腫瘤診斷的分類與依據(jù)課件

14三月2024腫瘤診斷的分類與依據(jù)腫瘤的診斷第一節(jié)

腫瘤診斷的分類和依據(jù)第二節(jié)

腫瘤組織、細(xì)胞和分子病理學(xué)診斷第三節(jié)

腫瘤影像學(xué)診斷第四節(jié)

腫瘤血清標(biāo)志物第五節(jié)

腫瘤的分期2腫瘤的診斷腫瘤的診斷是發(fā)現(xiàn)病人和正確治療的前提。目前仍然主要依靠病理學(xué)診斷（定性）發(fā)現(xiàn)病人；輔以影像、理化診斷（定腫瘤范圍和器官功能）分期；免疫與基因診斷（定病因），體力狀況評(píng)分，心理學(xué)診斷和社會(huì)學(xué)調(diào)查進(jìn)行綜合分析，決定如何治療腫瘤，康復(fù)病人。3腫瘤診斷的分類（1）根據(jù)腫瘤病程發(fā)展分類亞臨床期診斷臨床期診斷治療和隨訪期的診斷治愈診斷和終末期診斷4亞臨床期診斷（早期發(fā)現(xiàn)）腫瘤普查（Screening）對(duì)高危人群進(jìn)行腫瘤篩檢高危人群指有患某種腫瘤的遺傳因素和接觸致癌因子的人群定期健康檢查和定期隨訪可疑病人定期對(duì)癌前狀態(tài)和癌前病變隨訪和檢查。致癌因子noyes遺傳因素no－＋yes＋＋＋5臨床期診斷對(duì)象：有癥狀和體征的病人方法：必要的檢查手段內(nèi)容：臨床、病理、病期、身體功能和體力狀況的診斷自然病程，局部治療和綜合治療后的生存期、生活質(zhì)量的預(yù)后判斷目的：從患者最大利益出發(fā)，以循證醫(yī)學(xué)為根據(jù)，選擇規(guī)范且恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ü┗颊邊⒖紱Q定。6治療和隨訪期的診斷對(duì)象：正在治療和隨訪的腫瘤病人方法：在循證醫(yī)學(xué)規(guī)定的時(shí)間作必要的檢查內(nèi)容：對(duì)可能出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷對(duì)腫瘤進(jìn)展進(jìn)行診斷對(duì)治療的副反應(yīng)進(jìn)行診斷對(duì)并發(fā)癥和其它疾病進(jìn)行診斷7治愈診斷和終末期診斷對(duì)隨訪期結(jié)束未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的病人給予治愈診斷對(duì)治療無(wú)效、身體功能衰竭的腫瘤晚期病人給予終末期診斷和最佳支持治療對(duì)因治療而功能至殘的隨訪期患者提供勞動(dòng)能力鑒定意見，供患者、雇主和政府主管部門參考。8腫瘤診斷的分類（2）根據(jù)腫瘤資料的可靠程度分類臨床診斷專一性檢查（理化）診斷手術(shù)診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷分子病理學(xué)診斷9臨床診斷：指僅根據(jù)臨床癥狀、體征，參考疾病發(fā)展規(guī)律，在排除非腫瘤疾病后所作出的診斷。不能作為治療依據(jù)，僅用于回顧性死因調(diào)查。專一性檢查（理化）診斷：指在臨床符合腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性的影像、理化檢查陽(yáng)性結(jié)果作出的診斷。手術(shù)診斷：指通過手術(shù)和各種內(nèi)腔鏡檢查，根據(jù)肉眼看到的腫瘤病灶作出的診斷。10細(xì)胞病理學(xué)診斷：根據(jù)各項(xiàng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查和/或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而作出的診斷，包括白血病時(shí)的外周血片檢查等。組織病理學(xué)診斷：為各種腫瘤經(jīng)粗針穿刺、鉗取、切取或手術(shù)切除后，制成病理切片后的組織病理學(xué)診斷，包括白血病的骨髓穿刺涂片檢查。分子病理學(xué)診斷：采用免疫組織化學(xué)法、PCR法、酶切法、生物芯片等技術(shù)對(duì)基因過表達(dá)、基因突變等的檢測(cè)，對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，功能分類、病因和發(fā)病機(jī)理研究、組織起源調(diào)查和治療指導(dǎo)等。11腫瘤診斷的依據(jù)上述六級(jí)根據(jù)腫瘤資料可靠程度的診斷，其依據(jù)可靠性遞增。目前基于形態(tài)觀察法的組織病理學(xué)診斷可作為腫瘤診斷和治療的依據(jù)。分子病理學(xué)診斷使其更加完善。腫瘤病人在治療前一般至少要依據(jù)專一性檢查（理化）和細(xì)胞病理學(xué)檢查方能診斷；對(duì)在院外已確診的腫瘤患者，尚須復(fù)查全部病理切片和/或涂片，以保證腫瘤病史資料的完整性，糾正可能產(chǎn)生的診斷失誤。12病理學(xué)診斷---腫瘤組織（1）腫瘤組織病理學(xué)診斷報(bào)告的內(nèi)容：⒈腫瘤的部位；⒉大體類型和大小（長(zhǎng)×寬×高）；⒊組織學(xué)類型、⒋腫瘤細(xì)胞分級(jí)---分化程度（Grade1-4,根據(jù)最接近的正常組織的一種數(shù)量級(jí)分類，G1高分化,G2中分化,G3低分化,G4未分化）；⒌浸潤(rùn)范圍、吻合圈和切緣情況；⒍血管、淋巴管和神經(jīng)有無(wú)浸潤(rùn)；⒎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⒏必要時(shí)對(duì)特殊或罕見腫瘤以及不甚明確腫瘤應(yīng)在備注欄注明意見或有關(guān)參考文獻(xiàn)，供臨床參考。13病理學(xué)診斷---腫瘤組織（2）腫瘤組織病理學(xué)診斷報(bào)告的分級(jí)：（5級(jí)）⒈明確的診斷：對(duì)有把握者，可直接作出診斷⒉有保留的診斷：無(wú)十分把握，可在診斷病名前冠以考慮或可能；⒊可疑的診斷：多數(shù)由于取材不足，難以肯定診斷，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況寫明“疑為”或“高度疑為”字樣；⒋送檢樣本缺乏典型的特異性病變者，可寫“符合”臨床診斷；⒌根據(jù)送檢材料，既不能肯定，也不能否定臨床診斷時(shí)，則可寫明“不能排除”。14病理學(xué)診斷---腫瘤細(xì)胞（1）腫瘤細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的內(nèi)容：⒈采集或送檢的標(biāo)本所見；⒉鏡下所見；⒊備注；15病理學(xué)診斷---腫瘤細(xì)胞（2）腫瘤細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的分級(jí)：五級(jí)法Ⅰ級(jí)：無(wú)異型或不正常細(xì)胞；Ⅱ級(jí)：細(xì)胞學(xué)有異形，但無(wú)惡性證據(jù)；Ⅲ級(jí)：細(xì)胞學(xué)疑為惡性，但不能確定；Ⅳ級(jí)：細(xì)胞學(xué)高度懷疑為惡性；Ⅴ級(jí)：細(xì)胞學(xué)確定為惡性。細(xì)胞學(xué)報(bào)告應(yīng)采用診斷性名稱而不要用數(shù)字式分級(jí)診斷，如有可能，還應(yīng)說明類型。對(duì)任何有爭(zhēng)議的病歷不應(yīng)診斷過頭。應(yīng)設(shè)法采用組織學(xué)確診，不完善標(biāo)本應(yīng)如實(shí)說明，陰性結(jié)果決不能解釋為沒有腫瘤。16病理學(xué)診斷---腫瘤分子腫瘤分子病理診斷報(bào)告的內(nèi)容：檢測(cè)突變的腫瘤基因腫瘤基因過表達(dá)的產(chǎn)物。腫瘤分子病理學(xué)診斷的方法基因過表達(dá)的檢測(cè)：基因突變的檢測(cè)：隨著生物學(xué)研究的進(jìn)展，不少蛋白質(zhì)已被純化，大量的單、多克隆抗體被制備，其試劑盒已商品化，為蛋白質(zhì)產(chǎn)物的測(cè)定提供了十分有利的條件。免疫組化成為臨床上最常用的腫瘤分子病理學(xué)診斷的方法。17

腫瘤影像學(xué)診斷腫瘤的CT影像診斷腫瘤的磁共振影像診斷腫瘤的核素影像診斷腫瘤的超聲影像診斷18腫瘤影像學(xué)診斷---CTCT檢查簡(jiǎn)便、迅速和安全，可得到橫斷層面的高質(zhì)量影像。其密度分辨率和空間分辨綠高可顯示不同的組織層次，靜脈注射造影劑后血管強(qiáng)化可與周圍組織區(qū)別，因此可清楚顯示病灶與血管、周圍組織的關(guān)系。測(cè)量CT值可決定組織的類型，CT還具有定位功能，螺旋CT掃描速度快，可以選擇病灶的位置作為中心，以任意層厚及間隔進(jìn)行圖象重建，提高小病灶的檢出率。螺旋CT三維成像可任意方向?qū)崟r(shí)旋轉(zhuǎn)，以便醫(yī)生從不同角度觀察病灶。CT透視可以用于非血管性介入，如CT導(dǎo)引向經(jīng)皮穿刺活檢或引流。高分辨率薄層CT掃描最適宜于顯示肺的微細(xì)機(jī)構(gòu)和肺局灶性微小病變。19腫瘤影像學(xué)診斷---MRI磁共振成像(MRI)。與CT相比，MRI沒有電離輻射，不使用含碘造影劑，成像參數(shù)多，成像方法多。MRI沒有骨偽影的干擾，多平面直接成像可以從各種斷面上直觀地了解病變的部位、起源和侵犯的范圍。尤其適用于頭顱、脊椎和軟組織腫瘤的診斷。但檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。20腫瘤影像學(xué)診斷---RI放射性受體顯像(RRI)：是利用放射性核素標(biāo)記受體或配體進(jìn)行受體顯像，以顯示正常及腫瘤組織受體分布。放射免疫顯像(RII)：用放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體顯像。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)：將放射性核素注入體內(nèi)有選擇地濃集于某一器官的腫瘤部位，體外顯示放射性分布情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)：用可發(fā)射正電子的核素注入體內(nèi)取代腫瘤細(xì)胞代謝的重要元素分子（DNA、蛋白質(zhì)和葡萄糖等）使其顯像，而不改變其生物學(xué)特性和功能。這種腫瘤的核素影像診斷標(biāo)志著核醫(yī)學(xué)進(jìn)入了分子水平時(shí)代。21腫瘤影像學(xué)診斷---US腫瘤的超聲影像診斷是根據(jù)腫瘤組織與周圍組織聲密度不同,引起超聲波反射不同，接收回聲通過計(jì)算機(jī)處理以獲得顯示腫瘤和組織、臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖象，予以診斷。特別適合于聲密度差異大的組織的診斷，如實(shí)性和囊性腫瘤的區(qū)別。超聲探頭多方向檢查，可從各個(gè)方向顯示肝臟實(shí)體結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)管道,對(duì)早期肝癌診斷幫助很大。介入性超聲將超聲探頭放置在體腔內(nèi)或手術(shù)中置于體內(nèi)，直接獲取體內(nèi)信息，用于腫瘤診斷。超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢和置管引流是臨床最常用的診斷技術(shù)。22腫瘤影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查的適應(yīng)解剖部位CTMRIUltasoundSECTPETRR/RI胸腔腹腔盆腔頭顱頭顱脊柱軟組織骨卵巢乳房肝膽胰漿膜腔積液骨骼微小腫瘤灶血清腫瘤標(biāo)本23腫瘤血清標(biāo)志物(1)腫瘤標(biāo)志物由腫瘤自分泌產(chǎn)生或腫瘤與宿主機(jī)體之間相互作用產(chǎn)生，存在于體液、組織或細(xì)胞內(nèi)，是標(biāo)志著新生物出現(xiàn)的物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物一般包括抗原、激素、受體、酶和同工酶、抗癌基因和有關(guān)的單克隆抗體等。24腫瘤血清標(biāo)志物(2)腫瘤標(biāo)志物的用途1.早期診斷：用于普查的腫瘤標(biāo)志物有PSA、CA125、CEA、AFP、HCG等。對(duì)腫瘤則應(yīng)選擇一些器官特異的標(biāo)志物。2.術(shù)后估計(jì)：外科手術(shù)將腫瘤根治性切除后，這些標(biāo)志物根據(jù)半衰期隨之減少并逐漸消失，若含量無(wú)變化或再度升高應(yīng)考慮殘存病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)那些非腫瘤或器官特異性標(biāo)志物如CEA既可由腫瘤組織產(chǎn)生，也可有其它組織產(chǎn)生，所以在做出判斷之前要綜合考慮多方面因素。25腫瘤血清標(biāo)志物(3)腫瘤標(biāo)志物的用途3.隨訪：大約有30%的腫瘤病例腫瘤標(biāo)志物的升高出現(xiàn)在臨床復(fù)發(fā)之前。但迄今為止，腫瘤標(biāo)志物隨訪復(fù)發(fā)性病變的意義仍有疑義。腫瘤標(biāo)志物作為一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，選用適當(dāng)，綜合分析，正確判斷，對(duì)復(fù)發(fā)疾病的早期診斷和治療是有幫助的。4.轉(zhuǎn)移病變追蹤：對(duì)腫瘤標(biāo)志物含量觀察，判斷治療是否有效。26腫瘤的分期腫瘤分期基本原則：同一分期的癌癥患者的終點(diǎn)療效應(yīng)具有同一性。分期應(yīng)具有更大的特異性27腫瘤的分期腫瘤分期的決定因子必須反復(fù)篩選，證明其有特別的預(yù)后意義。目前臨床常用的實(shí)體腫瘤分期是根據(jù)UICC的TNM分類而制定（1997，第五版）。TNM分類因子是：T：代表原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤大小和局部范圍分為四級(jí)（T1、T2、T3、T4）以及Tis(原位癌)和T0（未見原發(fā)腫瘤）；N：代表引流淋巴結(jié)的受侵，按淋巴結(jié)的受累范圍可分為四級(jí)（N1、N2、N3、N4）；M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0代表無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、M1代表有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。28腫瘤的分期根據(jù)TNM分類的不同組合將實(shí)體腫瘤