醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腹腔鏡下脾切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理》

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脾的解剖1.脾臟位于左季肋區(qū)9肋～ll肋的深面，胃底與隔之間（正常時(shí)在左肋弓下觸不到脾）2.色澤暗紅，質(zhì)軟而脆，其大小和形狀與成人拳頭相似3.在脾的附近存在副脾，出現(xiàn)率為10%—40%（脾亢作脾切除時(shí)應(yīng)同時(shí)切除副脾）脾的生理功能脾是人體最大的淋巴器官，具有儲(chǔ)血、造血、清除衰老紅細(xì)胞和進(jìn)行免疫應(yīng)答的功能1.主運(yùn)化、升清即把水谷化為精微并轉(zhuǎn)輸至全身(1)運(yùn)化水谷指對(duì)飲食的消化、吸收(2)運(yùn)化水液指對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用（水腫、痰飲）2.主統(tǒng)血即統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，防止其溢出脈外（出血）3.在體合肉、主四肢4.在志為思，在液為涎

l994年國(guó)內(nèi)開展了腹腔鏡脾切除術(shù)(1aparoscopicsplenectomv，LS)。臨床資料表明腹腔鏡脾臟手術(shù)是安全可行、有效的，具有腹腔鏡膽囊切除的一切優(yōu)點(diǎn)，是繼腹腔鏡膽囊切除全面推廣以后又一種成熟腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡脾切除基本方法是在臍部置入腹腔鏡、建立co2氣腹。然后在腹壁做3個(gè)小切口，置入器械進(jìn)行操作。通常先用超聲刀游離脾臟周圍的韌帶，最后用直線切割吻合器離斷脾臟血管。切除的脾臟裝入標(biāo)本袋中，剪碎后經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口取出。手術(shù)方式適應(yīng)癥1.血液系統(tǒng)疾?。喝邕z傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、霍奇金病,β地中海貧血、慢性淋巴性白血病等。2.脾臟良性占位病變：如脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫、肉芽腫性脾炎等。3.脾外傷：對(duì)于腹部外傷病人,腹腔鏡探查脾粉碎性破裂,無法保脾者,可行脾切除術(shù)。4.門靜脈高壓伴脾臟中度腫大患者。5.最近研究發(fā)現(xiàn)HIV感染的患者，施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染。相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證1.重要器官功能不全，難以耐受麻醉。2.有難以糾正的凝血機(jī)制障礙。3.膈疝和肥胖病人。4.急性腹膜炎、有左上腹手術(shù)史。5.脾膿腫等脾感染性疾病。6.中、后期妊娠。7.脾臟惡性腫瘤。8.脾動(dòng)脈瘤。9.淋巴瘤伴脾門淋巴節(jié)腫大。10.門脈高壓癥患者脾周圍靜脈曲張，側(cè)支循環(huán)豐富，行腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)，術(shù)中常發(fā)生鏡下難以控制的出血。術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖、胸片、B超、CT等（2）Hb<80g/L,Plt<50×109/L應(yīng)予以糾正,可輸全血或血小板,且術(shù)前可輸血小板4～10U,以防術(shù)中出血（3）術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素（4）術(shù)前需置胃管、留置導(dǎo)尿（5）備皮：徹底清除臍部污垢術(shù)后護(hù)理1.病情觀察2.術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo)3.引流管的護(hù)理4.手術(shù)切口的護(hù)理5.腰背部酸背痛及皮下氣腫的護(hù)理吸氧術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血常見為大血管出血（如脾蒂血管出血、胰尾血管出血、胃短血管出血等）和創(chuàng)面滲血（膈面滲血、脾床滲血等）。腹腔內(nèi)出血多在術(shù)后12～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，首先表現(xiàn)為腹腔引流管引流出鮮紅色或暗紅色血液，血凝塊可堵塞引流管可能掩蓋病情。一旦出現(xiàn)血容量不足征象或紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降，即應(yīng)懷凝腹腔內(nèi)出血可能，及時(shí)行腹部B超檢查后再次手術(shù)探查。感染：肺部感染、切口感染、膈下膿腫門靜脈系統(tǒng)血栓形成肝硬化門脈高壓癥病人門脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮的損傷、術(shù)后血小板增加、血液粘滯性增加腹水術(shù)前有腹水史、肝功能差、血清白蛋白低，加之術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷致肝功能損害加重，可引起術(shù)后腹水。脾熱脾切除術(shù)后持續(xù)2～3周的發(fā)熱，如能排除各種感染性并發(fā)癥，則稱為脾熱。脾熱的發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，有認(rèn)為是白細(xì)胞凝集素抗體進(jìn)入循環(huán)所致，據(jù)此推斷可能與免疫因素有關(guān)；也有人認(rèn)為脾靜脈栓塞、胰瘺或腹腔包裹性積液等亦可導(dǎo)致脾熱。一般來說，脾熱的持續(xù)時(shí)間和程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，一般不超過38.5～39C。，且多在1個(gè)月內(nèi)自行消退，故無需治療。如全身癥狀明顯，可口服非甾體抗炎藥對(duì)癥治療。胰瘺脾切除術(shù)后胰瘺是術(shù)中結(jié)扎脾蒂時(shí)損傷胰腺所致，多為自限性，多在術(shù)后2周左右即無引流液流出。

B超、CT檢查或經(jīng)引流管造影可顯示胰瘺的引流是否充分，以及有無液體積聚。血小板增多癥血小板增多癥是脾切除術(shù)后的常見現(xiàn)象，偶見脾次全切除術(shù)或脾修補(bǔ)術(shù)術(shù)后。血小板計(jì)數(shù)升高一般不超過500×109／L，但也有達(dá)1000×109／L以上者。血管栓塞多發(fā)生于骨髓瘤、白血病和骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤行脾切除術(shù)病例，多是骨髓造血功能異常、血小板增多致血栓形成的結(jié)果。一般在血小板計(jì)數(shù)超過300×109／L時(shí)，可考慮口服小劑量阿司匹林腸溶片，或靜脈滴注肝素預(yù)防血管栓塞，但兩者不可聯(lián)用；血小板計(jì)數(shù)超過1000×109／L時(shí)，首選肝素抗凝，然后改用華法林口服。膈下積液和膿腫

脾手術(shù)后期如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)首先懷疑膈下積液和膿腫。免疫功能低下、引流