醫(yī)學(xué)-多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則黃子通

多器官功能障礙綜合征

的臨床救治原則中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃子通概念MODS的誘發(fā)因素MODS的誘發(fā)因素缺血性損害毒物與中毒嚴(yán)重的低氧血癥經(jīng)典的多系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期存在某些潛在易發(fā)生MODS的因素臨床上的診療錯(cuò)誤MODS的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)缺血再灌注機(jī)制假說(shuō)胃腸道假說(shuō)炎癥失控假說(shuō)兩次打擊假說(shuō)基因調(diào)控假說(shuō)微循環(huán)障礙免疫機(jī)制障礙失控性炎癥假說(shuō)

SIRS中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)趨化物質(zhì)

IL-1TNF發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)

CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)

IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF

受體轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

抗炎介質(zhì)過(guò)多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！二次打擊第一次：創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng)，炎癥失控；第二次：感染可能具有致死性，迅速造成遠(yuǎn)處多器官功能障礙。

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)1.發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.二次打擊，常有幾天的間隔；4.其功能障礙與病理?yè)p害程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.可以逆轉(zhuǎn)，可治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。MODS的臨床治療原則一、MODS的預(yù)防樹(shù)立預(yù)防觀念探索新的早期治療手段

盡早阻斷機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)，避免過(guò)度激活的反應(yīng)引起介質(zhì)“瀑布樣連鎖反應(yīng)”導(dǎo)致炎癥失控。及早防治病因控制疾病

控制或解除誘發(fā)因素二、主要器官功能障礙及衰竭的防治肺①氣道管理：保持呼吸道通暢②機(jī)械通氣③預(yù)防肺水腫④早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素⑤合理用藥：防止過(guò)量補(bǔ)堿、補(bǔ)鈉；避免使用呼吸興奮劑。二、主要器官功能障礙及衰竭的防治腎①維持血容量、心排出量、腎血流量和尿量②積極控制感染③在積極抗休克、抗感染的基礎(chǔ)上，適量補(bǔ)鈉④有少尿性或無(wú)尿性腎衰患者早期腎臟替代治療⑤慎用血管活性藥物⑥合理應(yīng)用抗生素二、主要器官功能障礙及衰竭的防治肝①高度重視，病死率高，預(yù)后差②早期治療（第一天）③肝臟功能支持（人工肝）④促進(jìn)氨的代謝⑤肝移植⑥換血療法或換血漿療法二、主要器官功能障礙及衰竭的防治二、主要器官功能障礙及衰竭的防治凝血功能①原發(fā)病治療②抗血小板粘聚藥物③肝素/低分子肝素的合理應(yīng)用④積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧⑤抗纖溶藥物的應(yīng)用，活血化瘀⑥加強(qiáng)支持療法二、主要器官功能障礙及衰竭的防治心功能：足量擴(kuò)容，早期應(yīng)用正性收縮能藥物，必要的輔助循環(huán)裝置，強(qiáng)心藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)：防治腦水腫、亞低溫、蘇醒劑和高壓氧治療營(yíng)養(yǎng)代謝功能免疫系統(tǒng)：營(yíng)養(yǎng)支持，大劑量丙球，免疫調(diào)節(jié)治療MODS的臨床救治新策略迅速消除損傷的病因極為重要1.積極有效地控制和處理原發(fā)病2.早期為重癥監(jiān)護(hù)恢復(fù)微循環(huán)，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持1.積極抗休克治療2.合理的氧療維持組織足夠氧供控制感染，抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素聯(lián)合正確合理使用MODS的臨床救治新策略改善微循環(huán)，防止微血栓形成

前列地爾注射液、復(fù)方丹參、短程大劑量山莨菪堿＋地塞米松大劑量應(yīng)用腹腔灌洗液清洗腹腔完全的代謝營(yíng)養(yǎng)支持

分階段代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療免疫治療與抗凝治療MODS的臨床救治新策略阻斷全身炎癥反應(yīng)

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥、血必凈注射液、烏司他丁炎癥細(xì)胞因子的拮抗劑

山莨菪堿、維拉帕米、納絡(luò)酮、布洛芬等“連續(xù)性血液凈化療法”（CBP）

血液透析、血漿置換和血液灌注持續(xù)血液凈化治療（CBP）持續(xù)血液凈化治療（CBP）常用的治療模式：CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF、CVVHFD。CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱(chēng)。CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)：采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以代替受損腎臟功能CBP的特點(diǎn)★血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者超濾率＞0.35ml/min/kg，低血壓超濾率＞0.6ml/min/kg，低血壓高達(dá)60%★緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡★更好的營(yíng)養(yǎng)支持和靜脈用藥保障

ARF需熱量125-146kJ/kg.d，g/kg.d★清除炎癥介質(zhì)有效清除的條件：①體外清除量與總體含量相比有意義②體外清除與體內(nèi)清除有意義③體外清除對(duì)控制疾病有意義MODS的臨床救治新策略中醫(yī)中藥治療1）中醫(yī)臟腑辯證：通里攻下，清熱解毒2）通里攻下法3）清熱解毒法4）溫陽(yáng)滋陰法5）神農(nóng)33號(hào)以及血必凈6）解毒固本沖劑7）大成氣湯加減8）熱炎寧及912液9）清開(kāi)靈10）熱毒清11）厭氧靈12）休克飲13）大黃14）生脈注射液15）其他MODS的臨床救治新策略選擇性腸道殺菌（selectivedecontaminationo