新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建設(shè)

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一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ)

1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門

該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科主任、醫(yī)費(fèi)辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時(shí)抽調(diào)高素養(yǎng)、責(zé)任心強(qiáng)的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時(shí)協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對(duì)涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互協(xié)作。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查狀況，分析醫(yī)保病人費(fèi)用超支緣由等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度

醫(yī)院依據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)定》、《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理的通知》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》等文件；同時(shí)，對(duì)我院醫(yī)保工作人員也制定了《醫(yī)院醫(yī)?？己艘?guī)定》、《醫(yī)保年度評(píng)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)費(fèi)辦工作人員職責(zé)》、《醫(yī)療收費(fèi)投訴管理制度》等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順當(dāng)實(shí)施。

該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時(shí)，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿足度，制定了《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)退費(fèi)管理制度》、《醫(yī)保病人院外檢查流程圖》、《醫(yī)保病人非常病種審批流程圖》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖》等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在肯定程度

上緩解了就醫(yī)高峰期掛號(hào)排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)的問題；完善病人投訴處理機(jī)制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳惹眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，實(shí)時(shí)、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項(xiàng)急診檢驗(yàn)保證在第一時(shí)間內(nèi)出報(bào)告，提高急診病人的搶救勝利率。每月匯總各類參保人看法，依據(jù)參保人的建議合理改進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)流程，并實(shí)時(shí)落實(shí)整改措施。

二、通過醫(yī)保工作人員的全方位培訓(xùn)，加強(qiáng)宣揚(yáng)，確保政策人人知曉

醫(yī)保工作開展的好壞徑直取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌控的程度，這就要求醫(yī)院的每個(gè)不同層面的工作人員都要分層熟識(shí)醫(yī)保知識(shí)。隨著參保人群掩蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)方面，所以，對(duì)于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的宣揚(yáng)工作。醫(yī)保管理小組常常下病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，通過積極有效的`政策宣揚(yáng)，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。

做好參保人員的政策宣揚(yáng)，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動(dòng)播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開拓醫(yī)保知識(shí)宣揚(yáng)欄，住院收費(fèi)處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院整理印刷的《參保病人住院須知》，在肯定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識(shí)。

三、強(qiáng)化院內(nèi)監(jiān)督管理，加強(qiáng)考核，做好環(huán)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽(yù)度

醫(yī)療收費(fèi)是病人非常關(guān)懷的一個(gè)熱點(diǎn)問題，也是引起糾紛的常見緣由。因此，醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。依據(jù)《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》精神，根據(jù)分科定額的方法，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的住院次均費(fèi)用自付比例，每月對(duì)于超標(biāo)的科室進(jìn)行通報(bào)并扣罰獎(jiǎng)金，堅(jiān)持參保人

一日清單制度及知情同意的原那么，各種費(fèi)用全部做到自愿、公開、透亮、努力做到讓患者明明白白看病，清清晰楚付賬，為切實(shí)減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地掌握了醫(yī)療費(fèi)用的上漲院醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算狀況，常常與臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改方法，以掌握不合理費(fèi)用的發(fā)生。

四、規(guī)范收費(fèi)行為，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用

要在實(shí)際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用，減削醫(yī)院管理中存在的如下問題。

1.自費(fèi)“項(xiàng)目”

醫(yī)保目次外或超過最高限價(jià)的費(fèi)用，結(jié)算時(shí)列入“全額自費(fèi)”項(xiàng)目。過高的全額自費(fèi)徑直導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對(duì)該項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重都具體規(guī)定，減削醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實(shí)保障醫(yī)?；颊叩睦?。

2.自負(fù)“項(xiàng)目”

“部分自負(fù)”項(xiàng)目與“全額自費(fèi)”項(xiàng)目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費(fèi)用徑直由醫(yī)?；颊咧Ц?，我院應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原那么，充分發(fā)揮醫(yī)保目次中甲類藥品的作用，將醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)降到最低點(diǎn)。

3.天數(shù)“項(xiàng)目”

以往醫(yī)院通過增加醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)來增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，現(xiàn)在我院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減削了醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。

4.支出“項(xiàng)目”

合理掌握藥品費(fèi)用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來我院探究解決的焦點(diǎn)問題之一，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門解決統(tǒng)籌金超支的方法之一，這是一個(gè)社會(huì)問題。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點(diǎn)，光靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項(xiàng)制度改革需要同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格合理。

五、加強(qiáng)與醫(yī)保部門的聯(lián)系，做好醫(yī)、保、患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)保氛圍

醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，既要做到對(duì)內(nèi)掌握，同時(shí)也要對(duì)外拓展，以取得上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的支持。在實(shí)際工作中要積極做好與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，爭(zhēng)取政策性補(bǔ)償。合理調(diào)整醫(yī)保定額對(duì)醫(yī)院在落實(shí)醫(yī)保政策過程中存在的問題，也需要積極與醫(yī)保部門溝通、協(xié)調(diào)解決，以更好地為參保者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)兩者關(guān)系的和諧化，需要醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，這樣，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和行業(yè)自律，同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化和專業(yè)化管理。

醫(yī)院醫(yī)?？剖轻t(yī)、保、患最好的溝通橋梁[3]，醫(yī)?？埔环矫嬉龊冕t(yī)保病人的接待說明工作，另一方面要做好臨床各科室的政策宣講，同時(shí)要聽取臨床一線對(duì)醫(yī)保管理的看法和建議。醫(yī)院醫(yī)保科還是人社局謀劃新政的參議者。我院積極參加醫(yī)保新政策的爭(zhēng)論，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)及影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，同時(shí)也讓其了解醫(yī)院醫(yī)保工作的詳細(xì)管理方法、措施、規(guī)定，以及醫(yī)院為此的做出努力和付出的代價(jià)。

六、小結(jié)

醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性、操作性很強(qiáng)的工作，也是各方面高度關(guān)注的工作，同時(shí)也是一項(xiàng)全新的工作。無論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是定點(diǎn)醫(yī)院，都需要通過實(shí)踐探究科學(xué)合理的