癌癥患者靜脈血栓栓塞的防治主要內(nèi)容

癌癥患者靜脈血栓栓塞的防治主要內(nèi)容癌癥患者靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，VTE已成為癌癥患者死亡的第二大原因。本文為2013版血栓形成和癌癥的國(guó)際倡議（ITAC-CME）共識(shí)的更新，整理并發(fā)表于TheLancetOncology。其中括號(hào)內(nèi)字母為證據(jù)級(jí)別，A-高，B-中等，C-低，D-極低；數(shù)字為推薦水平，1-強(qiáng)，2-弱，指南-最佳臨床實(shí)踐。癌癥患者VTE的治療初始治療（抗凝前10天）（1）癌癥患者VTE推薦低分子肝素（LMWH）進(jìn)行初始治療，每日一次，或根據(jù)患者情況每日兩次，與普通肝素相比，其使用更方便（1B）。（2）不能應(yīng)用LMWH，可以磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素替代治療。與普通肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉使用更方便（2D）。（3）確診VTE的個(gè)別患者可根據(jù)具體情況選擇溶栓治療，應(yīng)格外注意除外溶栓禁忌證，主要指出血風(fēng)險(xiǎn)，如腦轉(zhuǎn)移。專(zhuān)家推薦溶栓應(yīng)在護(hù)理中心進(jìn)行（指南，基于溶栓證據(jù)質(zhì)量不足且出血風(fēng)險(xiǎn)高）。（4）存在抗凝禁忌證或最佳抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)，可考慮使用下腔靜脈濾器。推薦定期評(píng)估抗凝風(fēng)險(xiǎn)，安全情況下應(yīng)進(jìn)行抗凝治療（指南，基于濾器證據(jù)質(zhì)量不足，獲益存在不確定性）。早期治療（10天到3月）和長(zhǎng)期治療（大于3月）（1）早期抗栓治療，建議應(yīng)用LMWH至少3個(gè)月，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（1A），但每日皮下注射對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能是一個(gè)負(fù)擔(dān)。（2）未接受系統(tǒng)抗癌治療的穩(wěn)定期癌癥患者可應(yīng)用VKA，當(dāng)VKA不可得時(shí)，可考慮直接服抗凝劑（指南）。（3）3到6個(gè)月以后，應(yīng)根據(jù)獲益風(fēng)險(xiǎn)比、耐受性、藥物可獲得性、病人意愿及癌癥活動(dòng)情況個(gè)體化決定是否繼續(xù)抗凝治療（LMWH、VKA或直接服抗凝劑）（指南，缺乏數(shù)據(jù)）。接受抗凝治療的復(fù)發(fā)性VTE的治療當(dāng)VTE復(fù)發(fā)時(shí)，可根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。（1）對(duì)于使用LMWH復(fù)發(fā)的患者，可通過(guò)增加LMWH劑量20%?25%治療。對(duì)于使用VKA治療的患者，可換成LMWH治療。若無(wú)禁忌證，推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上加用下腔靜脈濾器(指南，證據(jù)不足，獲益存在不確定性)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療有癥狀性的導(dǎo)管相關(guān)性血栓，推薦LMWH治療至少3個(gè)月。若在嚴(yán)密監(jiān)控下中心靜脈導(dǎo)管功能良好、定位良好且沒(méi)有感染，可予以保留。癌癥患者VTE的預(yù)防外科患者的VTE的預(yù)防即將接受手術(shù)的癌癥患者，術(shù)前12?2h采取藥物預(yù)防措施，并持續(xù)至少7?10天。術(shù)后患者推薦應(yīng)用最高預(yù)防劑量LMWH，1次/天,或普通肝素(UFH)，3次/天。LMWH使用更方便(1A)。沒(méi)有足夠證據(jù)證明磺達(dá)肝癸鈉可作為L(zhǎng)MWH替代物預(yù)防術(shù)后VTE(2C)。（3）接受腹部大手術(shù)的癌癥患者，若存在高VTE風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦LMWH血栓預(yù)防措施延長(zhǎng)至4周。需長(zhǎng)期注射LMWH（1B）。（4）接受大型腹腔鏡手術(shù)的癌癥患者，若存在高VTE風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦LMWH血栓預(yù)防措施延長(zhǎng)至4周。需每日注射LMWH。在一些國(guó)家，LMWH的價(jià)格可能會(huì)影響治療的選擇（2C）。（5）除非存在藥物抗凝禁忌，不推薦機(jī)械方法作為單獨(dú)血栓預(yù)防措施（2B）。（6）不推薦下腔靜脈濾器作為常規(guī)預(yù)防措施（1A）。內(nèi)科患者的VTE預(yù)防（1）對(duì)于進(jìn)行內(nèi)科治療而活動(dòng)減少的住院癌癥患者，推薦LMWH、UFH或磺達(dá)肝癸鈉皮下注射預(yù)防VTE。不推薦直接服抗凝劑做為常規(guī)預(yù)防性抗凝措施（1B）。在一些國(guó)家，LMWH、UFH或磺達(dá)肝素的價(jià)格會(huì)影響治療的選擇。（2）對(duì)于接受全身抗腫瘤治療的癌癥患者，不常規(guī)推薦LMWH、VKA或直接服抗凝劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（1B）。（3）進(jìn)行全身抗腫瘤治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌（1B）或肺癌（2C）患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，以LMWH作為一級(jí)藥物預(yù)防措施。（4）對(duì)于進(jìn)行沙利度胺、來(lái)那度胺聯(lián)合類(lèi)固醇或其他系統(tǒng)抗癌治療，或采用兩種方法治療的患者，推薦一級(jí)藥物預(yù)防措施（1A）。推薦以低劑量或治療劑量的VKA、預(yù)防劑量LMWH、或低劑量阿司匹林預(yù)防VTE（2C）。導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防對(duì)于置入導(dǎo)管的癌癥患者，不推薦常規(guī)血栓預(yù)防措施。深靜脈血栓高危評(píng)分臨床參數(shù)包括：惡性腫瘤特征（部位、組織學(xué)類(lèi)型、階段）、需要手術(shù)或住院，或兩者。中心靜脈導(dǎo)管使用、全身抗癌治療（包括化療和治療免疫調(diào)節(jié)藥物或促紅細(xì)胞生成劑）。個(gè)體特征：年齡、體重、合并癥、敗血癥。生物標(biāo)志物包括：血液計(jì)數(shù)參數(shù)（即嗜中性粒細(xì)胞，血小板）、血液凝固活化標(biāo)志物（可溶性P-選擇素）、D二聚體、微粒相關(guān)組織因子（MP-TF）活性。Khorana評(píng)分癌癥部位、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白或促紅細(xì)胞生成劑的使用，或兩者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和BMI。維也納CATS評(píng)分即Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?jǐn)U展，包括兩個(gè)額外的生物標(biāo)志物D-二聚體和可溶性P-選擇素。ROTECHT得分即Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的擴(kuò)展，包括鉑類(lèi)和吉西他濱的化療對(duì)預(yù)測(cè)變量的影響。特殊臨床情況VTE的治療腦腫瘤本身不是抗凝治療禁忌證（2C），推薦LMWH治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)的癌癥患者，推薦LMWH或UFH作為術(shù)后預(yù)防措施（1A）。對(duì)于內(nèi)科治療癌癥患者以及未進(jìn)行手術(shù)的腦腫瘤患者，不推薦VET的一級(jí)預(yù)防（1B）。對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率<30ML/min）的癌癥患者，根據(jù)患者具體情況選擇UFH過(guò)渡VKA（可能從第一天開(kāi)始）或LMWH治療（根據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整劑量）（指南，缺乏數(shù)據(jù)、獲益存在不確定性）。對(duì)于合并血小板減少癥的癌癥患者，若PLT>50g/L,出血風(fēng)險(xiǎn)小，可選擇足量抗凝治療VTE。若PLT<50g/L，根據(jù)患者具體情況決定是否抗凝治療及劑量大?。ㄖ改?，缺乏數(shù)據(jù)、獲益存在不確定性）。對(duì)于合并輕微血小板減少癥的癌癥