無菌溶液、無菌容器未受污染。4、在規(guī)定時間內(nèi)〔12分鐘〕完成操作。64641.有菌與無菌概念不清者酌情扣2~4分2.跨越無菌區(qū)酌情扣分3.污染一次扣3分4.時間每超過1分鐘,扣1分[無菌技術(shù)操作原則]1、環(huán)境清潔無菌操作前30分鐘通風,停止清掃地面,減少走動,以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。2、工作人員修剪指甲,洗手,戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣,戴無菌手套。3、物品保管無菌物品和非無菌物品應分別放置。無菌物品存放在無菌容器或無菌包內(nèi),無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期,粘貼化學指示帶,無菌物品按滅菌日期先后順序安放。無菌包在未被污染的情況下,保存期一般以7日為宜,過期或包布受潮均應重新滅菌。4、取無菌物品工作人員面向無菌區(qū)域,用無菌鉗取無菌物品,手臂須保持在腰部水平以上,注意不可跨越無菌區(qū)域。無菌物品一經(jīng)取出,即使未使用,也不可放回無菌容器內(nèi)。5、保持無菌操作時,不可面對無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物品被污染,不可使用。6、一物一人一套無菌物品,僅供一位患者使用,防止醫(yī)院感染。〔七〕穿脫隔離衣與手的消毒[目的]保護工作人員和患者,防止病原微生物播散,避免感染和交叉感染的發(fā)生；避免污染無菌物品和清潔物品。表1－7穿脫隔離衣與手的消毒操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑和評估患者穿隔離衣前要先核對醫(yī)囑,了解患者的診斷、臨床表現(xiàn)與采取的隔離種類。2、評估環(huán)境環(huán)境是否寬闊,符合穿隔離衣的要求。3、評估用物檢查隔離衣大小是否合適,有無破洞、潮濕、掛放是否得當。洗手液的濃度是否合適。。4、操作者自我評估著裝是否符合隔離要求,接觸患者處得皮膚有無傷口。23321.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者和工作人員不被感染?！?〕患者理解隔離的意義,主動配合護理。2、準備〔1〕用物準備隔離衣柜內(nèi)掛好的隔離衣,臉盆內(nèi)盛消毒液,感應自來水龍頭〔腳踏開關(guān)或用避污紙〕、肥皂或肥皂液、手烘干器〔或一次性紙巾〕?！?〕操作者自身準備穿好工作服和隔離褲,修剪指甲,取下手表,卷袖過肘〔冬季卷至前臂中部即可〕洗手、戴口罩?！?〕環(huán)境準備環(huán)境寬敞210531.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏一項扣1分,未作要求者不扣分2.準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行實施50分1、穿隔離衣〔1〕手持衣領(lǐng)取下隔離衣,清潔面朝自己。兩手將衣領(lǐng)的兩端向外折,對齊肩縫,露出袖籠?！?〕右手持衣領(lǐng),左手伸入袖內(nèi),舉起手臂,將衣袖上抖。換手依法穿好另一袖?！?〕兩手上舉,將衣袖盡量抖至腕關(guān)節(jié)以上?！?〕兩手由衣領(lǐng)中央順邊緣向后,扣好領(lǐng)扣,根據(jù)衣袖的長短和肩扣,系好袖扣?！?〕雙手在腰帶下約5cm,將隔離衣后身向前拉,見到衣邊捏住正面邊緣,兩側(cè)邊緣對齊,一齊向一側(cè)折疊不暴露清潔面,一手按住,另一手持腰帶繞至前面系好。〔6〕護士穿好隔離衣后攜用物進入病房按需要進行護理操作。操作完畢,料理用物后脫隔離衣。2、脫隔離衣〔1〕先解開腰帶的活結(jié),再解開袖口,在肘部將部分衣袖塞入工作服袖下,暴露出雙手前臂?！?〕手的消毒①雙手用消毒液相互搓擦2分鐘徹底揉搓手腕、手掌、手背、手指各面、指蹼、拇指、指腹和指尖。其搓擦的步驟按"附常用消毒隔離技術(shù)"中"衛(wèi)生手消毒方法"執(zhí)行。②再用肥皂、流動水洗手法洗二遍后烘干雙手〔或用毛巾或紙巾擦干雙手〕。注意消毒液每天應更換?！?〕洗手后解開衣領(lǐng),一手伸入另一手袖口內(nèi),先拉下衣袖包住手,用遮蓋住的手握住另一手隔離衣袖的外面,將袖拉下,兩手于袖內(nèi)解開腰帶盡量后甩,雙手退出?！?〕手持衣領(lǐng)整好,按規(guī)定掛于隔離衣柜的衣鉤上?！?〕隔離衣送洗：隔離衣每天更換,潮濕、污染后立即更換,送洗。2010103251.操作程序漏一項扣除該項分2.操作不合要求酌情扣分3.隔離衣清潔面污染面相互碰撞或污染面碰到面部、工作服等1次,酌情扣3~5分4.洗手時污染洗手池、臉盆酌情扣分5.洗手時隔離衣被濺濕酌情扣分評價20分1．隔離衣長度合適,能遮蓋工作服。2．穿脫隔離衣時,未污染面與頸部。3．搓手時,隔離衣未被濺濕,也未污染水池。4、隔離衣每日更換1次,污染或沾濕隨時更換。5645不符合要求酌情扣分[注意事項]隔離衣長短要合適,須全部遮蓋工作服,有破洞不可使用。２．已使用過的隔離衣,要弄清其清潔面和污染面,穿脫時不得相互碰撞。３．隔離衣只能在隔離區(qū)域內(nèi)使用,不同種的隔離不能共穿一件隔離衣,穿隔離衣后不得進入清潔區(qū)。４．隔離衣掛在半污染區(qū),清潔面向外,如掛在污染區(qū)則應污染面向外。５．隔離衣每天更換,如有潮濕或污染,應立即更換。[記、扣分補充]1．穿、脫隔離衣時,凡觸與一處扣2分,以此類推。污染3次以上扣10分,并扣相應步驟分。2．刷手要求部位方法準確,從前臂至手掌、手背,每個手指與指尖、指縫,按皮膚紋路徹底刷洗。如刷手不符合要求,除扣操作準確分外,并酌情扣操作熟練分?！舶恕称?nèi)注射法[目的]l．用于藥物過敏試驗。2．預防注射。3．局部麻醉的起始步驟。表1－8皮內(nèi)注射法操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑實施注射前應查看病歷、核對醫(yī)囑、注射卡,了解患者診斷、目前病情、用藥情況和過敏史。2、患者評估〔1〕全身情況目前病情,年齡、性別、體重,治療情況,用藥需要與對藥物的反應,用藥史、過敏史、家族史,生命體征,意識狀態(tài),自理能力等?！?〕局部情況肢體活動情況和注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、瘢痕等情況?！?〕心理狀態(tài)用藥的動機,心理反應,對治療的態(tài)度,是否有藥物依賴以與對用藥計劃的了解與認識程度。〔4〕健康知識。疾病用藥知識。3、評估環(huán)境環(huán)境是否符合注射的基本要求。4、評估用物和藥物核對注射卡上的床號、XX、藥名、濃度、劑量。查對藥物的名稱、濃度、劑量、有效期與質(zhì)量；搶救藥物和用物是否齊全。4、操作者自身評估著裝是否整齊,對青霉素過敏試驗的方法,要求與過敏反應的表現(xiàn)和搶救措施是否熟悉。241211.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃30分1、預期目標〔1〕患者緊X、焦慮反應減輕或消失?！?〕患者基本了解藥物作用,無不良反應發(fā)生。2、準備〔1〕用物和藥物準備①青霉素專用盤內(nèi)盛：無菌持物鉗、無菌紗布缸、皮膚消毒劑、彎盤、青霉素80萬U/瓶、生理鹽水注射液、砂輪、啟瓶器、注射單、無菌棉簽、筆、1ml注射器、2~5ml注射器、急救盒〔內(nèi)盛0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松、注射器〕、另備吸痰管、氧氣導管等。②檢查氧氣,吸引裝置。③鋪好無菌盤?！?〕患者準備患者理解皮試的目的和意義,能主動配合,皮試前適當進食,緩解緊X情緒。〔3〕環(huán)境準備準備一個清潔、舒適、安靜、光線充足的治療環(huán)境?！?〕操作者自身準備著裝整齊、洗手、戴口罩。并根據(jù)自身情況作必要的知識準備。〔5〕皮試液的配制〔青霉素皮試液的配制〕①查對青霉素、生理鹽水的名稱、劑量、有效期、顏色、澄明度；檢查注射器的外包裝有無破損、漏氣、是否在有效期內(nèi)。②啟開青霉素瓶鋁蓋；按常規(guī)消毒。③稀釋青霉素：a、含80萬U青霉素粉劑的密封瓶內(nèi)注入4ml生理鹽水,使每毫升含20萬U的青霉素溶液,搖勻。b、取1ml注射器吸上液0.1ml,再抽取生理鹽水至1ml,則每毫升中含青霉素2萬U。c、搖勻后推掉0.9ml,余0.1ml再抽取等滲鹽水至1ml,則每毫升中含青霉素2000U。d、搖勻后推掉0.9ml,余0.1ml〔或推掉0.75ml,余0.25ml〕再抽等滲鹽水至1ml,每毫升中含青霉素200〔500〕U。④搖勻后將針頭護套套在針頭上,置無菌盤內(nèi)備用。⑤護士查對注射卡、藥瓶。備齊用物。26214151.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏一項扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行,未準備或不符合要求酌情扣分4.皮試液配制：〔1〕消毒不合格酌情扣1~2分〔2〕藥液未混勻或抽吸不準1次酌情扣1~3分〔3〕污染1次酌情扣3~5分〔4〕稀釋錯誤扣30分實施40分1、用物帶至床旁,對床號,叫患者XX,與患者交流,做好解釋。2、幫助患者取正確姿勢,患者可取坐位或臥位。3、選定注射部位,前臂掌側(cè)下1/3處,用75%乙醇消毒皮膚兩遍,待干,排盡注射器內(nèi)空氣,查對藥瓶。4、注射時左手繃緊前臂掌側(cè)之皮膚,右手持注射器,針頭斜面向上,與皮膚呈5°角刺入至針尖斜面完全進入皮內(nèi),左手拇指固定針栓,右手推藥液0.1ml,使局部變成一圓形隆起的皮丘,皮丘皮膚變白,毛孔顯露；迅速拔出針頭,將注射器丟入銳器回收盒內(nèi)。助患者拉好衣袖,取舒適的臥位。交代注意事項。5、整理好單位,處理注射用物,將注射用物的外包裝丟入黑色的生活垃圾桶內(nèi),其他接觸過患者的用物丟入黃色的醫(yī)用垃圾桶內(nèi),以便分類處理。護士洗凈雙手,取下口罩,做好記錄。8、皮試結(jié)果判定。陰性：皮丘無改變,周圍不紅腫,無自覺癥狀。陽性：局部皮丘隆起,并出現(xiàn)紅暈硬塊,直徑大于1cm,或紅暈周圍有偽足,癢感。嚴重者發(fā)生過敏性休克。9、觀察患者局部,如患者的皮試結(jié)果為陽性,則不能注射青霉素,并且應在患者的病歷、床頭卡、注射卡上注明青霉素皮膚試驗陽性。424183721.查對不合格酌情扣2~3分2.部位不正確酌情扣2~3分3.消毒不合格酌情扣分2~3分4.進針過深酌情扣5~10分5.注入劑量不準酌情扣5~10分6.拔針后按壓扣3分7.觀察不仔細,記錄不與時扣2~4分評價20分1．患者了解過敏試驗的目的和不良反應表現(xiàn)。2．患者對護士操作的滿意,無過敏反應和其他不良反應。8121.護患溝通不良酌情扣3~5分2.操作過程中污染1次扣3~5分3.查對不仔細酌情扣5~10分4.皮丘不成功扣20~30分[皮試結(jié)果評價標準]陰性：皮丘無改變,周圍不紅腫,無紅暈,無自覺癥狀。陽性：皮丘隆起增大,出現(xiàn)紅暈,直徑大于1cm,周圍有偽足,伴局部癢感。嚴重時可有頭暈心慌,惡心,甚至發(fā)生過敏性休克。[急救措施]l．立即停藥,就地搶救。2．患者體位平臥,以利于腦部血液供應,并注意保暖。3．立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5－ImL,小兒酌減,如癥狀不緩解,可每隔半小時再皮下或靜脈注射0.5mL,直至脫離危險期。此藥是搶救過敏性休克的首選藥物,它具有收縮血管,增加外周阻力、興奮心肌、增加心排血量與松弛支氣管平滑肌的作用。4．改善缺氧癥狀給予氧氣吸人,呼吸受抑制時,應立即進行口對口的人工呼吸,并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開術(shù)。5．根據(jù)醫(yī)囑給藥地塞米松5－10mg靜脈推注或氫化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖注射液5OOmL靜脈滴注。此藥有抗過敏作用,能迅速緩解癥狀。根據(jù)病情給予血管活性物質(zhì)〔如多巴胺、間烴胺等〕,糾正酸中毒和抗組胺類藥物等。6．心臟驟停的處理如發(fā)生心臟驟停,立即進行胸外心臟按壓,同時施行人工呼吸。7．觀察與記錄密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量與其他臨床變化,并做好病情變化的護理記錄。患者未脫離危險期,不宜搬動。<九>皮下注射法[目的]1．需迅速達到藥效和不能或不宜經(jīng)口服給藥時采用。2．局部供藥,如局部麻醉用藥。3．預防接種,如各種菌苗、疫苗。表1－9皮下注射法操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑、注射本、注射卡、患者床號、XX、藥名、劑量、濃度、時間、用法等。2、患者評估〔1〕全身情況。目前病情,年齡、性別、體重、治療情況,用藥史、家族史、生命體征、意識狀態(tài)、自理能力等?！?〕局部情況。肢體活動情況和注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、疤痕等情況?！?〕心理狀態(tài)。用藥的動機,心理反應,對治療的態(tài)度,是否有藥物依賴以與對用藥計劃的了解和認識程度?！?〕健康知識。對疾病和用藥知識了解的程度。3、評估環(huán)境環(huán)境是否符合注射要求,并拉上床簾。4、用物和藥物評估用物是否齊全,在滅菌有效期內(nèi),藥物是否在有效期內(nèi),質(zhì)量符合要求。5、操作者自身評估衣裝是否整潔,注射胰島素的作用,副作用,應用方法等掌握的程度。251111.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃30分預期目標1．患者基本了解藥物作用與用藥過程中的注意事項,無不良反應發(fā)生。2．患者緊X、焦慮反應減輕或消失。準備<1>用物和藥物準備治療盤內(nèi)盛皮膚消毒劑、藥物<胰島素>、啟瓶器、彎盤、1ML無菌注射器和針頭、無菌棉簽、無菌持物鉗、無菌紗布、砂輪、注射單與筆、無菌巾包?！?〕患者準備取坐位或臥位；注射部位可在上臂三角肌下緣,大腿前側(cè)與外側(cè),兩側(cè)腹壁；需要反復皮下注射者有計劃地經(jīng)常更換部位,注射后半小時內(nèi)能按要求進食?！?〕環(huán)境準備清潔、安全、光線充足,符合注射要求?！?〕操作者自身準備衣、帽、鞋、口罩穿戴整潔,修剪指甲、洗手?！?〕配藥①鋪無菌盤,核對注射本、床號、XX、藥名、濃度、劑量；查對藥物名稱、濃度、劑量、有效期與質(zhì)量。嚴格執(zhí)行三查七對制度,注意配伍禁忌。②檢查注射器與藥物質(zhì)量。③用含有效碘0.5%的絡合碘棉簽消毒藥瓶瓶塞。④取出一次性注射器,將針頭護套取下放在無菌盤內(nèi)。⑤抽吸藥液至所需要的量,排盡空氣,護套套于針頭上,⑥再次查對注射本、注射卡、藥瓶,洗手。26223151.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行,未準備或不符合要求酌情扣分4.配藥〔1〕查對不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣1~2分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕劑量不準確酌情扣2~4分實施40分1．用物帶至患者床旁；對床號、XX；向患者說明目的,做好解釋。2．助患者取正確姿勢。3.選擇注射部位；常規(guī)消毒皮膚。4、再次查對注射卡；藥瓶；備干棉簽,排盡注射器內(nèi)空氣,左手繃緊注射部位皮膚；右手持注射器；右手示指固定針栓；針尖斜面向上,與皮膚成30°－40°角,迅速刺入針頭的2/3；左手抽吸無回血；緩慢注入藥液?！沧o士一邊推藥一邊與患者交談,以分散患者注意力,減輕疼痛。〕注射完畢用干棉簽輕壓針眼處迅速拔針,幫患者拉好衣袖。將用過的注射器丟入銳器回收盒。5．整理床單位和用物,再次查對,用物按規(guī)定處理。洗手,記錄,取口罩。6.根據(jù)患者情況進行健康教育。53320541.查對不合格酌情扣2~3分2.姿勢不準確酌情扣2~3分3.部位不準確酌情扣2~3分4.消毒不合格酌情扣2~3分5.進針角度不對酌情扣3~5分6.有回血未更換注射部位推藥酌情扣5~10分7.拔針后針眼出血扣3分8.注射后未再次查對扣3分評價20分1．患者體位合理,藥物劑量準確、安全,無不良反應。2．護士操作熟練；方法正確；無菌觀念強；堅持三查七對；熟悉注意事項。10101.護患溝通不良酌情扣3~5分2.操作過程中污染一次扣3~5分3.查對不仔細酌情扣5~10分[注意事項]1．持針時,右手示指固定針栓,但不可接觸針梗,以免污染。2．針頭刺人角度不宜超過45°,以免刺入肌層。3．盡量避免應用對皮膚有刺激作用的藥物做皮下注射。4．經(jīng)常注射者,應更換部位,建立輪流交替注射部位的計劃,以達到在有限的注射部位,吸收最大藥量的效果。5．注射少于ImL的藥液時,必須用lmL注射器抽吸藥液,以保證注人藥液的劑量準確無誤。<十>肌內(nèi)注射法[目的]l．需迅速發(fā)揮藥效或不能經(jīng)口服的藥物。2．注射刺激性較強或藥量較大的藥物。3．不宜或不能做靜脈注射的藥物,要求比皮下注射更迅速發(fā)生藥效者。表1－10肌內(nèi)注射操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑、注射本、注射卡、患者床號、XX、藥名、劑量、濃度、時間、用法等。2、患者評估〔1〕全身情況。目前病情,年齡、性別、體重、治療情況,用藥需要與對用物的反應,用藥史、過敏史、家族史、生命體征、意識狀態(tài)、自理能力等?！?〕局部情況。肢體活動情況和注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、疤痕等情況?！?〕心理狀態(tài)。用藥的動機,心理反應,對治療的態(tài)度,是否有藥物依賴以與對用藥計劃的了解和認識程度?！?〕健康知識。對疾病和用藥知識了解的程度。3、環(huán)境評估環(huán)境是否清潔、光線是否充足,符合注射要求,并拉上床簾。4、用物和藥物評估用物是否齊全,在滅菌有效期內(nèi),藥物是否在有效期內(nèi),質(zhì)量符合要求。5、操作者自身評估衣裝是否符合護士規(guī)X要求,對所用藥物得基本知識是否了解。241121.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃30分1、預期目標〔1〕操作規(guī)X,患者滿意?！?〕患者緊X情緒緩解,安全感增加,理解注射目的,主動配合,達到預期的療效,無不良反應發(fā)生。2、準備<1>用物和藥物準備治療盤內(nèi)盛：無菌持物鉗、無菌紗布缸、皮膚消毒劑、砂輪、彎盤、一次性注射器、藥物〔維生素B12〕、筆、無菌棉簽、注射卡、無菌巾包?！?〕患者準備〔3〕環(huán)境準備清潔、安全、光線充足,符合注射要求?！?〕操作者自身準備衣、帽、鞋、口罩穿戴整潔,修剪指甲、洗手。〔5〕配藥鋪無菌盤,檢查注射器與藥物質(zhì)量,注意有無過期、密封情況；安瓿有無裂縫、藥液的顏色、澄明度。①手指輕彈安瓿頸部。用含有效碘0.5%的絡合碘棉簽消毒安瓿頸部與砂輪,在安瓿頸部劃一鋸痕,用75%酒精棉簽擦拭消毒鋸痕處。②取無菌小紗布按住頸部,折斷安瓿。③取出一次性注射器,抽吸藥液至所需要的量,排盡空氣。④將安瓿套于針頭上,將注射器置于無菌盤內(nèi)。⑤再次查對注射本、注射卡、安瓿,洗手。26223151.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行,未準備或不符合要求酌情扣分4.配藥〔1〕查對不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣1~2分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕劑量不準確酌情扣2~4分實施40分1．用物帶至患者床旁；對床號、XX；向患者說明目的,做好解釋,交代注意事項。2．協(xié)助患者取舒適的體位,暴露注射部位。3.選擇注射部位〔可用十字法或連線法定位〕,常規(guī)消毒皮膚。4、再次查對注射卡、安瓿,備干棉簽,排盡注射器內(nèi)空氣,左手繃緊注射部位皮膚；右手持注射器；右手示指固定針栓；針尖斜面向上,與皮膚成30°－40°角,迅速刺入針頭的2/3；左手抽吸無回血；緩慢注入藥液?！沧o士一邊推藥一邊與患者交談,以分散患者注意力,減輕疼痛?！匙⑸渫戤呌酶擅藓炤p壓針眼處迅速拔針,將用過的注射器丟入銳器回收盒,助患者穿好衣褲,取舒適的臥位。再次核對注射卡和安瓿。5．整理床單位和用物,用物按規(guī)定處理。洗手,記錄,取口罩。6.根據(jù)患者情況進行健康教育。53518541.查對不合格酌情扣2~3分2.姿勢不準確酌情扣2~3分3.定位方法不正確酌情扣2~3分4.消毒不合格酌情扣2~3分5.進針角度不對酌情扣3~5分6.有回血未更換注射部位推藥者酌情扣5~7分7.拔針后針眼出血扣3分8.注射后未再次查對扣3分評價20分1．患者對操作滿意,無不良反應。2．堅持三查七對；操作熟練；能按無痛注射法進行操作,無菌觀念強。10101.護患溝通不良酌情扣3~5分2.操作過程中污染1次扣3~5分3.查對不仔細酌情扣5~10分[部位的選擇]一般選擇肌肉較厚、離大神經(jīng)與大血管較遠的部位。以臀大肌為常用,其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌與上臂三角肌。[定位方法]1．十字法從臀裂頂點向左側(cè)或向右側(cè)一水平線,再從髂脊最高點做一垂直平分線,將臀部分為四個象限,其外上象限并避開內(nèi)角<從髂后上棘至大轉(zhuǎn)子連線>即為注射區(qū)。2．聯(lián)線法取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。<十一>靜脈注射法[目的]1．藥物不宜口服、皮下或肌內(nèi)注射時,需要迅速發(fā)揮藥效者。2．做診斷性檢查,如肝、腎、膽囊等x線片前,由靜脈注人藥物。3．用于靜脈營養(yǎng)治療。表1－11靜脈注射操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑核對醫(yī)囑單、注射卡、查對XX、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、患者評估〔1〕全身情況。目前病情,治療、用藥情況、意識狀態(tài)等?！?〕局部情況。注射部位的皮膚有無疤痕、感染等,靜脈是否顯露、有無炎癥,肢體的活動情況?！?〕心理方面。自理能力,有無恐懼、焦慮等,合作程度?！?〕健康知識。對疾病與注射藥物作用的了解程度。3、環(huán)境評估環(huán)境是否清潔、光線是否充足,根據(jù)情況開窗、開燈、必要時備臺燈。4、用物和藥物評估用物是否齊全,在滅菌有效期內(nèi),藥物是否在有效期內(nèi),質(zhì)量符合要求。5、操作者自身評估著裝是否清潔,是否符合護士規(guī)X要求,對患者所用藥物的基本知識是否熟悉。241211.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃30分1、預期目標〔1〕患者對操作滿意?！?〕患者緊X、焦慮反應減輕,愉快地接受治療?；颊呋玖私馑幬镒饔?無不良反應發(fā)生。2、準備<1>用物準備治療盤內(nèi)盛：無菌持物鉗、皮膚消毒劑、無菌紗布、壓脈帶、一次性手套、小枕、注射卡、筆、注射器、無菌棉簽、藥物、砂輪、彎盤?！?〕患者準備緩解緊X情緒,理解靜脈注射的目的和意義?！?〕環(huán)境準備清潔、安全、光線充足,符合注射要求?！?〕操作者自身準備著裝整潔、洗手、戴口罩,熟悉所用藥物的作用和副作用。〔5〕配藥①再次核對藥物名稱、劑量、濃度和檢查藥液質(zhì)量,檢查注射器質(zhì)量,鋪好無菌盤。②消毒安瓿與砂輪,安瓿鋸痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用無菌紗布包好折斷安瓿。③取一次性注射器,檢查注射器包裝、批號、有效期或滅菌日期。④吸盡藥液,排氣,安瓿套于針頭上,置于無菌盤內(nèi)。⑤核對藥物、注射卡,操作者簽名。26223151.預期目標根據(jù)考核要求扣分2.操作者用物準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行,未準備或不符合要求酌情扣分4.配藥〔1〕查對不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣2~5分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕劑量不準確酌情扣2~4分〔5〕抽藥時藥液外滴扣2分實施40分1．用物帶至患者床旁；對床號、XX；向患者解釋目的和意義并戴一次性手套。2.選擇合適的靜脈,在穿刺部位上6cm處系壓脈帶,常規(guī)消毒皮膚待干,囑患者握拳,再次排盡注射器內(nèi)空氣。3、取注射器再次查對〔藥名、劑量、濃度、時間、用法〕,左手拇指繃緊注射皮膚并固定靜脈,右手持注射器使針頭斜面向上,與皮膚成20°角,從靜脈上方或側(cè)方刺入皮膚,再沿靜脈方向潛行刺入,見回血,再順靜脈進針少許放松左手,松壓脈帶,囑患者松拳,抽回血后推動注射器活塞,緩慢注入藥液,注藥時,注意觀察病情,詢問患者的反應。4、注射完畢,用無菌干棉簽縱行按壓穿刺部位,迅速拔出針頭,將注射器丟入銳器回收盒內(nèi),集中處理,脫手套。5．整理床單位和用物,再次查對,用物按規(guī)定處理。洗手,記錄,取口罩。6.根據(jù)患者情況進行健康教育。53203451.查對不合格酌情扣2~3分2.患者體位不適酌情扣1~2分3.消毒不合格酌情扣3~5分4.污染1次酌情扣3~5分5.注射前未再次查對扣3~5分6.穿刺1次不成功扣10~20分7.針頭固定不當或脫出扣2~3分8.推注藥液過快或未詢問、觀察患者反應酌情扣2~3分9.護患溝通不良酌情扣3~5分10.拔針后局部出血或皮下血腫酌情扣2~3分評價20分1．護士堅持三查七對,無菌觀念強,操作熟練,一次穿刺成功。2．患者滿意,推注藥液順利,無不良反應。10101.護患溝通不良酌情扣3~5分2.操作過程中污染一次扣3分3.穿刺不成功扣10分4.查對不仔細酌情扣5~10分[注意事項]l．靜脈注射宜選擇粗直、彈性好、不易滑動和易于固定的靜脈。2．需長期靜脈輸液者,為保護靜脈,應按照先下后上、由遠端到近端選擇血管進行注射。3．根據(jù)病情與藥物性質(zhì),掌握注入藥物的速度,并隨時聽取患者的主訴,觀察注射部位有無隆起、發(fā)紅等異常以與病情有無變化。4．對組織有強烈刺激性的藥物,應另備抽有等滲鹽水的注射器和頭皮針,注射時先作穿刺,并少量注入等滲鹽水,證實針頭確實在血管里,再取下注射器,針頭不動,調(diào)換抽有藥液的注射器進行注射,以防止藥液外溢于組織內(nèi)而發(fā)生壞死?！彩趁荛]式靜脈輸液法[目的]1、補充水和電解質(zhì),維持酸堿平衡。2、補充營養(yǎng),供給熱量,促進組織修復,獲得正氮平衡。3、輸入藥物,控制感染,治療疾病。4、增加血容量,維持血壓,改善微循環(huán)。表1－12靜脈輸液<密閉式>操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑查對醫(yī)囑單、輸液卡、核對患者XX、床號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。2、患者評估〔1〕全身情況。目前病情,治療、用藥情況、意識狀態(tài)等?！?〕局部情況。注射部位的皮膚有無疤痕、感染、靜脈是否顯露、有無炎癥和肢體的活動情況?！?〕心理方面。自理能力,有無恐懼、焦慮等,合作程度?！?〕健康知識。對疾病與輸液作用的認識程度。3、環(huán)境評估與準備環(huán)境是否清潔,符合輸液要求,光線是否充足,根據(jù)情況開燈或備臺燈,拉床簾。4、操作者自身評估著裝是否清潔,整齊,對患者病情是否熟悉,對所用液體和藥物的基本作用是否熟悉。24221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者對操作滿意?！?〕患者緊X、焦慮反應減輕或消失,患者基本了解藥物作用,輸液順利,無不良反應。2、準備<1>操作者自身準備著裝整潔、洗手、戴口罩?！?〕用物準備與評估①根據(jù)患者具體情況準備用物：治療盤內(nèi)盛：無菌持物鉗、無菌紗布缸、壓脈帶、皮膚消毒劑、彎盤2個、小枕、一次性手套、輸液膠貼〔膠布〕、輸液器、一次性注射器、輸液溶液、藥物、砂輪、無菌棉簽、剪刀、筆、輸液卡、輸液架、必要時備夾板和繃帶。②檢查評估用物：并查對藥物的名稱、劑量、濃度、質(zhì)量與有效期；檢查一次性注射器和輸液器的質(zhì)量、批號、有效期,包裝是否完整,是否在有效期內(nèi)；檢查無菌紗布缸、盛消毒液瓶的指示膠帶有無變色?！?〕患者準備緩解緊X情緒,理解靜脈輸液的目的和意義?！?〕環(huán)境準備清潔、安全、光線充足,符合注射要求?！?〕配藥①再次核對輸液卡與藥物,檢查藥物質(zhì)量、批號、規(guī)格,去掉輸液瓶外包裝,檢查瓶口有無松動、瓶身有無裂縫,液體名稱、有效期與澄明度。②消毒瓶塞。核對并用2%碘酊,70%酒精或含有效碘0.5%絡合碘消毒藥物與砂輪。安瓿鋸痕后再用70%酒精棉簽拭去玻璃碎屑。用無菌紗布包好打開安瓿。取注射器吸取藥物。將藥液加入瓶內(nèi)。③再次核對輸液卡、液體和藥物,無誤后在輸液卡上簽名。④請另一護士核對,簽名。⑤檢查打開輸液器,將輸液管和通氣管的針頭同時全部插入瓶塞。關(guān)閉輸液器開關(guān)。2261181.預期目標根據(jù)考核要求扣分2.用物、操作者準備不符合要求者酌情扣分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行,未準備或不符合要求酌情扣分4.配藥〔1〕查對不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣2~5分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕劑量不準確酌情扣2~4分〔5〕抽藥時藥液外滴扣2分〔6〕插輸液器針頭未同時全部插入酌情扣分實施50分1．用物帶至患者床旁。對床號、XX；并向患者解釋,備好膠布,將輸液瓶掛于輸液架上并固定通氣管,戴一次性手套。2.選擇血管并消毒。選擇合適的血管,確定穿刺部位后,墊小枕,放壓脈帶,避免扎壓脈帶時間過長,通常在消毒一遍后再扎壓脈帶,常規(guī)消毒穿刺部位皮膚,待干。3、排氣。取下輸液管,將茂菲氏滴管倒置,打開調(diào)速器,使溶液自然滴入滴管內(nèi),等管內(nèi)液面達1/2~2/3時,折疊滴管下端的輸液管,迅速轉(zhuǎn)正滴管,松開折疊處,慢慢放下輸液管,使液平面緩慢下降,直至排盡導管和針頭內(nèi)的空氣,關(guān)上調(diào)速器。4、穿刺。左手繃緊消毒部位下方的皮膚,右手拇指與食指握針柄,使針頭斜面向上。使針梗與皮膚呈15~30°角度由競買上方或側(cè)方刺入皮下,再沿靜脈走向潛行刺入靜脈,見回血后再將針頭平行推進少許,松壓脈帶。5、打開調(diào)速器,見液體點滴通暢,用膠布固定。必要時用夾板固定。脫手套,洗手,取口罩,幫患者拉好衣袖,遮蓋好患者,冬天注意保暖。6、調(diào)節(jié)滴速。根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度,成人一般40~60滴/min,小兒根據(jù)不同年齡調(diào)節(jié)滴速,一般早產(chǎn)兒4~6滴/min,新生兒6~8滴/min,幼兒10~15滴/min,學齡兒15~30滴/min；老人、心血管疾病患者輸液的速度宜慢。7、協(xié)助患者臥于舒適的臥位,注意觀察患者輸液后有無反應。整理床單位,清理用物按規(guī)定處理。再次查對后記錄。8、向患者與家屬交代注意事項。根據(jù)患者情況進行健康教育。55101535521.查對不合格酌情扣2~3分2.患者體位不適酌情扣1~2分3.消毒不合格酌情扣3~5分4.污染1次酌情扣3~5分5.排氣1次不成功扣2~5分6.穿刺1次不成功扣10~20分7.固定不合要求扣2~3分8.未按病情調(diào)節(jié)滴速酌情扣3~5分9.未觀察穿刺局部與患者反應應酌情扣2~3分10.護患溝通不良酌情扣3~5分11.未再次查對,記錄扣3~5分評價20分1．護士堅持三查七對,無菌觀念強,操作熟練,排氣一次成功,穿刺一針見血。2．患者滿意,輸液通暢,局部無腫脹,無不良反應。10101.護患溝通不良酌情扣3~5分2.操作過程中污染一次扣3分3.穿刺不成功扣10分4.查對不仔細酌情扣5~10分5.一次排氣不成功扣5分6.局部腫脹、疼痛或出血扣5~10分[注意事項]1、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作。需長期輸液者應注意保護和合理使用靜脈,一般從遠端小靜脈開始。2、注意藥物的配伍禁忌,刺激性強的藥物應確保針頭在血管內(nèi)再加藥物。3、根據(jù)病情或遵醫(yī)囑有計劃地安排輸液順序,如需加入藥物,應合理安排,使其盡快達到治療效果。4、藥液滴盡前要與時更換輸液瓶或拔針,嚴防造成空氣栓塞。5、輸液中應加強巡視,耐心聽取患者的主訴,嚴密觀察,與時處理輸液故障或輸液反應。6、持續(xù)輸液24小時以上者,需每天更換輸液瓶和輸液管。7、昏迷、小兒與不合作的患者輸液時可選擇頭皮靜脈,如四肢靜脈輸液時需用夾板固定。<十三>中心管道給氧法[目的]糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài),提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度,增加動脈血氧含量,促進組織的新陳代謝,維持機體生命活動。表1－13中心管道給氧操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑查對醫(yī)囑、核對需吸氧患者的XX、床號。2、患者評估〔1〕全身情況。意識與精神狀態(tài)、生命體征、缺氧的原因、表現(xiàn)和程度等?！?〕局部情況。皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度、有無抬肩、鼻翼煽動、三凹征與呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化?！?〕心理方面。有無緊X、焦慮、恐懼感,是否合作?！?〕健康知識。對疾病、本操作作用的認知程度。3、環(huán)境評估環(huán)境是否安全、病房有無煙火、易燃品。4、評估用物用物是否齊全,中心供氧裝置是否完好。5、操作者自身評估著裝是否符合護士行為規(guī)X要求；對患者病情是否了解。222221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者精神狀態(tài)改善,表現(xiàn)安靜?！?〕患者皮膚顏色改善或正常?！?〕患者呼吸改善或正常。2、準備<1>操作者自身準備著裝整潔、洗手,掌握給氧的基本知識和注意事項〔2〕用物準備流量表、濕化瓶內(nèi)盛有1/2~1/3的無菌用水、治療盤內(nèi)盛有通氣管和紗布、小藥杯內(nèi)盛冷開水,筆、剪刀、棉簽、一次性吸氧導管、彎盤、掛鉤、膠布、輸氧卡?！?〕環(huán)境準備準備一個安全、舒適、符合用氧操作的環(huán)境?！?〕患者準備理解給氧目的和意義,主動配合。3310221.預期目標根據(jù)考核要求扣分,要求回答,漏1項扣1分2.準備不符合要求者酌情扣分,濕化瓶水過多或過少,酌情扣2~3分；用物少1樣扣1~2分3.患者準備、環(huán)境準備可和評估一起進行實施50分〔一〕給氧1．用物帶至患者床旁；對床號、XX；向患者解釋吸氧的目的與安全措施,取得患者的合作后開始上氧。2.用濕棉簽清洗并檢查鼻孔。3、連接流量表于中心氧氣裝置上,連接濕化瓶和管道。4、打開流量表開關(guān),調(diào)節(jié)流量,檢查氧氣管道是否通暢,全套裝置是否合適。5、連接鼻導管。6、濕化與檢查鼻導管是否通暢。7、輕輕將鼻導管插入鼻腔。8、將導管固定于兩側(cè)耳廓上。9、記錄上氧的時間與流量。將輸氧卡掛于床頭合適的位置。10、向患者交代注意事項。11、觀察缺氧改善情況,注意觀察患者的呼吸、面色、神志等?！捕惩Ｑ?、根據(jù)醫(yī)囑和缺氧癥狀改善情況停氧,帶用物至患者床前,對床號、XX。當患者出現(xiàn)口唇、面色紅潤,呼吸平穩(wěn)、缺氧改善后即可停氧。2、拔出鼻導管,擦凈鼻部。關(guān)流量表開關(guān),分離導管,取下濕化瓶與流量表,洗手,記錄停氧時間。3、操作完畢,整理床單位。將用過的物品按規(guī)定處理,。4、向患者交代注意事項和進行健康教育。31332422322315231.操作程序漏一項扣除該項分2.操作不合要求酌情扣分3.程序顛倒可造成不良影響者酌情扣5~7分,無不良影響者酌情扣1~2分4.操作不熟練酌情扣分5.違背下列原則酌情扣分〔1〕以患者為中心,與患者進行有效溝通〔2〕查對制度〔3〕節(jié)力省時〔4〕動作熟練、輕巧、準確〔5〕無菌和隔離觀念6.給氧時,先插管后調(diào)流量扣5~10分；停氧時,先關(guān)流量表后拔管酌情扣5~10分評價20分1.患者精神狀態(tài)改善,表現(xiàn)安靜。2．患者皮膚顏色改善或正常。3.患者呼吸改善或正常。4.氧療裝置無漏氣,患者對護士操作滿意。44481.操作不熟練、急救意識不強酌情扣分2.給氧后未觀察病情酌情扣分3.〔從準備到記錄停氧時間不超過5分鐘?！趁砍^1分鐘扣2分[注意事項]1．嚴格遵守操作規(guī)程,注意用氧安全,周圍嚴禁煙火和易燃品。2．用氧過程中,應經(jīng)常觀察缺氧癥狀有無改善,每4小時檢查一次氧氣裝置有無漏氣,鼻導管是否通暢等。鼻導管持續(xù)用氧者,每班更換導管1次,雙側(cè)鼻孔交替插管。與時清除鼻腔分泌物,防止導管阻塞而失去吸氧作用。3．用氧氣時,應先調(diào)流量后插管上氧,停氧時應先拔出導管,再關(guān)閉氧氣開關(guān),以免開錯開關(guān),大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺組織。<十四>氧氣筒給氧法[目的]糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài),提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度,增加動脈血氧含量,促進組織的新陳代謝,維持機體生命活動。表1－14氧氣筒給氧操作規(guī)程總分：100分項目內(nèi)容分值評分要求評估10分1、核對醫(yī)囑查對醫(yī)囑、核對需吸氧患者的XX、床號。2、患者評估〔1〕全身情況。意識與精神狀態(tài)、生命體征、缺氧的原因、表現(xiàn)和程度等?！?〕局部情況。鼻腔有無分泌物、粘膜有無紅腫,鼻中隔是否偏曲,鼻腔是否通暢等?！?〕心理方面。有無緊X、焦慮、恐懼感,是否合作。〔4〕健康知識。對疾病、本操作作用的認知程度。3、環(huán)境評估環(huán)境是否安全、病房有無煙火、易燃品,4、評估用物用物是否齊全,氧氣筒內(nèi)是否有氧。是否掛有如下標志：〔1〕有氧,〔2〕防火,〔3〕防油,〔4〕防震,〔5〕防熱5、操作者自身評估著裝是否符合護士行為規(guī)X要求；對患者病情是否了解。222221.未評估不給分,評估不完全酌情扣分2.評估用物可于準備用物時檢查評估。準備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預期目標〔1〕患者精神狀態(tài)改善,表現(xiàn)安靜?！?〕患者皮膚顏色改善或正常?！?〕患者呼吸改善或正常。2、準備