慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

中文摘要【摘要】隨著公共衛(wèi)生環(huán)境惡變和人口老齡化速度的加快，我國(guó)慢性病人數(shù)快速上升。慢性阻塞性肺疾病是老年慢性病中的高頻疾病，其治療和康復(fù)需要經(jīng)歷一個(gè)極為漫長(zhǎng)的階段，并且對(duì)于出院后的有效的健康管理具有很強(qiáng)的依賴(lài)性。延續(xù)性護(hù)理理念的提出保障了COPD患者治療的長(zhǎng)期性、全程性需要。因此，延續(xù)性護(hù)理對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的作用不言而喻。本文主要對(duì)COPD延續(xù)性護(hù)理概念及解析、發(fā)展現(xiàn)狀、途徑及模式、有待改善的問(wèn)題，未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)與展望等方面進(jìn)行綜述，目的為探討符合我國(guó)基本國(guó)情的慢性阻塞性肺疾病延續(xù)性護(hù)理提供證據(jù)支持，為其他慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理提供參考。關(guān)鍵詞：延續(xù)性護(hù)理；慢性阻塞性肺疾?。蛔o(hù)理；慢性疾??；綜述

AbstractWiththeevilchangeofpublichealthenvironmentandtheaccelerationofpopulationagingspeed,thenumberofchronicdiseasesinChinaisrisingrapidly.Chronicobstructivepulmonarydiseaseisahighfrequencydiseaseinchronicdiseasesoftheelderly,Itstreatmentandrehabilitationneedtogothroughaverylongstage,andhasastrongdependenceoneffectivehealthmanagementafterdischarge.Theconceptofcontinuousnursingensuresthelong-termandwhole-processneedsofthetreatmentofCOPDpatients.Therefore,theroleofcontinuityofcareforchronicobstructivepulmonarydiseaseisself-evident.ThispapermainlyontheCOPDcontinuitycareconceptandanalysis,developmentstatus,waysandmode,toimprove,thefuturedevelopmenttrendandoutlook,thepurposetoexploretheaccordwiththebasicconditionsofchronicobstructivepulmonarydiseasecontinuitycareprovideevidencesupport,providereferenceforthecontinuationofotherchronicdiseasecare.Keywords:continuityofcare;chronicobstructivepulmonarydisease;care;chronicdisease;review

前言慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性肺部炎癥性疾病，氣流受限且不完全可逆，病情呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。COPD是呼吸科室重點(diǎn)防治的疾病，疾病會(huì)對(duì)肺部組織造成緩慢持續(xù)性嚴(yán)重?fù)p害，炎性因子得到釋放，造成呼吸道狹窄，呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能降低，患者表現(xiàn)出呼吸阻力增加，長(zhǎng)此以往加重病情，影響病人日常生活，對(duì)病人心理狀態(tài)和生活質(zhì)量造成較大的影響。研究顯示[2]我國(guó)20歲及以上居民中COPD患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)到13.7%，在農(nóng)村人口致死性疾病中位于第一位。目前，COPD在全球十大致死疾病中居第4位，預(yù)計(jì)未來(lái)幾年內(nèi)在全球疾病負(fù)擔(dān)中將位居第3[3]。COPD需要長(zhǎng)期并全程的護(hù)理干預(yù)以維持病情穩(wěn)定，抑制急性發(fā)作，對(duì)于首次治療出院的患者則以減少再次入院率為目標(biāo)。醫(yī)護(hù)和自護(hù)相結(jié)合即是慢性疾病個(gè)人管理的一種護(hù)理方式，疾病人群在經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的的疾病知識(shí)指導(dǎo)之后，了解了自我護(hù)理的方式，然后能主動(dòng)對(duì)治療方式、自身行為、生活環(huán)境進(jìn)行自我調(diào)適，使自身生活質(zhì)量、心理狀況得以改善，自身遵醫(yī)行為也得以提升，繼而疾病病死率也得到控制[4]。因此，在COPD患者護(hù)理中加入慢性疾病延續(xù)性護(hù)理模式，積極干預(yù)COPD，保證COPD患者治療和護(hù)理的延續(xù)性和持續(xù)性就成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生課題。由此可見(jiàn)，延續(xù)性護(hù)理的影響力愈加突顯，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的管理更是發(fā)揮了著極大的作用。因此，本篇文章主要對(duì)慢性阻塞性肺疾病的延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展方面進(jìn)行闡釋?zhuān)云跒樘骄颗c我國(guó)國(guó)情相契合的慢性阻塞性肺疾病延續(xù)性護(hù)理參考依據(jù)。

正文1.延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展進(jìn)程1.1延續(xù)性護(hù)理的概念現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的概念雖然有千篇一律的解釋?zhuān)珜?duì)其仍然沒(méi)有明確的定義和科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。在國(guó)際上延續(xù)性護(hù)理被定義為：一系列的護(hù)理行為安排,來(lái)保證患者在不同的治療服務(wù)場(chǎng)所及同一治療服務(wù)場(chǎng)所之間過(guò)渡時(shí)能夠受到不同水平的延續(xù)性與全面性的健康服務(wù)安排,以達(dá)到預(yù)防或者減低病患發(fā)生病情惡化的情況。廣泛指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到病人自己家中,在醫(yī)院內(nèi)安排的出院事宜、診療服務(wù)、病人回到家中或轉(zhuǎn)歸社區(qū)后的隨訪與指導(dǎo)[5]都囊括在內(nèi)。延續(xù)性護(hù)理應(yīng)當(dāng)被看做是醫(yī)院實(shí)施的整體護(hù)理中的一個(gè)分支以及住院期間的護(hù)理延伸服務(wù)，住院患者即使在出院后也能得到相同水平的衛(wèi)生服務(wù)保障，能夠使出院患者認(rèn)識(shí)到心理、生理、社會(huì)環(huán)境等因素對(duì)疾病造成的影響，進(jìn)而引導(dǎo)患者自覺(jué)的進(jìn)行自我調(diào)適，達(dá)到正確運(yùn)用藥物、按期復(fù)診、良好的生活規(guī)律等一系列出院計(jì)劃水平，提升出院患者生存率，降低再住院率[6]。1.2延續(xù)性護(hù)理概念解析1.2.1針對(duì)出院患者患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到社區(qū)和家庭之后，健康需求無(wú)法得到滿(mǎn)足時(shí),便會(huì)伴隨多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，如自理功能缺陷、認(rèn)知水平減退、情感問(wèn)題、健康水平下降等不良后果,也伴隨了滿(mǎn)意指數(shù)降低,再住院率增高情況。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息工具對(duì)出院患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)宣教指導(dǎo)，了解患者的健康狀況、自理能力、對(duì)疾病的認(rèn)知、心理狀況、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)等，目的是促進(jìn)患者健康，達(dá)到心理生理上的自我調(diào)適，降低再住院率。社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益均得到實(shí)效保證[7]。1.2.2針對(duì)住院患者患者在住院期間發(fā)生同一健康照護(hù)場(chǎng)所(同一醫(yī)院不同科室)的轉(zhuǎn)移時(shí)，涉及的相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員為確保相互之間對(duì)患者有所銜接，能為其提供連續(xù)性，協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)，需要在了解患者當(dāng)時(shí)階段病情變化情況的基礎(chǔ)上交接好病人飲食習(xí)慣、康復(fù)鍛煉、藥物治療等制定計(jì)劃，保證患者接受到的是具有個(gè)性化的健康指導(dǎo)[8]。制定的目標(biāo)保證了有效的醫(yī)療溝通及后續(xù)治療護(hù)理需要，同時(shí)也滿(mǎn)足了患者的愿望，縮短了住院時(shí)間[9]。1.3延續(xù)性護(hù)理發(fā)展過(guò)程延續(xù)性護(hù)理理念首先起源于20世紀(jì)50年代的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院，在一次研究報(bào)告中提出當(dāng)病人從當(dāng)前醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡到社區(qū)醫(yī)院或者家庭時(shí)，他們所獲得的醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)當(dāng)?shù)玫较鄳?yīng)的過(guò)渡轉(zhuǎn)移，而且應(yīng)當(dāng)是不間斷地，同步平行地轉(zhuǎn)移[10]。20世紀(jì)70年代，縮短住院病人平均住院日的目標(biāo)被提出，患者希望在出院后自己能繼續(xù)接受到醫(yī)護(hù)人員所提供的具有協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的的醫(yī)療服務(wù)，繼而保證自己的后期健康恢復(fù)[11]。2001年，以Freeman[12]為主的團(tuán)隊(duì)率先構(gòu)建了有6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理理念模型，提出延續(xù)性護(hù)理應(yīng)注重病人自身延續(xù)性體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)以患者自身角度為出發(fā)點(diǎn)。如果要了解患者自身角度的體驗(yàn)感，就需要做到對(duì)患者出院病情的延續(xù)、跨機(jī)構(gòu)或者團(tuán)隊(duì)之間的延續(xù)、動(dòng)態(tài)性延續(xù)、關(guān)系性的延續(xù)。這樣才能保證患者自我主觀感受到對(duì)自身疾病的延續(xù)性護(hù)理。兩年后，Haggerty[12]等在總結(jié)借鑒了在Freeman的研究成果之后完善了延續(xù)性護(hù)理的理念模型，提出患者在不同空間、時(shí)間內(nèi)所接受的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)的連續(xù)性程度，并且應(yīng)該與患者個(gè)人的健康需求和社會(huì)背景相一致，即針對(duì)個(gè)體的個(gè)性化衛(wèi)生服務(wù)和時(shí)間上的延續(xù)性護(hù)理。Freeman和Haggerty的研究明確了延續(xù)性護(hù)理定義的特異性，即延續(xù)性護(hù)理區(qū)別于其它醫(yī)療系統(tǒng)的關(guān)鍵要素[13](個(gè)性化、時(shí)間段，區(qū)域性)，其逐漸發(fā)展的概念模型在延續(xù)性護(hù)理的研究中得到廣泛應(yīng)用。即使延續(xù)性護(hù)理的定義尚未形成統(tǒng)一的界定，但中外學(xué)者的研究都指明了“緊密、延續(xù)、全面”是延續(xù)性護(hù)理的主要理念。我國(guó)的研究機(jī)構(gòu)較為分散，社區(qū)保健資源難以利用充分[14]。在2001年開(kāi)始，我國(guó)在糖尿病患者血糖控制及其他慢性疾病管理方面進(jìn)行了鋪路式的延續(xù)性護(hù)理護(hù)理研究，成效明顯，具有很大的參考價(jià)值[15]。2011年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳提出開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)隨之加入到課題研究范圍之中。國(guó)家也提出鼓勵(lì)醫(yī)院做出對(duì)出院患者的訪視和院外健康知識(shí)指導(dǎo)，至此，國(guó)家對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的重視度被充分體現(xiàn)出來(lái)。慢性阻塞性肺疾病病程相對(duì)較長(zhǎng)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，出院后護(hù)理治療依賴(lài)性較高，在此特點(diǎn)下，將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用在慢性阻塞性肺疾病患者的臨床護(hù)理上優(yōu)勢(shì)更加顯著。延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施能讓病人及家屬更加重視、主動(dòng)配合疾病的治療，大大提高了患者的自我效能和治療依從性[16]。2.COPD患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施途徑及模式2.1基于現(xiàn)場(chǎng)的訪視和知識(shí)講座慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，發(fā)展具有持續(xù)性和不可逆性，后期極易發(fā)展成為肺心病和造成呼吸衰竭，但通過(guò)持續(xù)有效的護(hù)理治理干預(yù)能夠顯著改善疾病的預(yù)后[17]，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB),是根據(jù)病人的個(gè)人實(shí)際情況，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員從患者心理、社會(huì)等角度進(jìn)行觀察、詢(xún)問(wèn)，從而獲得有效的信息，并做出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，使患者配合治療，干預(yù)自我行為而達(dá)到預(yù)防減輕疾病和促進(jìn)康復(fù)的作用[18]。IMB可以實(shí)現(xiàn)與患者面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理干預(yù)，效果更加直接明確。主要內(nèi)容包括：(1)信息干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)包括病人和家屬在內(nèi)的人員進(jìn)行入院健康知識(shí)宣教，并主動(dòng)詢(xún)問(wèn)收集與疾病相關(guān)信息和評(píng)估其對(duì)疾病認(rèn)知水平、疾病知識(shí)掌握程度，采集存在的護(hù)理難點(diǎn)和需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。然后做出與疾病相關(guān)知識(shí)、肺康復(fù)鍛煉、日常生活習(xí)慣養(yǎng)成、心理應(yīng)激調(diào)適、藥物療效及不良反應(yīng)處理等護(hù)理問(wèn)題相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，通過(guò)護(hù)理人員板書(shū)展示、真人示范、知識(shí)手冊(cè)發(fā)放等多種形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)信息宣教，并針對(duì)患者存在的疾病問(wèn)題進(jìn)行解答以及提出有效建議。(2)動(dòng)機(jī)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者個(gè)人及社會(huì)背景，年齡，文化知識(shí)水平等不同心理素質(zhì)展開(kāi)訪談，從社會(huì)支持動(dòng)機(jī)和患者自身動(dòng)機(jī)兩個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理措施的實(shí)施，目的在于增強(qiáng)患者社會(huì)支持力度，鼓勵(lì)患者表達(dá)自我感受，加強(qiáng)醫(yī)患溝通以及幫助患者建立積極正向心理情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)行為干預(yù)，主動(dòng)教授指導(dǎo)患者自我護(hù)理行為，如肺功能鍛煉指導(dǎo)(縮唇呼吸、腹式呼吸)、用藥指導(dǎo)(用法用量、藥物療效、不良反應(yīng)自我處理)、生活干預(yù)指導(dǎo)(戒煙戒酒)、情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo)(主動(dòng)溝通，有效宣泄)?；贗MB模型的護(hù)理干預(yù)，形成了患者、家庭、醫(yī)護(hù)人員三位一體的治療服務(wù)模式，能夠有效改善COPD患者的遵醫(yī)行為。同時(shí)，患者自我康復(fù)的動(dòng)機(jī)和信念增強(qiáng)后，患者自我護(hù)理能力得以有效改善。健康良好的生活方式也使得患者減少了獨(dú)立危險(xiǎn)因素的不良影響[19]。由此可見(jiàn)，基于現(xiàn)場(chǎng)的訪視和知識(shí)講座這一實(shí)施途徑對(duì)于COPD患者護(hù)理治療及預(yù)后康復(fù)效果極為顯著。2.2基于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)化的延續(xù)性護(hù)理“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式：互聯(lián)網(wǎng)既是現(xiàn)代化發(fā)展的動(dòng)力，也是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，成為了新時(shí)代必不可少的應(yīng)用工具。遠(yuǎn)程醫(yī)療需要運(yùn)用現(xiàn)代通信網(wǎng)絡(luò)收集病人信息，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也可以通過(guò)通信技術(shù)向病人進(jìn)行醫(yī)療信息傳遞。而互聯(lián)網(wǎng)恰巧作為遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無(wú)形橋梁，打破了傳統(tǒng)意義上的時(shí)間和空間限制，為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供了極佳條件。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委中提出了“促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)和健康發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療資源的下層轉(zhuǎn)移，提高醫(yī)療服務(wù)能力和標(biāo)準(zhǔn)”[20]，成為了我國(guó)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)大后臺(tái)政策保障。2.2.1.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式優(yōu)勢(shì)(1)服務(wù)范圍廣泛；醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)通信工具實(shí)現(xiàn)對(duì)異地患者的病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，發(fā)展空間巨大。(2)醫(yī)療資源得以合理分配；我國(guó)目前醫(yī)療資源配置存在區(qū)域差異性大的情況，主要表現(xiàn)在發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村山區(qū)地區(qū)分配不合理?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式彌補(bǔ)了這一現(xiàn)狀，發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源可以突破地理限制，實(shí)現(xiàn)對(duì)落后地區(qū)的支援。(3)突破時(shí)間和空間的限制；患者病情信息可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)通信實(shí)時(shí)發(fā)送給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員給與實(shí)時(shí)指導(dǎo)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式在節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的精力和時(shí)間的同時(shí)也使得患者的經(jīng)濟(jì)壓力得到減緩，取得雙重成效。2.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)主要形式社交媒體；社交媒體是能實(shí)現(xiàn)信息共享、信息實(shí)時(shí)發(fā)布的網(wǎng)絡(luò)工具。美國(guó)有研究表明[21]，以YouTube作為信息渠道，遠(yuǎn)程對(duì)COPD患者進(jìn)行行為健康指導(dǎo)(包括藥物運(yùn)用、氧療、戒煙等)，患者的自我護(hù)理能力得到提升，生存質(zhì)量得到明顯改善。在我國(guó)，社交媒體主要是通過(guò)微信、QQ等社交工具進(jìn)行患者的健康監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，同樣取得了良好效果。郭素梅[22]通過(guò)微信平臺(tái)組建微信延續(xù)性護(hù)理教育小組，出院患者加入微信健康教育群，由管理人員在群內(nèi)發(fā)布包括呼吸功能鍛煉方法、戒煙、家庭氧療、日常飲食及用藥的專(zhuān)業(yè)護(hù)理指導(dǎo)等。結(jié)果表明，微信的延續(xù)性護(hù)理能有效降低患者疾病不確定感，患者面對(duì)出現(xiàn)的疾病問(wèn)題能采取積極的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)加深了慢性阻塞性肺疾病知識(shí)，對(duì)持續(xù)氧療更加重視，患者能主動(dòng)參與到自身的疾病管理中。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指以互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)支持系統(tǒng)。目前所運(yùn)用的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)主要是移動(dòng)APP和電腦訪視系統(tǒng)。此方式能減少醫(yī)護(hù)人員工作量，利于采集數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與整理。李春衛(wèi)[23]，建立了移動(dòng)端APP護(hù)理干預(yù)。通過(guò)移動(dòng)APP向出院患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康宣教、答疑解惑、調(diào)動(dòng)患者積極性，進(jìn)而提高其對(duì)后續(xù)干預(yù)措施的配合度，提升自我效能，改善生存質(zhì)量。3.COPD延續(xù)性護(hù)理亟待完善與改進(jìn)之處3.1國(guó)內(nèi)外COPD延續(xù)性護(hù)理發(fā)展對(duì)比國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理研究和實(shí)踐起步相對(duì)較早，發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平和優(yōu)良的醫(yī)療水平為其提供了動(dòng)力，在此扎實(shí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展了以護(hù)理人員為中心、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作的的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，并且取得了包括社會(huì)和經(jīng)濟(jì)在內(nèi)的實(shí)質(zhì)性成果。延續(xù)性護(hù)理模式經(jīng)賓夕法尼亞大學(xué)MaryNaylor的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)化而來(lái)[24]。有8個(gè)部分包括病人參與、健康照護(hù)者參與、復(fù)雜藥物管理、病人教育、健康照護(hù)者教育、病人健康、病人家屬的健康、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)框架。實(shí)時(shí)了解出院病人院外基本情況，并可以及時(shí)將病人自身信息反饋給院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員。研究表明APN延續(xù)性護(hù)理模式能夠減少COPD患者入院頻率，延長(zhǎng)二次入院治療的時(shí)間間隔，降低其再入院率及醫(yī)療花費(fèi)費(fèi)用，并能提高患者生存質(zhì)量[25]。目前我國(guó)延續(xù)性護(hù)理模式限于院前和院后的護(hù)理干預(yù)。王少玲[26]等在大量文獻(xiàn)檢索并參照吸收國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在香港與廣州進(jìn)行實(shí)地考察，結(jié)合兩地的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)家意見(jiàn)和患者需要等要素后，于2008年建立了以循證為基礎(chǔ)的COPD的4C護(hù)理模式，即全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性。由于我國(guó)國(guó)情情況，跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作不夠緊密，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平較低，政策體系保障不明顯，延續(xù)性護(hù)理4C模式的開(kāi)展遭遇一定程度的阻力。3.2國(guó)內(nèi)COPD延續(xù)性護(hù)理發(fā)展?fàn)顩r3.2.1基層社區(qū)資源缺乏我國(guó)國(guó)情是人口眾多、醫(yī)療資源有限、醫(yī)療保險(xiǎn)存在限制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不足，缺乏對(duì)COPD患者長(zhǎng)期、規(guī)范、全程的管理，對(duì)其治療大多局限在急性期住院期間，而當(dāng)患者出院后患者常呈“無(wú)人管”的真空狀態(tài)[27]。基層醫(yī)療的缺位往往造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅注重針對(duì)個(gè)體患者的治療，而很少考慮從疾病群體上去強(qiáng)化對(duì)COPD的管理。因此，要解決這兩個(gè)問(wèn)題就需要強(qiáng)有力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平保障和農(nóng)村基層醫(yī)療保障。3.2.2延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量薄弱延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)多有護(hù)理人員參與組建，缺少臨床、康復(fù)等醫(yī)生的參與，護(hù)理人員在處理自身繁雜護(hù)理工作之后往往也表現(xiàn)得心有余而力不足，文化程度也表現(xiàn)得參差不齊，缺乏專(zhuān)科性。面對(duì)此現(xiàn)狀，國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)提倡組建醫(yī)生，護(hù)士，社會(huì)工作者，等其他臨床從業(yè)人員共同參與組建具有延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐能力的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，推動(dòng)專(zhuān)科護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展，努力培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，使之在延續(xù)性護(hù)理方向承擔(dān)主流骨干責(zé)任，進(jìn)而提升延續(xù)性護(hù)理整體服務(wù)質(zhì)量，突破延續(xù)性護(hù)理發(fā)展局限。3.2.3法律法規(guī)政策體系不健全醫(yī)院和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中出現(xiàn)診療服務(wù)水平不一致，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能沖突，進(jìn)而出現(xiàn)單向轉(zhuǎn)診或者回轉(zhuǎn)不暢的問(wèn)題[28]。缺乏經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，監(jiān)管不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致患者對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺失信心，對(duì)延續(xù)性護(hù)理產(chǎn)生質(zhì)疑。建議行政部門(mén)出臺(tái)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展政策，提高基層醫(yī)療資源區(qū)域配置，促進(jìn)行程統(tǒng)一明確的權(quán)責(zé)關(guān)系。可增設(shè)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)崗位，優(yōu)化提高護(hù)理人員資源配置，優(yōu)化護(hù)理人員薪酬待遇，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。4.我國(guó)延續(xù)性護(hù)理未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)與展望WHO《憲章》在序言中提到健康不僅為疾病或羸弱之消除,而是身體、精神與社會(huì)的完好狀態(tài)[29]。因此，對(duì)健康水平的定義不應(yīng)僅限于是否具有生物學(xué)指標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)包括精神、心理狀況以及社會(huì)活動(dòng)能力[30]。而慢性阻塞性肺疾病擁有治療病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、自我護(hù)理依賴(lài)性強(qiáng)的疾病特點(diǎn)，疾病一旦存在，對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)活動(dòng)等都產(chǎn)生極大的影響?；颊叱鲈夯氐郊彝ズ?，往往脫離了醫(yī)院的規(guī)范化護(hù)理，患者此段時(shí)間內(nèi)處于護(hù)理空白階段，而此階段剛好是疾病恢復(fù)的重要時(shí)期，如果在此階段能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的全方面性護(hù)理，包括病人的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、家庭氧療、飲食、家屬的支持等，就可以延續(xù)在院期間的治療服務(wù)，緩解了病人對(duì)疾病的不確定感，對(duì)病人疾病預(yù)后起到有效作用。延續(xù)性護(hù)理實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的全程性干預(yù)，包括出院后的衛(wèi)生保健知識(shí)知識(shí)指導(dǎo)，符合現(xiàn)代健康照護(hù)理念。延續(xù)性護(hù)理被納入了全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃之中,成為2016-2020年我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一[31]。表明延續(xù)性護(hù)理受到國(guó)家的重視，對(duì)未來(lái)開(kāi)展慢性病延續(xù)性護(hù)理提供了極大的政策保障。因此，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的研究應(yīng)立足于自身基本國(guó)情，以研究理論作為支撐，大量反復(fù)實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再以實(shí)踐檢驗(yàn)理論成果，同時(shí)吸收借鑒外國(guó)優(yōu)秀研究經(jīng)驗(yàn)，最終探究出符合我國(guó)自身情況并能夠與時(shí)俱進(jìn)的延續(xù)性護(hù)理模式。

總結(jié)與展望現(xiàn)階段，面對(duì)我國(guó)人口基數(shù)大、人口老齡化程度高、慢性病群體眾多、醫(yī)療資源分配不均等國(guó)情情況，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式雖取得一定成效，但其發(fā)展與運(yùn)用仍然存在一定阻力，存在許多有待解決的問(wèn)題，我國(guó)一直積極努力探索延續(xù)性護(hù)理管理的制度和模式。而延續(xù)性護(hù)理實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式與現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形式相結(jié)合是未來(lái)發(fā)展的一個(gè)最佳選擇。慢性阻塞性肺疾病的治療病程長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)終身護(hù)理，對(duì)于渡過(guò)病情急性嚴(yán)重期，生命安全不再遭受威脅的患者，可以實(shí)現(xiàn)回歸家庭，回歸家庭后其康復(fù)預(yù)后即依賴(lài)于社區(qū)。相對(duì)于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，發(fā)展滯后，全國(guó)尚無(wú)公認(rèn)的成熟體系，缺乏成型的工作模式[32]，社區(qū)醫(yī)生對(duì)于COPD診斷、治療成效、預(yù)后康復(fù)等基礎(chǔ)知識(shí)尚存在一定欠缺，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院信心不足。此時(shí)，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式可以直接實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的疾病信息、健康狀況，預(yù)后康復(fù)指導(dǎo)以視頻、文字、圖片的方式與COPD人群進(jìn)行互動(dòng)交流，傳遞飲食、藥物治療、戒煙、肺功能鍛煉等指導(dǎo)，信息更直觀、更具有機(jī)動(dòng)性、人性化、更貼切患者，同時(shí)也加強(qiáng)與患者家屬的溝通，提升患者與家屬的遵醫(yī)行為和疾病治療滿(mǎn)意度。而面對(duì)COPD人群以老年人居多，文化水平參差不齊，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)工具的能力不足，僅限于操作簡(jiǎn)單的功能以及利用互聯(lián)網(wǎng)信息收集不夠完整的情況，社區(qū)延續(xù)性護(hù)理功能即可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。社區(qū)訪視與互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)相結(jié)合，二者互利互補(bǔ)，均為延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展提供動(dòng)力，為未來(lái)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展方向提供指引。綜上所述，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是臨床醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的一個(gè)分支，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)也突破了護(hù)理服務(wù)的時(shí)間和空間限制，減輕上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療壓力，對(duì)慢性疾病的治療起到重要作用。我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的理論不夠充分、實(shí)踐不夠充足，延續(xù)性護(hù)理方案和規(guī)范的評(píng)價(jià)體系不夠成熟。延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，在立足我國(guó)基本國(guó)情的基礎(chǔ)上，需要不斷吸收借鑒，勇于嘗試，大量總結(jié)，把我國(guó)今后延續(xù)性護(hù)理建立成為一個(gè)低投入、高效益、高效能的服務(wù)發(fā)展模式。

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