《國(guó)家心力衰竭指南2023（精簡(jiǎn)版）》解讀

《國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心內(nèi)科·2024年1月發(fā)布03

心力衰竭的分期02

心力衰竭的分類(lèi)06

心力衰竭的治療05

心力衰竭的預(yù)防01

心力衰竭的定義04

心力衰竭的評(píng)估和診斷CONTENTS國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的定義國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀一、心力衰竭的定義定義包括以下三方面相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨序，狀和(或)體征

；常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查示心室盈升高的客觀證據(jù)。心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的分類(lèi)國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀慢性心力衰竭(CHF)心力衰竭急性心力衰竭(AHF)一、根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度分類(lèi)

新發(fā)的急性心力衰竭·

既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)

心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑

或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作·

約占AHF的10%-20%急性失代償性心力衰竭(ADHF)·慢性癥狀或體征突然惡化或急性

加重·

約占AHF的80%-90%國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀二、根據(jù)患者初次評(píng)估時(shí)超聲心電圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)

水平分類(lèi)射血分?jǐn)?shù)降低的心

力衰竭

(HFrEF)LVEF<40%射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)·

40%<LVEF<50%射血分?jǐn)?shù)保留的心

力衰竭(HFpEF)·

LVEF≥50%射血分?jǐn)?shù)正常的心力

衰竭

(HFnEF)·

50%≤LVEF≤65%射血分?jǐn)?shù)高于正常值

的心力衰竭(HFsnEF)·

LVEF>65%心力衰竭●國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀三、特殊類(lèi)型

特殊類(lèi)型射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰

竭(HFimpEF)射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰

竭

(HFrecEF)射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰

竭

(HFdecEF)改善的射血分?jǐn)?shù)保留的

心力衰竭

(HFpimpEF)01020304國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀HFdecEFLVEF≤40%且較基線(xiàn)絕對(duì)值降低≥10%HFmrEF40%

<LVEF<

50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線(xiàn)絕對(duì)值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線(xiàn)絕對(duì)值降低≥10%HFpEFLVEF≥50

%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值<8心力衰竭的分類(lèi)(圖1)

再次評(píng)估、再分類(lèi)

HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%

且較基線(xiàn)絕對(duì)值提高≥10%HFrecEFLVEF≥50%

且較基線(xiàn)絕對(duì)值提高≥10%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFpEFLVEF≥50%HFsnEFLVEF>65%注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFnEF:

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF:

射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF:射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF:射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF:

改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)。HFmrEF

40%<LVEF<50%HFrEFLVEF≤40%初次評(píng)估、分類(lèi)國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的分期國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭分期(階段)分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無(wú)心力衰竭癥狀和(或)體征，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無(wú)反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、

使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽(yáng)性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無(wú)心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：1.心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；2.心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過(guò)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高3.存在危險(xiǎn)因素的同時(shí)存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。分

期國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀序號(hào)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容推薦類(lèi)別證據(jù)水平1病史評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因工C2家族史對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開(kāi)展包括至少3代親屬的家族史采集IB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征。一

、

臨

床

評(píng)

估國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀臨床應(yīng)用

B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白丨或T

可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療高危人群篩查1類(lèi)1類(lèi)A級(jí)A級(jí)1

類(lèi)1類(lèi)^或A級(jí)A級(jí)△或ll

a類(lèi)B級(jí)Ⅱ

b類(lèi)B

級(jí)ll

a類(lèi)B級(jí)B級(jí)B級(jí)一lⅡ

b類(lèi)ll

a類(lèi)ll

a類(lèi)B級(jí)Ⅱ

b類(lèi)C級(jí)>對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開(kāi)展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)>對(duì)于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn))的患者，推薦一級(jí)親屬開(kāi)展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和(或)臨床評(píng)估(I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。注：:針對(duì)心力衰竭病因急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；^:針對(duì)急性心力衰竭患者；^:針對(duì)慢性心力衰竭患者。

-:無(wú)相關(guān)

推薦。

(2)基因檢測(cè)二

、

實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查表4心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦級(jí)別和證據(jù)水平(

(1)心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查特點(diǎn)及用途心電圖用于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)協(xié)助診斷心律失常類(lèi)型超聲心動(dòng)圖檢查·心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查；·用于心衰的診斷和鑒別診斷、心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷、心衰的治療效果評(píng)價(jià)肺部超聲檢查用于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度和治療效果評(píng)估X線(xiàn)胸片檢查有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等心臟磁共振成像(CMR)·超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)

：·尤其右心衰患者推薦CMR檢查：·協(xié)助診斷特定心衰病因：·評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷冠狀動(dòng)脈CT血管成像或造影協(xié)助存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素的心衰患者進(jìn)行病因診斷核醫(yī)學(xué)檢查·評(píng)價(jià)擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的缺血性心臟病合并心衰患者的心肌缺

血和活性，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重

建策略：·9Tc標(biāo)記的焦磷酸鹽心臟顯像有助于轉(zhuǎn)甲狀腺蛋白型心臟淀粉樣變患者三

、

無(wú)

創(chuàng)

性

心

臟

影

像

學(xué)

檢

查國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀■

其他評(píng)估手段：包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估(6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))、生活質(zhì)量評(píng)估[明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)

和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)]以及容量狀態(tài)評(píng)估。02有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：口主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且

治療效果不理想的心衰患者(Ⅱ

a類(lèi)推薦，C

級(jí)證

據(jù))□或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持(MCS)的晚

期心衰患者(

I

類(lèi)推薦，

C

級(jí)證據(jù))。四

、

有

創(chuàng)

性

檢

查

及

血

液

動(dòng)

力

學(xué)

監(jiān)

測(cè)心內(nèi)膜心肌活檢

(EMB)對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心室功能不

全惡化，伴或不伴有惡性心律失常和(或)心臟傳導(dǎo)

阻滯，其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行EMB檢查，有助于特定心

衰病因的診斷(Ⅱ

a類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀五、心力衰竭的診斷流程

超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查是任一利鈉肽升高：BNP≥35pg/mlNT-proBNP≥125pg/ml可疑心力衰竭·

存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；·

心電圖檢查異常；·

X

線(xiàn)胸片或肺部超聲異常注：BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。急性發(fā)生是非急性發(fā)生任一利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml否是否否心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%否國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的預(yù)防國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生I類(lèi)A級(jí)對(duì)于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgI類(lèi)B級(jí)對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重I類(lèi)A級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑Ⅱa類(lèi)B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀Ⅱb類(lèi)B級(jí)對(duì)于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列?、箢?lèi)B級(jí)口主要通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生。表5心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)1、

針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防注

：SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:

胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于無(wú)癥狀LVEF≤40%的患者(無(wú)論有無(wú)AMI病史),推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)I類(lèi)C級(jí)對(duì)于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%,NYHA心功能分級(jí)I級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)B級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅱa類(lèi)C級(jí)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅱb類(lèi)C級(jí)口適用于心衰A期的推薦意見(jiàn)也適用于心衰B期患者。同時(shí)推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(I

類(lèi)推薦，C

級(jí)證據(jù))。表6心力衰竭B期患者的治療推薦2、針對(duì)心衰B期患者的治療注

：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEl:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:

急性心肌梗死；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD:

心臟性猝死；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀心力衰竭的治療國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀慢性癥狀性心力衰竭HFmrEF推薦使用

推薦使用

SGLT2i

ACEI或ARB

SGLT2i或

ARNI推薦病因及合并癥管理可以考慮β受體阻滯劑優(yōu)化藥物治療3~6個(gè)月NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ一Ⅱ級(jí)最大耐受劑量LVEF≤35%仍有心力衰竭癥狀，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~N級(jí)ORS

間期

ORS

間期130-149

≥

ms150ms推薦應(yīng)用應(yīng)該考慮

推薦應(yīng)用

CRTCRT一級(jí)預(yù)助治療流程指南根據(jù)慢性心衰LVEF的水平進(jìn)行了治療上的細(xì)分，治療流程如右圖：注：HFrEF

:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF

:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i

:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA

:

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB

:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB

:

左束支阻滯；ICD

:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT

:

心臟再同步化治療；房

顫：心房顫動(dòng)；房

撲：心房撲動(dòng)。優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IN級(jí)

LVEF

≤35%,竇性心律發(fā)生過(guò)伴血液動(dòng)力學(xué)不[穩(wěn)定的室性心律失常事件，預(yù)計(jì)生存期>1年

且生活質(zhì)量良好推薦使用

推薦使用β受體

ACEI或

ARB阻滯劑

或ARNI癥狀性心力衰端

激血容量超負(fù)荷

利

劑

溶應(yīng)該考慮ARNI應(yīng)該考慮ARB推薦使用|推薦使用

SGLT2

MRANVHA心功能分級(jí)N級(jí)患者不推養(yǎng)使用竇性心律心率≥70次/min生活方式管理

對(duì)癥支持治療應(yīng)該考慮

伊伐布雷定應(yīng)該考慮

導(dǎo)管消融術(shù)推薦應(yīng)用ICD二級(jí)預(yù)防ORS

間期130-149msORS

間期2150

ms是

金應(yīng)該考慮維立西呱推薦控制

心率應(yīng)該考慮地高辛應(yīng)該考慮CRT近期心力

衰竭加重可以考慮MRA可以考慮CRT應(yīng)該考慮MRA推薦抗凝治療房顫/房撲心律滴定至靶劑量或心電圖

LBBBLVEF

≤45%可以考慮HFpEF金HFrEFICD是國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀

1、

藥物治療■

HFrEF治療的藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素(RAS)

抑制劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

(ARB)和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)]、β受體阻滯劑(比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛)、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(MRA)

、SGLT-2

抑制劑、竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑依伐布雷定、口服洋地黃類(lèi)藥物地高辛、口服可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱。■

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的GDMT

(遵循指南的醫(yī)學(xué)治療)主要包括ARNI/ACEI(ARB)、β

受體阻滯劑、MRA

及SGLT-2

抑制劑四類(lèi)藥物，稱(chēng)為“新四聯(lián)”?！鐾扑]患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”

藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1-2種藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4-6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐

受

性

，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。

2、

心血管植入型電子器械治療■

包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)

、

心臟再同步化治療(CRT)

及心肌收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)等。

一、HFrEF

的治療

國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀藥物種類(lèi)或名稱(chēng)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。I類(lèi)B級(jí)ACEI>對(duì)于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)ARNINYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)B級(jí)ARB>對(duì)于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB,降低心衰住

院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)β受體阻滯劑>對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛

爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)醛固酮受體拮抗劑>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)SGLT2i對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈),降

低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)A級(jí)維立西呱對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))、近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)B級(jí)伊伐布雷定>對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)B級(jí)>對(duì)于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類(lèi)C級(jí)地高辛對(duì)于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房顫動(dòng)伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類(lèi)B級(jí)關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見(jiàn)表。注

：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制

劑

；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀藥物種類(lèi)或名稱(chēng)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑>存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。I類(lèi)A級(jí)ACEI/ARB/ARNI>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)I類(lèi)C級(jí)β受體阻滯劑>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類(lèi)C級(jí)醛固酮受體拮抗劑>對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類(lèi)C級(jí)二、HFmrEF的治療萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。SGLT2i》對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFrEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)■HFmrEF的治療藥物包括SGLT-2抑制劑、利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和MRA。HFmrEF

患者的藥物治療推薦匯總C級(jí)Ⅱb類(lèi)國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀老年、女性、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、合并心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP

或NT-proBNP

水平輕度升高(或正常)或X線(xiàn)胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升

高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)三、

HFpEF的治療

左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要包括：左心室質(zhì)量指數(shù)295g/m2(女性),≥115g/m2(男性);相對(duì)室壁厚度>0.42;平均E/e"比值>15;4.

間隔e'<7cm/s或側(cè)壁e°<10cm/s或平均

e'<8cm/s5.

三尖瓣反流速度>2.8m/s或估測(cè)PASP>

35mmHg;6.

左心房容積指數(shù)>34ml/m2(竇性心律)或>40mlm2

(心房順動(dòng))HFpEF的診斷流程危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查(右心導(dǎo)管檢查)+運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)*靜息PCWP<15mmHg

但運(yùn)動(dòng)PCWP≥25mmHg確診檢查靜

息PCWP≥15mmHg射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP:B型

利

鈉

肽

；NT-proBNP:N末

端B

型

利

鈉

肽

原

；PASP:肺動(dòng)脈收縮壓；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.483kPa。H?FPEF

評(píng)分2~5分或HFA-

PEFF

評(píng)分2~4分H?FPEF

評(píng)分或HFAPEFF評(píng)

分

<

2

分H?FPEF

評(píng)分≥6分或HFA-PEFF

評(píng)分25分靜息PCWP<15mmHg

且運(yùn)動(dòng)PCWP<25mmHg確定診斷或排除診斷需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題“隱匿性”HFpEF確

診HFpEF注：HFpEF:“顯性”HFpEF國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀表12

HFpEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)匯總推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SGLT2i(恩格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的HFpEF患者，推薦應(yīng)用袢利尿劑治療，緩

解淤血癥狀或體征對(duì)于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥l類(lèi)I類(lèi)1類(lèi)A級(jí)C級(jí)C級(jí)在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNI(沙庫(kù)巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用MRA(螺內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應(yīng)該考慮應(yīng)用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)的患者，可以考慮應(yīng)用司美格魯肽治療，減輕體重，改善癥狀，

提高活動(dòng)耐量ll

a類(lèi)ll

a類(lèi)ll

a類(lèi)B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)ll

b類(lèi)三、HFpEF

的治療■

HFpEF的治療藥物包括SGLT-2抑制劑、利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

(RAAS)

阻滯劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)

受體激動(dòng)劑。注：HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；心衰：心力衰竭。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀■HFimpEF

或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。其管理意見(jiàn)包括：(1)繼續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)。(2)對(duì)于圍生期心肌病(PPCM)女性，即使LVEF

恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠。(3)維持藥物治療：即使無(wú)心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、HFimpEF

和HFrecEF的治療國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀五、

晚期心衰的治療

■晚期心衰是指給予GDMT、器械或外科治療后，患者仍存在進(jìn)行性和(或)持續(xù)性嚴(yán)重心衰癥狀，伴有嚴(yán)重體力活動(dòng)受限，需要采取進(jìn)一步更高級(jí)的干預(yù)措施，以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。晚期

心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿(mǎn)足4點(diǎn)，如下圖所示：(2)存在嚴(yán)重心臟功能障礙，滿(mǎn)足以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)：①

LVEF≤30%;②孤立性右心衰竭；③存在不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜性心臟病；④存在不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性心臟病；⑤

LVEF≥40%,

利鈉肽水平持續(xù)升高(或較前升高),存在嚴(yán)重的心臟舒張功能不全或左心室結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)(3)過(guò)去1年內(nèi)發(fā)生>1次由于下列原因引起的計(jì)劃外門(mén)診或急診就診或住院；①肺循環(huán)或體循環(huán)淤血需要高劑量靜脈應(yīng)用利尿劑或利尿劑聯(lián)合治療；②

心輸出量降低導(dǎo)致低血壓需要應(yīng)用(或依賴(lài))正性肌力藥或血管活性藥；③惡性心律失常(4)估計(jì)由心臟原因引起的活動(dòng)耐量嚴(yán)重受損導(dǎo)致不能運(yùn)動(dòng)，或6分鐘步行距離<300

m,

或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示峰值耗氧量<12~14ml/kg·min)

或<50%預(yù)計(jì)值表

1

4

晚

期

心

力

衰

竭

的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)在優(yōu)化的GD

M

T、

器

械

或

外

科

治

療

情

況

下，必須同時(shí)

滿(mǎn)

足以下標(biāo)

準(zhǔn)(1)存在嚴(yán)重的進(jìn)行性或持續(xù)性心力衰竭癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或IV級(jí)

)注：GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)》解讀五、

晚期心衰的治療

■晚期心衰的治療包括：1.

及時(shí)轉(zhuǎn)診

：晚期心衰又稱(chēng)難治性心衰，

一