食品流通許可證申請書打印

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NO:食品流通許可申請書名

稱：申請日期：敬

告1.申請人應當了解相關的法律、法規(guī),并確知其享有的權利和應承擔的義務。2.申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況,并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3.提交的申請材料、證件應當是原件,如需提交復印件的,應當在復印件上注明與原件一致,并由申請人或者指定代表〔委托代理人〕簽字〔蓋章〕。4.提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5.填寫申請書應當字跡工整,使用鋼筆或簽字筆〔藍色或者黑色〕。6.在申請許可過程中,申請人應當認真閱讀申請書的內容。如有疑問,請登錄

,查詢相關內容。填報說明1.主體類型按照申請注冊登記的類型填寫,包括：〔1〕內資企業(yè)：國有企業(yè),集體企業(yè),股份合作企業(yè),聯營企業(yè),,股份XX,個人獨資企業(yè),合伙企業(yè),其他企業(yè)；〔2〕港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經營企業(yè)〔港或澳、臺資〕,合作經營企業(yè)〔港或澳、臺資〕,港、澳、臺商獨資經營企業(yè),港、澳、臺商投資股份XX；〔3〕外商投資企業(yè)：中外合資經營企業(yè),中外合作經營企業(yè),外資企業(yè),外商投資股份XX；〔4〕個體工商戶；〔5〕農民專業(yè)合作社。2.本申請書內所稱負責人包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農民專業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請書內所稱食品安全專業(yè)技術人員是從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員,由企業(yè)根據經營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全專業(yè)技術工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔。4.名稱應當與《名稱預先核準通知書》核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。5.填寫經營場所時要具體表述所在位置,明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的,要明確參照物。6.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址,但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7.申請人自愿選擇食品經營方式和經營項目,并在□中打√,經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復印件以與出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的,屬城鎮(zhèn)房屋的,提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同與房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的,提交當地政府規(guī)定的相關證明；出租方為賓館、飯店的,提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復印件；使用軍隊房產作為住所的,提交《軍隊房地產租賃許可證》復印件。食品流通許可申請表名

稱經營場所住

所負責人主體類型申請副本數量經營面積產權人房屋使用期限房屋使用方式自有□

租賃□無償使用□E-mail郵政編碼開戶行賬號倉庫地址許可X圍自己按照房屋使用方式、經營方式、經營項目在□自己按照房屋使用方式、經營方式、經營項目在□內畫"√"1、批發(fā)□

2、零售□

3、批發(fā)兼零售□經營項目：1、預包裝食品□3、乳制品〔含嬰幼兒配方乳粉〕□

2、散裝食品□4、乳制品〔不含嬰幼兒配方乳粉〕□本單位〔本人〕承諾,申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

申請人簽字〔蓋章〕：

指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日負責人情況登記表姓名性

別民

族戶籍登記住址XX件名稱與

職

務任免單位

正面〔負責人XX件復印件粘貼處〕反面負責人簽字：年月日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾〔聲明〕,并簽字加蓋單位公章。負責人承諾〔聲明〕：

本人向許可機關X重聲明：過去五年內,本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位,不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時,本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾,本表所填內容不含虛假成份,現親筆簽字〔蓋章〕確認。簽字〔蓋章〕：年月日

注：負責人X圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址XX件名稱與職

務食品安全專業(yè)技術人員

XX性別民族戶籍登記住址XX件名稱與職務食品安全管理人員

備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾〔聲明〕,并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾〔聲明〕：本人向許可機關X重聲明：過去五年內,本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位,不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾,本表所填內容不含虛假成份,現親筆簽字〔蓋章〕確認。簽字〔蓋章〕：

年

月日指

定〔委

托〕書茲指定〔委托〕〔代表或代理人XX〕向工商行政管理機關辦理〔名稱〕的食品流通許可申請相關手續(xù)。委托事項與權限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品流通許可證》和有關文書；5、其他委托事項與權限〔請詳細注明〕：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定：移動：

〔指定代表或委托代理人XX明復印件粘貼處〕

指定〔委托〕人簽字或加蓋公章：

年月日注：1、指定〔委托〕人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項與權限,由指定〔委托〕人選擇"同意"或"不同意",并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。食品流通許可審核意見表名稱負責人經營場所

許可X圍

審查意見

經審查,申請人提交材料齊全、符合法定形式,且申請條件符合《食品安全法》第二十七條第一項至第四項以與《食品流通許可證管理辦法》的要求。建議準予許可。受理審查人員簽字：年

月

日核

準意

見經審核,申請人提交材料齊全、符合法定形式,且申請條件符合《食品安全法》第二十七條第一項至第四項以與《食品流通許可證管理辦法》的要求。同意準予許可。審核人員簽字：年

月