醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容樣本

醫(yī)療核心制度聊都市中心醫(yī)院目錄1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.分級護理制度4.術前討論制度5.疑難危重病例討論制度6.死亡病例討論制度7.危重病人急救制度8.手術分級及分類管理與審批制度9.核對制度10.病歷書寫與管理制度11.值班與交接班制度12.臨床用血管理制度13.會診制度14.醫(yī)療技術準入制度15.醫(yī)患溝通制度16.轉院轉科制度首診負責制度（一）第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、急救、轉院和轉科等工作負責。（二）首診醫(yī)師必要詳細詢問病史，進行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認真記錄病歷。對診斷明確患者應積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確患者應在對癥治療同步，應及時請上級醫(yī)師或關于科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用積極辦法負責實行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織有關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織有關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者診斷、治療、解決提出指引意見。（五）查房前要做好充分準備工作，如病歷、X光片、各項關于檢查報告及所需要檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、當前病情、檢查化驗成果及提出需要解決問題。上級醫(yī)師可依照狀況做必要檢查，提出診治意見，并做出明確批示。（六）查房內(nèi)容：1.住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；積極征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。2.主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士意見；傾聽患者陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審核對新入院、重危患者診斷、診斷籌劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作；決定患者出院、轉院等。分級護理制度（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫(yī)院臨床護士依照患者護理級別和醫(yī)師制定診斷籌劃，為患者提供基本護理服務和護理專業(yè)技術服務。（三）醫(yī)院應當依照本指引原則，結合實際制定并貫徹醫(yī)院分級護理規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作原則，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。（四）擬定患者護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并依照患者狀況變化進行動態(tài)調(diào)節(jié)。具備如下狀況之一患者，可以擬定為特級護理：1.病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜或者大手術后患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者；6.實行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征患者；7.其她有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4.生活某些自理，病情隨時也許發(fā)生變化患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為二級護理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；2.生活某些自理患者。具備如下狀況之一患者，可以擬定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；2.生活完全自理且處在康復期患者。（五）對特級護理患者護理涉及如下要點：1.嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；3.依照醫(yī)囑，精確測量出入量；4.依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；5.保持患者舒服和功能體位；6.實行床旁交接班。（六）對一級護理患者護理涉及如下要點：1.每小時巡視患者，觀測患者病情變化；2.依照患者病情，測量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；5.提供護理有關健康指引。（七）對二級護理患者護理涉及如下要點：1.每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；2.依照患者病情，測量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法；5.提供護理有關健康指引。（八）對三級護理患者護理涉及如下要點：1.每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；2.依照患者病情，測量生命體征；3.依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4.提供護理有關健康指引。術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術，必要進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必要參加。（三）討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術也許發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術批準書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式選取，手術室配合規(guī)定；術后注意事項，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術前各項準備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需有關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及關于科室人員會診，并做好充分術前準備。疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關于人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將關于材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術職務、病情報告及討論目、參加人員發(fā)言、討論意見等，擬定性或結論性意見記錄于病程記錄中。死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必要在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件死亡病例必須在6小時內(nèi)完畢死亡病例討論。須尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論人員由科室負責人依照狀況決定。（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必要完畢死亡記錄。2.討論時經(jīng)治醫(yī)師報告病情摘要、治療通過、死亡因素。3.討論內(nèi)容應涉及：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡因素；（4）應吸取經(jīng)驗教訓。（六）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按規(guī)定進行記錄。2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科批準，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師依照討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整頓，經(jīng)科主任或主持人審視簽字后，附在病歷上。危重病人急救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常用危重患者急救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大急救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（三）主管醫(yī)師應依照患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（急救時）或書面告知病危并簽字。（四）在急救危重癥時，必要嚴格執(zhí)行急救規(guī)程和預案，保證急救工作及時、迅速、精確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必要復述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時間應詳細到分鐘。未能及時記錄，關于醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。（五）急救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必要實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術分級及分類管理與審批制度（一）手術分級依照手術風險性和難易限度不同，手術分為四級：1.一級手術是指風險較低、過程簡樸、技術難度低普通手術；2.二級手術是指有一定風險、過程復雜限度普通、有一定技術難度手術；3.三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大手術；4.四級手術是指風險高、過程復雜、難度大重大手術。微創(chuàng)(腔內(nèi))手術依照其技術復雜性分別列入各分類手術中。（二）手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。根據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術資格、相應技術崗位工作年限、技術能力、專業(yè)特長等，授予相應手術權限。1.住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年如下，或獲得研究生學位,獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2.主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位。從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位者。（三）各級醫(yī)師手術權限1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，可主持一級手術。2.高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術基本上，在上級醫(yī)師臨場指引下可開展二級手術。3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，開展三級手術。4.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，開展四級手術。5.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，開展新技術、新項目手術（必要是衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》中規(guī)定第一類醫(yī)療技術，并按照我院《新技術新業(yè)務準入管理制度》規(guī)定進行準入管理）及科研項目手術。6.主任醫(yī)師，可主持四級手術以及新技術、新項目手術、經(jīng)主管部門批準高風險科研項目手術。7.對資格準入手術，除必要符合上述規(guī)定外，手術主持人還必要是已獲得相應專項手術準入資格者。（資格準入手術是指按照市級以上（含市級）衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權手術）（四）手術審批權限手術審批權限是指對擬施行不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術審批權限。1.常規(guī)手術（1）四級手術：科主任主持進行術前討論，須填寫《手術審批單》，訂立意見后報醫(yī)務處審核，分管副院長審批，醫(yī)務處備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術告知單。（2）三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術告知單。（3）二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術告知單。（4）一級手術：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術告知單。各級醫(yī)師在實行手術過程中遇到未預測特殊狀況，需施行手術超過自己手術權限時，應及時口頭上報請示，由具備實行手術相應級別醫(yī)師主持手術；緊急急救生命手術，按照急診手術規(guī)定解決。術后24小時內(nèi)完善相應手術審批手續(xù)。2.特殊手術：凡屬下列狀況之一可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者；（2）被手術者系特殊保健對象如高檔干部、知名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；（3）各種因素導致毀容或致殘手術者；（4）存在醫(yī)療糾紛隱患者；（5）非籌劃重返手術室者；（6）高風險手術；（是指手術科室經(jīng)科主任認定存在高度風險任何級別手術）；（7）外院專家來院手術者（異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關于規(guī)定執(zhí)行）；（8）大器官移植手術；（9）屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；(10)患者年齡不不大于75歲三級及以上手術。3.急診手術原則上應由具備實行手術相應級別醫(yī)師主持手術，但在需緊急急救生命狀況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭批示前提下，有權、也必要按詳細狀況主持其以為合理急救手術，不得延誤急救時機。術后24小時內(nèi)完善相應手術審批手續(xù)。4.外出會診手術執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術，必要按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)行，辦理有關審批手續(xù)，在醫(yī)務處備案。手術醫(yī)生所主持手術不得超過本規(guī)定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別醫(yī)療機構開展超范疇手術。核對制度（一）臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3.清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、核對制度）保證輸血安全。（二）手術室1.接患者時，要核對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2.手術前，必要核對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏實驗成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4.手術取下標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢查送檢。（三）藥房1.配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢查科1.采用標本時，要核對科別、床號、姓名、檢查目。2.收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。4.檢查后，核對目、成果。5.發(fā)報告時，核對科別、病房。（六）病理科1.收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2.制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3.診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4.發(fā)報告時，核對單位。（七）放射線科1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。2.治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，核對科別、病房。（八）理療科及針灸室1.各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等）1.檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。2.診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3.發(fā)報告時核對科別、病房。其她科室亦應依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對制度。病歷書寫與管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師）、科護士長構成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門關于人員構成，負責對門診病歷、運營病歷、存檔病案等，每月進行抽查評估，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目的考核內(nèi)容，進行量化管理。3.三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師構成，負責對歸檔病歷檢查。4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強高檔職稱醫(yī)、護、技人員及重要業(yè)務管理部門負責人構成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量評價，特別是注重對兵力內(nèi)涵質(zhì)量審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》各項規(guī)定，注重對新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師關于病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運營病歷和歸檔病案管理及質(zhì)量監(jiān)控。1.病歷中初次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要急救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫初次病程記錄和解決醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并解決患者，住院病歷和初次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完畢，因急救患者未能及時完畢，關于醫(yī)務人員應在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，普通患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重危患者病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，禁止丟失。外院醫(yī)療文獻，如作為診斷和治療根據(jù)，應將有關內(nèi)容記入病程紀錄，同步將治療文獻附于本院病歷中。外院影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時，應請本院有關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷普通應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。（六）根據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》規(guī)定與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。值班與交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指引下進行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應準時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班狀況簡介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者病情和所有應解決事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫(yī)師負責病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時狀況解決，并作好急、危、重患者病情觀測及醫(yī)療辦法記錄。一線值班人員在診斷活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指引解決。二線班醫(yī)師不能解決困難，應請三線班醫(yī)師指引解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問題時，主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領導解決問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要解決狀況時應及時前去診治。如有急診急救、會診等需要離開病區(qū)時，必要向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到祈求電話時應及時前去。（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診解決事項時，應由備班進行及時解決。（七）每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問題。臨床用血管理制度依照《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必要加以保護、合理應用，避免揮霍，杜絕不必要輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，對的應用成熟臨床輸血技術和血液保護技術，涉及成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負責臨床用血技術指引和技術實行，保證貯血、配血和其她科學、合理用血辦法執(zhí)行。（四）輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上規(guī)定補辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬闡明輸同種異體血不良反映和經(jīng)血傳播疾病也許性，征得患者或家屬批準，并在《輸血治療批準書》上簽字?！遁斞委熍鷾蕰啡氩v。無家屬簽字無自主意識患者緊急輸血，應報醫(yī)務部或片區(qū)院長批準備案并記入病歷。危重急救患者緊急狀況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必要由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必要共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血實驗成果，以及保存血外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合原則輸血器進行輸血。取回血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其她藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血先后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不同供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反映，應及時停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療急救同步，做如下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中受血者與供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實驗（涉及鹽水相和非鹽水相實驗）；3.及時抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀測血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.及時抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗并檢測有關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5.如懷疑細菌污染性輸血反映，抽取血袋中血液做細菌學檢查；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反映發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反映應及時告知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反映回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月記錄上報醫(yī)務部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。會診制度（一）醫(yī)療會診涉及：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式告知有關科室，有關科室在接到會診告知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應注明時間（詳細到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應每周舉辦一次，全科人員參加。重要對本科疑難病例、危重病例、手術病例、浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具備科研教學價值病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及規(guī)定會診目。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務水平。（四）科間會診：患者病情超過本科專業(yè)范疇，需要其她?？茀f(xié)助診斷者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪伴，簡介病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科批準或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例病情摘要、會診目和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其告知關于科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應當參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選取性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性總結分析和討論，原則一年舉辦≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和有關科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）關于規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療技術準入制度（一）新技術應按國家關于規(guī)定辦理有關手續(xù)后方可實行。（二）實行者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論根據(jù)和詳細實行細則、成果及風險預測及對策，科主任審視并簽字批準后報醫(yī)政（務）科。（三）醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實行。（四）新業(yè)務、新技術實行須同患者訂立相應合同書，并應履行相應告知義務。（五）新業(yè)務、新技術實行過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實行過程中發(fā)現(xiàn)某些較大技術問題。尋常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完畢。（六）新業(yè)務、新技術完畢一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術與否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參加新業(yè)務、新技術開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展組織實行工作，密切關注新項目實行中也許浮現(xiàn)各種意外狀況，積極妥善解決，做好記錄。醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患溝通時間1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應依照患者既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應依照疾病嚴重限度、綜合客觀檢核對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。3.入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必要與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬簡介疾病診斷、治療辦法以及下一步治療方案等。4.住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前溝通；變更治療方案時溝通；貴重藥物及醫(yī)保目錄外診斷項目或藥物使用前溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確闡明患者在院時診斷狀況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及與否定期隨診等內(nèi)容。（二）醫(yī)患溝通內(nèi)容1.診斷方案溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬定診斷；（5）診斷根據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并闡明利弊以供選??；（8）初期預后判斷等。2.診斷過程溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬簡介疾病診斷狀況、重要治療辦法、檢查目及成果、患者病情及預后、某些3.機體狀態(tài)綜合評估：依照患者性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重限度以及與否患各種疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必要對患者診斷、治療、檢查目及成果、某些治療也許引起嚴重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費用等狀況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。1.床旁溝通：初次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通狀況記錄在初次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者簡介醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。2.分級溝通：溝通時依照患者病情輕重、復雜限度以及預后好差，由不同級別醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛苗