心力衰竭合并癥-《國(guó)家心力衰竭指南 2023》解讀

心力衰竭合并癥《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀2024年01月01.

心血管合并癥02.

非心血管合并癥03.

小結(jié)目錄指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀01

心血管合并癥指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心血管合并癥-高血壓■高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評(píng)估患者年齡及心衰表型有助于制定

個(gè)性化的血壓控制目標(biāo)。目標(biāo)血壓為<130/80mmHg。>

合

并HFrEF:推薦先應(yīng)用心衰GDMT(I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))。>合并HFmrEF:

原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯

劑及MRA均可應(yīng)用(Ⅱb類(lèi)推薦，

C級(jí)證據(jù))。>合并HFpEF:

無(wú)禁忌證時(shí)推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

(I

類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))。應(yīng)該考慮ARNI

和MRA

治療(Ⅱa類(lèi)推薦，

B

級(jí)證據(jù))。對(duì)于ARNI

不耐受

者，應(yīng)該考慮使用ARB(Ⅱa

類(lèi)推薦，

B級(jí)證據(jù))。指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心力衰竭合并心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)識(shí)別及糾正病因和誘因合理心力衰竭藥物治療除有禁恐證患者均建議抗凝治療血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

是紫急電復(fù)律竇性心律是心率控制節(jié)律控制

·靜脈或口服β受體阻滯劑(lla)·導(dǎo)管消融術(shù)(lla)

·靜脈或口服洋地黃類(lèi)(la)·口服膠確酮(llb)·靜脈或口服胺確酮(lla)靜脈或口服非二氫吡啶類(lèi)CCB^(lla)癥狀改善香，節(jié)律控制·導(dǎo)管消融術(shù)(Ila)·擇期電復(fù)律(Ilb)·口服胺確酮(llb)1、房顫/心房撲動(dòng)(房撲)①識(shí)別和糾正病因和誘因②抗凝治療③心室率控制④節(jié)律控制心血管合并癥-心律失常心率控制口服β受體阻滯劑(1)口服非二氫吡啶類(lèi)

CCB^(1)口服洋地黃類(lèi)(lla)口服胺確醒(llb)隨訪房室結(jié)消融和

雙心室起搏(IIb)節(jié)律控制·導(dǎo)管消融術(shù)(la)

·擇期電復(fù)律(llb)

·口服胺碘醒(llb)心力衰竭及心律

失常專(zhuān)家評(píng)估是

金治療效果不佳時(shí)再是

色賽性心佛-癥狀改善竇性心律金金次評(píng)估是·

·

·

·《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀推薦使用CHA?DS?-VASc和HAS-BLED評(píng)分評(píng)估心衰合并房顫/房撲患者的栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)心衰合并房顫/房撲的患者，CHA?DS?-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥物預(yù)防血栓

栓塞事件1類(lèi)1類(lèi)1類(lèi)A級(jí)A級(jí)A級(jí)無(wú)中重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄和(或)機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫/房撲患者，推薦優(yōu)先選擇DOAC用于預(yù)防血栓栓塞對(duì)于CHA?DS?-VASc評(píng)分男性1分、女性2分的心衰合并房顫/房撲患者，若無(wú)抗凝禁忌證，應(yīng)該考慮長(zhǎng)期口

服抗凝藥物治療ll

a類(lèi)B級(jí)B級(jí)具有抗凝禁忌證的心衰合并房顫/房撲患者可以考慮行左心耳封堵術(shù)ll

b類(lèi)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平房顫/房撲抗凝治療推薦意見(jiàn)心血管合并癥-心律失常指南·解讀抗凝治療《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀對(duì)于慢性HFrEF合并房顫7房撲的患者，推薦β受體阻滯劑控制心室率對(duì)于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB(維拉帕米或地爾硫草)控制心室率對(duì)于慢性HFrEF合并房顏/房撲的患者，若對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或反應(yīng)不佳，應(yīng)該考慮口服地高辛控制心室率1類(lèi)1類(lèi)A級(jí)C

級(jí)Ⅱa類(lèi)B

級(jí)對(duì)于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，若對(duì)β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB有禁忌證、不耐受或反應(yīng)不佳，可以考慮口服地高辛控制心室率慢性心衰合并房顫/房撲的患者，如果對(duì)于β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB或地高辛均不能耐受或使用后心率仍控制不佳時(shí)，可以考慮單獨(dú)口服胺碘酮或在使用β受體阻滯劑/地高辛的基礎(chǔ)上口服胺碘酮控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min),藥物難以控制心室率，無(wú)法進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)失敗，可以考慮房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏或CRT控制心室率ll

b類(lèi)ll

b類(lèi)ll

b類(lèi)C

級(jí)C

級(jí)C

級(jí)-房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFrEF,應(yīng)該考慮靜脈

應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物控制心室率心血管合并癥-心律失常房顫/房撲室率控制推薦意見(jiàn)1急性心衰發(fā)作患者的心室率控制房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFpEF或HFmrEF,應(yīng)該考慮靜脈應(yīng)用速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)或非二氫吡啶類(lèi)

CCB(如地爾硫草)控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFrEF,可以考慮靜脈

應(yīng)用胺碘酮或速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFpEF

或HFmrEF,可以考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物控制心室率--C級(jí)C級(jí)C級(jí)ll

a

類(lèi)ll

b類(lèi)HFrEF合并房顫/房撲患者，避免使用非二氯吡啶類(lèi)CCB控制心室率指南·解讀搜性心親費(fèi)者的心密患控制Ⅲ類(lèi)C級(jí)ll

a

類(lèi)ll

b

類(lèi)C級(jí)《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀節(jié)律控制房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦緊急同步直流電復(fù)律1類(lèi)C級(jí)房顫/房撲導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果房顫/房撲為首次發(fā)生，或持續(xù)時(shí)間<48h,或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查除外心房血栓時(shí)，推薦藥物復(fù)律(首選胺碘酮)或同步直流電復(fù)律1類(lèi)C級(jí)慢性HFrEF合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后進(jìn)行

導(dǎo)管消融術(shù)，以改善患者的癥狀，降低死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)ll

a類(lèi)B

級(jí)慢性HFpEF合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀患者，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)，改善患者的癥狀和生活質(zhì)量ll

a類(lèi)C級(jí)HFrEF合并房顫/房撲患者，避免使用Ic類(lèi)抗心律失常藥物或決奈達(dá)隆維持竇性心律Ⅲ類(lèi)A級(jí)心血管合并癥-心律失常房顫/房撲節(jié)律控制推薦意見(jiàn)注：心衰：心力衰竭；房顫：心房顫動(dòng)；房撲：心房撲動(dòng)；DOAC:直接口服抗凝藥；HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；CCB:

鈣拮抗劑；CRT:

心臟再同步化治療；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療。指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心血管合并癥-心律失常2、

室性心律失?！龇e極尋找并糾正潛在的誘發(fā)因素(Ⅱa類(lèi)推薦，

C

級(jí)證據(jù))及優(yōu)化GDMT?！靓率荏w阻滯劑能夠降低HFrEF

患者的SCD

風(fēng)險(xiǎn)(I

類(lèi)推薦，

A級(jí)證據(jù))。胺碘酮雖然對(duì)控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或總死亡風(fēng)險(xiǎn)?！鲅簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)或室性顫動(dòng)(室顫)時(shí)，首選電復(fù)律或電除顫.■癥狀性或持續(xù)性室速、室顫的患者，推薦植入ICD

以預(yù)防SCD(I

類(lèi)推薦，

A級(jí)證據(jù))。已植入ICD

的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性室性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電時(shí)，應(yīng)該考慮胺碘酮(Ⅱa類(lèi)推薦，

C

級(jí)證據(jù))和(或)導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類(lèi)推薦，C

級(jí)證據(jù))。3、

緩慢性心律失常■起搏治療適應(yīng)證與無(wú)心衰者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有ICD

或CRT/

心臟再同步化治療除顫起搏器(CRT-D)

植入指征?！秶?guó)家心力衰竭指南2023》解讀心血管合并癥冠心病(CAD)藥物治療·HFrEF合并CAD

的患者首選藥物為β受體阻滯劑(I

類(lèi)

推

薦

，A級(jí)證據(jù));若β受體阻滯劑不能耐受或已達(dá)最大劑量情況下竇性心律仍≥70次/min,應(yīng)考慮加用伊伐布雷定(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))?！び行慕g痛癥狀且血壓水平允許時(shí)應(yīng)該考慮加用短效(Ⅱa類(lèi)推薦，

A級(jí)證據(jù))或者長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)),也可以考慮尼可地爾(Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))。·對(duì)于HFrEF合并慢性冠狀動(dòng)脈綜合征

(CCS)的患者，β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪(Ⅱb類(lèi)推薦，

B級(jí)證據(jù))有助于進(jìn)一步改善左心室功能和運(yùn)動(dòng)耐力?！ぞS拉帕米和地爾硫草卓可增加心衰相關(guān)不良事件，故禁用于HFrEF

患者(Ⅲ類(lèi)推薦，

B級(jí)證據(jù))。血運(yùn)重建治療·HFrEF合并CCS的患者，若冠狀動(dòng)脈解剖適合血運(yùn)重建，在仔細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖、合并癥、預(yù)期壽命和患者個(gè)人意愿后，可以考慮行血運(yùn)重建治療以改善患者的預(yù)后(Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))。·對(duì)于適合手術(shù)的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應(yīng)該考慮首選CABG作為血運(yùn)重建策略(Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))?！そ?jīng)心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、冠狀動(dòng)脈解剖和合并癥后，也可考慮將PCI作為CABG的替代方案(Ⅱb類(lèi)推薦，

C級(jí)證據(jù))。指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄(瓣口面積≤1.0cm2)明確病因”,治療心力衰竭()T低壓差(V<4m/s,PG<40排除可能低估壓差/流速/瓣口面積的測(cè)量誤差高血流狀態(tài)^低血流(SVi≤35ml/m2)

正常血流(SVi>35ml/m2)LVEF≤50%是

金多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(lla)恢復(fù)正常血流后重新評(píng)估

預(yù)期壽命>1年則進(jìn)行干預(yù)心

臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估SAVR

或

TAVR(1)

有血流儲(chǔ)備*

無(wú)血流儲(chǔ)備假性重度主動(dòng)脈瓣狹窄”心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估SAVR或TAVR(Ila)主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)■重度

AS

的評(píng)估：首選超聲心動(dòng)圖，平

均跨瓣壓差、峰值跨瓣速度和瓣口面

積等指標(biāo)評(píng)估AS

的嚴(yán)重程度.■癥狀性重度AS

:

經(jīng)仔細(xì)評(píng)估和明確

診斷后建議采用

TAVR或

SAVR進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)

，藥物治療不能改善AS

的自然病程.■無(wú)癥狀性重度AS

:

非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個(gè)體獲益與風(fēng)險(xiǎn)心

血

管

合

并

癥-瓣膜性心臟病高壓差(V

≥

4m/s,PG

≥

40mmHg)是

金真性重度主動(dòng)脈瓣狹窄排除重度主動(dòng)脈瓣狹窄SAVR

或TAVR(1)CT評(píng)估鈣化積分*判斷是否可逆藥物治療(1)綜合評(píng)估°高鈣化積分低鈣化積分隨

訪(lla)LVEF>50%mmHg)《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀對(duì)于癥狀性高壓差型重度AS的患者(瓣口面積≤1cm2,PGmean≥40mmHg,Vmax≥4m/s),建議行SAVR

或TAVR對(duì)于癥狀性低流量-低壓差型重度AS且LVEF<50%,但有血流儲(chǔ)備證據(jù)的患者，建議行SAVR或TAVRI類(lèi)1類(lèi)1類(lèi)1類(lèi)B級(jí)B級(jí)B級(jí)對(duì)于無(wú)其他原因的無(wú)癥狀重度AS患者，LVEF<50%或因其他病因需行心臟手術(shù)者，建議行SAVR或TAVRSAVR和TAVR的選擇推薦由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、臨床特征、解剖和操作特點(diǎn)，以及

個(gè)人意愿等因素進(jìn)行綜合評(píng)估、權(quán)衡利弊后決定C級(jí)無(wú)癥狀重度AS患者，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(出現(xiàn)癥狀或血壓持續(xù)下降>20mmHg)應(yīng)該考慮行SAVR或TAVR對(duì)于LVEF>55%的無(wú)癥狀且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性的患者，如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低且存在以下情況：極重度AS(PGman≥60mmHg或Vmax≥5m/s)、重度瓣膜鈣化和Vmx進(jìn)展迅速(每年≥0.3m/s)、或多次BNP水平>3倍正常值且無(wú)其他原因可以解釋者，應(yīng)該考慮行SAVR或TAVR對(duì)于癥狀性低流量-低壓差且LVEF正常的AS患者，當(dāng)仔細(xì)評(píng)估確認(rèn)為重度AS時(shí)，應(yīng)該考慮行SAVR或TAVRLVEF逐漸下降且連續(xù)3次超聲心動(dòng)圖檢查<60%時(shí)，可以考慮行SAVRll

a類(lèi)ll

a類(lèi)ll

a類(lèi)B級(jí)B級(jí)C級(jí)ll

b類(lèi)B級(jí)心血管合并癥-瓣膜性心臟病重度AS診療推薦意見(jiàn)重度AS指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心

血

管

合

并

癥-瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)■重度AR

會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性左心室擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結(jié)局惡化。藥物治療可以改善嚴(yán)重AR患者的心衰癥狀，尤其是

RAS

抑制劑，但β受體阻滯劑會(huì)延長(zhǎng)心臟舒張期并可能加重AR,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。>對(duì)于有心衰癥狀的重度AR

患者，無(wú)論

LVEF如何，均建議進(jìn)行

SAVR

;若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在手術(shù)禁忌時(shí)，也可以考慮

TAVR。中度以上AR

患者應(yīng)避免應(yīng)用

IABP二尖瓣關(guān)閉不全(MR)■

原發(fā)性

MR

:

當(dāng)嚴(yán)重原發(fā)性

MR

引起心衰時(shí)，建議手術(shù)治療；當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或存在禁忌時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù).■

繼發(fā)性

MR(SMR)

:

大多由左心室病變引起，也可由左心房擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張引起，其嚴(yán)重程度需要在3~6月的優(yōu)化

GDMT和(

或

)

CRT

病情穩(wěn)定后再進(jìn)行評(píng)估，部分由左心室功能障礙引起的

SMR可明顯改善，從而免于二尖瓣干預(yù)三尖瓣關(guān)閉不全(TR)■多繼發(fā)于右心室功能障礙、肺動(dòng)脈高壓和心衰，嚴(yán)重程度受右心室功能和肺動(dòng)脈壓力影響。繼發(fā)性

TR

的管理主要針對(duì)病因進(jìn)行治療《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全(中重度或重度心衰專(zhuān)家評(píng)估·

明確病因(1)·GDMT(必要時(shí)

CRT)()由于心臟外疾病導(dǎo)致預(yù)期壽命<1年舍安寧養(yǎng)護(hù)金外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高金

是GABG+

二尖瓣手術(shù)(lla)PCl([b)LVEF

≥50%

LVEF<50%心勝團(tuán)隊(duì)評(píng)估超聲心動(dòng)圖及臨床標(biāo)準(zhǔn)提示二尖瓣手術(shù)(llb)TEER可能減少心衰住院金

是·可考慮TEER

改善癥狀或作為L(zhǎng)VAD

的橋接治療(Ilb)·繼續(xù)藥物治療，安寧養(yǎng)護(hù)/機(jī)械循環(huán)支持/心臟移植(llb)

TEER(lla)SMR對(duì)于左心室功能障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重SMR,建議在優(yōu)化GDMT治療(包括CRT)后再評(píng)估是否需要干預(yù)SMR對(duì)于不適合外科干預(yù)且無(wú)需行CABG的嚴(yán)重SMR患者，經(jīng)優(yōu)化GDMT治療后癥狀仍無(wú)法緩解時(shí)，由心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行仔細(xì)全面評(píng)估，符合COAPT研究的入選標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)該考慮行TEER對(duì)于嚴(yán)重SMR合并CAD需要血運(yùn)重建的患者，若無(wú)嚴(yán)重合并癥且預(yù)期壽命>1年，應(yīng)該考慮CABG聯(lián)合二尖瓣手術(shù)無(wú)需行CABG的嚴(yán)重SMR患者，經(jīng)優(yōu)化GDMT治療后癥狀仍無(wú)法緩解且不符合COAPT研究的入選標(biāo)準(zhǔn)",手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)可以考慮外科手術(shù)，也可考慮行TEER以改善癥狀1類(lèi)C級(jí)lla類(lèi)Ia類(lèi)B級(jí)C級(jí)C級(jí)Ib類(lèi)SMR的診治流程圖及相關(guān)推薦心

血

管

合

并

癥-瓣膜性心臟病需要冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療

是指南·解讀恰當(dāng)

GDMT治療后嚴(yán)重心衰癥狀及嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全仍存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低時(shí)金隨訪是是《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀心

血

管

合

并

癥-肺動(dòng)脈高壓和腦卒中肺動(dòng)脈高壓(PH)■左心疾病相關(guān)的

PH(PH-LHD)

屬于

PH

分類(lèi)中的第二大類(lèi)，是最常見(jiàn)的類(lèi)型。根據(jù)肺血管阻力(PVR)可將PH-LHD

進(jìn)一步分為單純性毛細(xì)血管后

PH

或混合性毛細(xì)血管前后

PH

。大約40%~72%的

HFrEF

和36%~83%的

HFpEF合并

PH-LHD

。PH-LHD

以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦此

類(lèi)患者常規(guī)使用靶向藥物腦卒中■心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無(wú)腦卒中患者。對(duì)于心衰合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高且無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的

患者，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況考慮抗凝治療《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀02

非心血管合并癥指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀表17心力衰竭合并2型糖尿病的推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于HFrEF合并2型糖尿病的患者，推薦使用恩格列凈、達(dá)格列凈及索格列凈等SGLT2i,降低心力衰竭住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)1類(lèi)1類(lèi)A級(jí)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，如果存在SGLT2i禁忌證或不能耐受不良反應(yīng)，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑ll

a類(lèi)B級(jí)對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，應(yīng)該考慮二甲雙胍作為一線用藥ll

a類(lèi)C級(jí)對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，可以考慮使用部分DPP-4抑制劑，如西格列汀、阿格列汀或利格列汀ll

b類(lèi)B級(jí)對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物Ⅲ類(lèi)A級(jí)對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，避免使用沙格列汀和維格列汀Ⅲ類(lèi)B級(jí)非心血管合并癥-2型糖尿病■2型糖尿病是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與無(wú)糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后更差?！霾煌堤撬幬飳?duì)心衰的作用不同，應(yīng)優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關(guān)事件且安全性良好的藥物。注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:

胰高血糖素樣

肽-1;DPP-4:二肽基肽酶-4。對(duì)于HFpEF合并2型糖尿病的患者，推薦應(yīng)用恩格列凈或達(dá)格列凈等SGLT2i,降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-慢性腎臟病■心衰與慢性腎臟病(CKD)

常同時(shí)存在，促使彼此惡化加重，

在啟動(dòng)

RAS

抑制劑或

SGLT-2

抑制劑時(shí)

可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性

eGFR

降低和血肌酐升高，但不影響對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后和腎功能的獲益■SGLT-2

抑制劑：研究證實(shí)達(dá)格列凈和恩格列凈可以顯著降低

eGFR>20~25mL/(min-1.73m2)的CKD

患者的腎臟病進(jìn)展及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)等，且無(wú)論是否合并糖尿病獲益一致■MRA

:

可用于eGFR>30ml/(min-1.73m2)血鉀≤5.0mmol/L,

且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風(fēng)

險(xiǎn)較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血鉀。對(duì)于eGFR≥25mL/(min-1.73m2),

且血鉀≤5.0mmol/

L

的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)不能耐受螺內(nèi)酯時(shí)，可以考慮使用非奈利酮■RAS

抑制劑：對(duì)未接受透析的

CKD

合并嚴(yán)重蛋白尿患者，推薦使用ACEI或

ARB(l,A),合并高血壓時(shí)，亦推薦使用ACEI

或

ARB(I,A)■β受體阻滯劑：使用不受腎功能影向，在eGFR>30但重度

CKD患者中獲益證據(jù)有限mL/(min-1.73m2)患者中可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，CKD明確

CKD

病因·糾正可逆性因素*·評(píng)估eGFRCKDI-

Ⅱ

期eGFR≥60ml/(min·1,73m2)·β受體阻滯剖(1

,lb)ACEI/ARB

和

ARNI*·

0mll

min·1.73m3Id'^*)1eGFR>25ml(min-1.73m2)l·雄立西驅(qū)(la)·血肌酐水平升高<50%且<2.5mg/dl·aGFR

降

低

<

3

0

%

且

>

3

0ml/(mìn·1.73m2)/L是

金·血肌酐水平升高50%~100%或在2.5-3.5mgdl間·eGFR

降低30%-50%或在20-30ml/(mn·1.73m2

間·血鉀在>5.0-5.5mmoVL間·ACEUARB/ARNI

及MRA,

考慮停用

·β受體阻滯劑：繼續(xù)使用SGLT2:

根據(jù)具體情況決定是否減量或停用·維立西吸：eGFR<15ml(min·1.73m2)時(shí)考慮停用狀性低血壓<5

.0mmo癥鉀無(wú)血··非奈利酮leGFR>2··■

維立西呱：

VICTORIA

研究顯示維立西呱可用于eGFR>15mL/(min.1.73m2)的HFrEF

患者，降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的作用不受腎功能影響且藥物本身對(duì)腎功能無(wú)影響.■

利尿劑：AHF

時(shí)利尿劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致血

肌酐的短暫輕度升高，在患者無(wú)明顯充血情況

下與結(jié)局無(wú)關(guān)■

鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉

ZS

-9和Patiromer)

:

適用于心衰合并

CKD患者高

鉀血癥的治療和維持，對(duì)于使用

RAS

抑制劑和

MRA的患者可有效降低血鉀水平非心血管合并癥-慢性腎臟病·ACEI/ARB/ARNI

及MRA

考慮減量

·B受體阻滯劑、SGLT2i

及維立西吼繼續(xù)使用·ACEVARB/ARNI

及MRA:滴定至最大(耐受)劑量·B

受體阻滯劑、SGLT2i及維立西吼：繼續(xù)使用血肌酐水平升高>100%或>3.5mg/dleGFR

降低>50%或<20

mV(min·1.73m2)指南·解讀·β受體陽(yáng)滯劑(l',llb2)·ACEIU,b*VARB和·S

,I

-*)·MRA(I',llb=*)·維立西吸(la)*)bLT2RNIIGACKDV期eGFR<15mV(min·1.73m2)評(píng)估臨床狀況°和導(dǎo)致需功能意化的其他原因”,密切監(jiān)測(cè)腎功能SGLT2(l'*)·MRA(I',b)·維立西航(dla)CxD

Ⅱ期30~<60ml/(min·1.73m2)·ACEIII,IIbYAAB·

ARNI(1,[lb2*)CKD

IN期15~<30ml(min·1.73m2)有發(fā)血獲時(shí)加用利張·B

受體陽(yáng)清劑4、B

受體阻滯劑l',lb)血鉀>5.5mmoL*SGLT2ieGFReGFR··和·《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-鐵缺乏和貧血■FAIR-HF研究及

CONFIRM-HF研究顯示，靜脈注射羧基麥芽糖鐵(FCM)

可以改善合并鐵缺乏的慢性

HFrEF(LVEF≤45%)患者的心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，并可能降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn).■AFFIRM-AHF研究顯示在

LVEF<50%且合并鐵缺乏的

AHF住院患者中

FCM

降低了首次心衰住院或心血管死亡和總心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好.■IRONMAN研究敏感度分析顯示靜脈補(bǔ)充異麥芽糖苷酐鐵使心衰住院和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。最新發(fā)表的

HEART-FID

研究結(jié)果顯示，與安慰劑比較，

FCM

不能顯著降低HFrEF患者12個(gè)月內(nèi)全因死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-鐵缺乏和貧血■推薦心衰患者定期進(jìn)行鐵缺乏和貧血的篩查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)(1,C)■對(duì)于合并鐵缺乏的有癥狀的

HFrEF

和HFmrEF

患者，推薦靜脈補(bǔ)充鐵劑，以緩解心衰癥狀，

改善生活質(zhì)量(I,A),

應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用

FCM

或異麥芽糖酐鐵，減少心衰住院(lla,A)

不推薦使用口服鐵劑治療心衰患者的鐵缺乏■心衰伴貧血患者，促紅細(xì)胞生成素刺激因子會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不降低心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)其他適應(yīng)證，不推薦使用(Ⅱ,B)指南·解讀《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-甲狀腺功能異常和肥胖甲狀腺功能異?！黾谞钕俟δ軠p退(甲減)和甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)均會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。所有心衰患者均應(yīng)評(píng)估甲

狀腺功能.■甲狀腺激素替代治療在心衰合并亞臨床甲減患者中的療效尚不明確，目前認(rèn)為，當(dāng)促甲狀腺激素

>10mlU/L,特別是年齡<70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療肥胖■在心衰合并肥胖患者中，存在”肥胖悖論”,即超重或輕中度肥胖心衰患者預(yù)后要優(yōu)于消瘦或體重過(guò)

輕的心衰患者，但是這一現(xiàn)象可能受其他因素影響。■在評(píng)估肥胖時(shí)，建議在體重指數(shù)基礎(chǔ)上再測(cè)量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者。■治療方面，肥胖

HFpEF

患者通過(guò)限制熱量攝入、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重以改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)

耐量非心血管合并癥-虛弱、肌少癥和惡液質(zhì)虛弱■心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達(dá)45%,比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴(yán)重、生活質(zhì)量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時(shí)間較長(zhǎng)等預(yù)后相關(guān)。臨床上可以通過(guò)多維度篩查和評(píng)估，早期識(shí)別虛弱患者，并加強(qiáng)心衰合并虛弱患者的多學(xué)科管理，從而減少虛弱對(duì)心衰的影響肌少癥■主要表現(xiàn)為全身肌量減少、肌肉質(zhì)量低、肌力下降、肌肉功能減退等。研究顯示，約20%~50%的

心衰患者合并肌少癥，肌少癥與心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量降低、虛弱和惡病質(zhì)的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)。推薦對(duì)心衰患者早期進(jìn)行肌少癥篩查。治療包括抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持惡液質(zhì)■5%~15%的心衰患者合并惡液質(zhì)與功能能力降低和生存率降低相關(guān)。主要臨床特征是在12個(gè)月內(nèi)(或更短)無(wú)水腫的情況下體重減輕>5%,伴有或不伴有脂肪量減少的肌肉損失，可能與虛弱并存，需除外其他非心臟原因《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥高尿酸血癥和痛風(fēng)■高尿酸血癥與心衰患者癥狀和預(yù)后均密切相關(guān)，心衰患者合并高尿酸血癥者高達(dá)50%,利尿劑的使用可

引起或加重高尿酸血癥。■目前尚無(wú)證據(jù)表明降尿酸治療可以改善心衰患者的癥狀或預(yù)后。

CARES

研究提示，對(duì)于無(wú)禁忌證的心

衰患者，可以考慮首選別嘌呤醇，但部分患者應(yīng)用別嘌呤醇后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)心衰患者急

性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議首選秋水仙堿，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中應(yīng)慎用，透析患者則禁用。非甾體類(lèi)抗炎藥會(huì)惡化腎功能并導(dǎo)致ADHF,

故不推薦使用?！秶?guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-電解質(zhì)紊亂鉀離子異?！鲅浰脚c死亡率呈U型曲線關(guān)系，在4.0~5.0mmol/L的理想范圍內(nèi)時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。■

低鉀血癥(血鉀<3.5

mmol/

L):

常由利尿劑引起，可以導(dǎo)致致死性室性心律失常并增加心血管死亡率。

正常低值血鉀(3.5~4.0mmol/L)

患者也需要適量補(bǔ)鉀。治療包括口服鉀補(bǔ)充劑、RAS抑制劑、保鉀利尿劑等。同時(shí)要注意補(bǔ)鎂，因低鉀常伴有低鎂，同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂可以降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且機(jī)制協(xié)同互補(bǔ)?！?/p>

高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L

):

血鉀5.0~5.5mmol/L

為正常高值血鉀。

CKD

和使用

RAAS

阻滯劑的

患者容易引起高鉀血癥。高鉀血癥是導(dǎo)致患者減量、停用甚至不使用RAAS阻滯劑的主要原因之一，削

弱了這些藥物帶來(lái)的生存獲益。新型鉀結(jié)合劑，適用于伴或不伴有

CKD心衰患者的高鉀血癥的治療和

維持，可用于

RAS抑制劑或

MRA導(dǎo)致的高鉀血癥，提高其耐受劑量《國(guó)家心力衰竭指南2023》解讀非心血管合并癥-電解質(zhì)紊亂鈉離子異常■心衰患者血鈉在140~145mmol/L

時(shí)，5年死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。低鈉或高鈉血癥均與心衰患者不良預(yù)后相關(guān)?！?/p>

低鈉血癥(血鈉<135

mmol

/L):

心衰主要合并稀釋性的低鈉血癥，

EVEREST