個案護理2-1課件

一例肺癌病人的個案護理

Nursingcaseofacaseoflungcancerpatient個案護理2_1概述1.病例匯報2.治療方案3.護理評估4.護理問題、護理措施及效果評價5.護理體會個案護理2_1病歷匯報（一）患者陳培炎，男，58歲，住院號4441104，患者于10月半前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，于2014年10月09日在全麻下行“左肺下葉切除術(shù)”，術(shù)后病理：肺中分化鱗狀細胞癌（中央型，6.5cm)侵達局部支氣管壁，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后化療四周期，7月半前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，行伽瑪?shù)读Ⅲw定位放療一次，5月半前出現(xiàn)吞咽困難，且進行性加重于2015年4月29日行PET/CT示：右肺上葉單發(fā)小轉(zhuǎn)移瘤，后縱隔食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓縮相應(yīng)水平食管，左腎單發(fā)轉(zhuǎn)移。于2015年5月11日行縱膈淋巴結(jié)局部放療，劑量95%PTV54Gy/24，于6月19日結(jié)束。于2015年7月13日復(fù)查CT：左肺癌治療后，雙肺野多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，后下縱膈占位，左肺少量胸腔積液，左腎下團塊灶，示雙肺進展，左腎病灶進展，自發(fā)病以來，體重較前減輕約3kg.個案護理2_1病歷匯報（二）患者病情屬晚期，家屬拒絕再行化療;基因配型為野生型，不適合行靶向治療;家屬亦拒絕行食管支架治療。個案護理2_1治療方案給予奧施康定60mgq12h口服止痛治療靜脈應(yīng)用衛(wèi)美佳、氨基酸等營養(yǎng)支持治療靜脈應(yīng)用蘭索拉唑40mgqd制酸治療口服艾諾克160mgqd增加食欲治療口服哈索羅辛0.2qd治療前列腺肥大個案護理2_1護理評估（一）一般情況老年男性，消瘦貌，神志清，精神不振。身高168cm，體重51kg，體重指數(shù)18.09%；T:36.5℃,P：80次/分，R：20次/分，BP:120/80mmhg,

NRS:3分；Braden評分：21分；跌倒（墜床）風(fēng)險評估：無；患者日常功能狀態(tài)（Barthel指數(shù)評定量表）95分，部分依賴。

個案護理2_1護理評估（二）疼痛的評估疼痛部位：腰背部及左上腹;疼痛性質(zhì)：鈍痛，為腫瘤引起的傷害感受性疼痛；疼痛時間：以晨起及夜間入眠后尤重；疼痛對日常生活情況：有影響，食欲減退及生活自理能力下降；疼痛對睡眠情況：有影響，一夜間斷入睡，睡眠約4-5小時；情緒狀況:抑郁、沮喪、煩躁個案護理2_1護理評估（三）飲食與排泄

病人能進食少量流質(zhì)飲食如米湯、牛奶，100ml/日左右；夜間小便約4-5次，每次量約100ml；便秘，7-10天排便一次，為少量干硬大便。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價

1、疼痛：與癌細胞浸潤，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)

表現(xiàn)為腰背部及左側(cè)胸部疼痛

（1）心理護理

（

2）用藥護理

（3）健康教育個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價

(1)心理護理

患者性格內(nèi)向，初中文化程度，不善言語，不喜交流，我們主動在晨晚間護理及給病人治療期間，多于病人交流，知曉病人喜歡聽評書，告知病人家屬可以把收錄機帶來，讓病人聽喜歡的節(jié)目，可以轉(zhuǎn)移注意力，交談時和病人也有共同語言。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價（2）用藥護理

時間：針對病人每天早晚疼痛加重的特點，我們幫助病人把q12h服用止痛藥的時間定于7am，7pm。服藥：由夜班護士于6am及6pm評估病人用藥前疼痛情況，并繪制在《NRS疼痛評估表》上，并監(jiān)督病人按時服藥。記錄：3pm責(zé)任護士評估病人疼痛情況，并繪制在體溫單上，發(fā)生爆發(fā)痛我們責(zé)任護士會及時通知醫(yī)生，應(yīng)用止痛藥物后會及時評估，并繪制在《疼痛治療護理單》20150911_161648.jpg個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價（3）健康教育

疼痛的量化評估方法有3種：

1.面部表情評估量表，

2.數(shù)字分級法（NRS),

3.主訴疼痛分級法（VRS).病人文化程度低，性格內(nèi)向，比較堅強,認為訴說疼痛是女性的表現(xiàn)，會讓家屬及同房間內(nèi)別人瞧不起。

告知病人及家屬疼痛可以控制，忍痛毫無益處，鼓勵病人主動描述疼痛程度，取得家屬的配合。

采用NRS+VRS聯(lián)合起來評估病人的疼痛，現(xiàn)病人能正確的描述疼痛。個案護理2_1患者服用奧施康定止痛治療經(jīng)過日期治療前NRS評分調(diào)整用藥情況治療后NRS評分5月25日3分奧施康定10mgQ12H1-3分5月27日5分奧施康定20mgq12h1-3分6月5日5-6分奧施康定30mgq12h1-3分8月6日4-5分奧施康定40mgq12h1-3分8月11日4-5奧施康定50mgq12h1-3分8月20日4-5分奧施康定60mgq12h3分8月24日24小時爆發(fā)痛3次奧施康定80mgq12h1-3分8月31日3-5分奧施康定100mgq12h3分個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價2便秘：與服用止痛藥物有關(guān)（1）遵醫(yī)囑口服乳果糖20mltid（2）通過與病人及家屬的溝通，了解患者的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者的口味可把菠菜、油菜、水果等用榨汁機打成汁，兩餐間服用，患者不愛甜食，指導(dǎo)家屬可在蔬菜汁中加少許鹽或醬油之類調(diào)味品，增加口感，增進食欲。（3）每日晨間護理時，指導(dǎo)病人下床活動，用正確的方法按摩腹部。（4）病人有便意但排出困難時，給予開塞露肛注，于

9月9日及9月16日各給予肥皂水灌腸一次。效果評價：現(xiàn)病人有便意但排出困難時肛注開塞露后能排便，為少量軟便。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價

3尿儲留：與服用止痛藥物及前列腺肥大有關(guān)。(1)口服哈索羅辛0.2qd治療。(2)指導(dǎo)病人排尿困難時，可用膀胱區(qū)熱敷、溫水清洗會陰或聽流動的水聲，誘導(dǎo)排尿。(3)如以上措施不能緩解可行導(dǎo)尿術(shù)。效果評價：病人雖仍有夜尿增多，但未發(fā)排尿困難。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，食欲下降、攝入不足有關(guān)。（1)了解病人的飲食習(xí)慣，病人喜清淡飲食，不喜油膩，指導(dǎo)家屬可以做魚湯、雞湯給病人食用，一日可進食5-7餐，科室內(nèi)有微波爐，可以隨時給病人熱飯。

(2)飯后可下床活動10分鐘，以不感到疲勞為宜，以利于食物的消化。

(3)病人體重指數(shù)為18.09%，為重度營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用衛(wèi)美佳、氨基酸等藥物營養(yǎng)支持治療。效果評價:病人住院期間飲食習(xí)慣改變，一日能進食5餐，未出現(xiàn)體重進一步減少。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價5、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的可能病人應(yīng)用氨基酸等藥物可引起靜脈炎組織壞死等（1）選用合適的輸液工具，病人及家屬一開始不接受深靜脈置管，我們選用留置針，盡量選擇粗直的靜脈，避開關(guān)節(jié)，安全留置，經(jīng)過不斷地和病人及家屬溝通，8月18日病人行picc置管。

(2)

picc置管后，嚴格無菌操作，每周更換無菌敷貼及正壓接頭、測量上臂圍，每天觀察局部有無滲血滲液情況及有無回血。效果評價：病人未發(fā)生靜脈炎。個案護理2_1護理問題、護理措施及效果評價6.焦慮、恐懼、沮喪：與病情進展，患者對病情不了解有關(guān)。(1)巡視病房及做治療時，充分與病人及家屬交流，多給病人講解一些疾病相關(guān)知識，藥物相關(guān)的作用及副作用，病房內(nèi)治療效果好的病人的例子，鼓勵病人訴說自己的不適。(2)與家屬良好溝通，家屬多陪伴病人，多與病人聊天，減少孤獨感。效果評價：病人能主動訴說不適，未再感覺焦慮、恐懼，能平靜接受治療。個案護理2_1護理體會“患者主訴是疼痛評估的金標準”，是說我們要相信患者的主訴。

但是，在臨床護理工作中我們發(fā)現(xiàn)，由于病