PICC護(hù)理維護(hù)課件

PICC維護(hù)PICC護(hù)理維護(hù)[PICC的發(fā)展史]據(jù)記載，美國(guó)在20世紀(jì)70年代臨床開始引進(jìn)PICC技術(shù)，當(dāng)時(shí)PICC最主要用于小兒和惡性腫瘤患者；20世紀(jì)80年代后期，PICC在成人患者中的應(yīng)用越來越廣泛，用于中長(zhǎng)期化學(xué)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注或抗菌治療[1]。我國(guó)自20世紀(jì)90年代從美國(guó)引進(jìn)PICC技術(shù)，它在疾病治療中的應(yīng)用日益廣泛,且有相對(duì)固定的人員進(jìn)行PICC置管，輸液小組初具雛形。PICC護(hù)理維護(hù)PICC導(dǎo)管的定義

PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是指通過外周靜脈血管，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長(zhǎng)、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。

PICC護(hù)理維護(hù)PICC的概念導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間）為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）PICC護(hù)理維護(hù)PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。PICC護(hù)理維護(hù)二、PICC優(yōu)越性、適應(yīng)癥及禁忌癥優(yōu)越性1、提供可靠的輸液途徑（采血）；2、保護(hù)周圍血管，降低外滲率，減少靜脈炎；3、避免多次穿刺痛苦；4、操作方便、并發(fā)癥少、危險(xiǎn)性小等；適應(yīng)癥1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。PICC護(hù)理維護(hù)

PICC使用中我們?cè)撊绾巫鯬ICC護(hù)理維護(hù)影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素<一>PICC維護(hù)ACL標(biāo)準(zhǔn)A–Assess導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估C—Clean正確的沖管L----Lock正確的封管PICC的導(dǎo)管固定和更換敷料<二>PICC并發(fā)癥處理判斷PICC護(hù)理維護(hù)Assess導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難原因PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管機(jī)能下降的原因?qū)Ч芏氯Y狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物性機(jī)械性血液性藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的沖管封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管分影PICC護(hù)理維護(hù)常見的四種類型血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘XPICC護(hù)理維護(hù)三向瓣膜式PICC管外纖維蛋白鞘形成的后果文獻(xiàn),回抽PICC護(hù)理維護(hù)Assess定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能

2006年AVA會(huì)議關(guān)于PICC相關(guān)血栓研究結(jié)論：不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題

BoazMaretwitzMDMedicalCenter,UniversityofUtahC,射器PICC護(hù)理維護(hù)日常護(hù)理----導(dǎo)管沖洗----正壓封管----更換肝素帽----更換敷帖PICC護(hù)理維護(hù)沖管與封管護(hù)理的正確步驟SASS生理鹽水

A藥物

S生理鹽水SASHS生理鹽水

A藥物

S生理鹽水

H肝素液固定PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管為什么要沖洗？目的

將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌預(yù)防導(dǎo)管堵塞，保持導(dǎo)管通暢，保證和維護(hù)PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用。PICC護(hù)理維護(hù)什么時(shí)侯需沖管？每次輸血、血制品工、TPN、甘露醇、脂肪乳等高粘滯性藥物后或期間。靜脈采血后。每次靜脈輸液、給藥結(jié)束。持續(xù)給藥6-8小時(shí)沖管一次。治療間歇期每7天。PICC護(hù)理維護(hù)用什么沖管?沖管液:等滲鹽水用量10-20ml注射器：≥10mlPICC護(hù)理維護(hù)Clean正確的沖管科學(xué)的沖管頻率：

1.INS關(guān)于沖管要求

2.輸注藥物的特性（藥物的粘稠性）

3.輸注不同藥物（血制品）之間，避免藥物配伍禁忌

4.封管前

5.患者的疾病和個(gè)體差異

6.文獻(xiàn)顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管技術(shù)是唯一標(biāo)準(zhǔn)末端開口的PICC側(cè)端開口的PICCL-正壓PICC護(hù)理維護(hù)Empty空的Full滿的Size規(guī)格120–150psi>300psi1cc10psi<25psi10cc15psi>40psi5cc>40psi3ccPressuregeneratedbysyringesSiteMaintenance禁用10ML以下針筒不要用力沖管25psiClean正確的沖管實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對(duì)導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升注射器設(shè)計(jì)可能會(huì)產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂。

手法選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液PICC護(hù)理維護(hù)TurbulentFlowLaminarFlowClean正確的沖管推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管?！蹋卮螖?shù)PICC護(hù)理維護(hù)為什么要正壓封管？可以在很大程度上防止血液回流入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管堵塞，保證導(dǎo)管的正常使用。PICC護(hù)理維護(hù)Lock正確的封管封管的定義通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后一定要達(dá)到正壓封管！導(dǎo)管尖端在上腔靜脈，進(jìn)行正壓封管，管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。輔助接頭----使用肝素帽，正壓接頭均需采用正確的封管技術(shù),夾小夾子

量PICC護(hù)理維護(hù)如何操作？用10ml注射器抽取稀釋肝素鈉液，在用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，換上稀釋肝素鈉液，當(dāng)注射器內(nèi)還剩1-1.5ml時(shí)，將針頭慢慢退出，只留斜面在肝素帽內(nèi)，最后以邊推肝素液邊退針的方式拔出針頭，推注液體的速度大于拔針的速度（拔出針頭時(shí)有肝素液射到外面為標(biāo)準(zhǔn)），使整個(gè)會(huì)素帽內(nèi)都充滿肝素液。PICC護(hù)理維護(hù)封管液多少劑量？稀釋肝素溶液必須用0-10U∕ml稀釋肝素鹽水正壓式封管法封管，用量2-3ml，PICC封管容量為（導(dǎo)管容量+外接器容積）×2。

抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上。PICC護(hù)理維護(hù)正確的封管溶液肝素(100u/cc;10u/cc)生理鹽水(NS)劑量

PICC封管量＝（導(dǎo)管容積＋外接器具容積）×2法式尺寸

初給量：1.9Fr 0.08cc2.8Fr 0.18cc3.0Fr 0.32cc4.0Fr 0.39cc5.0Fr 0.48cc5.0Fr雙 0.32cc每個(gè)腔室SiteMaintenance總結(jié)C.LPICC護(hù)理維護(hù)什么時(shí)侯更換肝素帽？每7天懷疑污染時(shí)不管什么時(shí)侯取下肝素帽后損壞、破損時(shí)肝素帽內(nèi)有血液殘留時(shí)PICC護(hù)理維護(hù)更換肝素帽的操作步驟使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝后，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽。輕柔地取下原有肝素帽。用酒精棉球消毒導(dǎo)管頭端（棉球包住頭端稍用力旋轉(zhuǎn)20下），清除導(dǎo)管螺旋紋處血跡。連接新的肝素帽。用稀釋肝素液封管，妥善固定導(dǎo)管。PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管的固定正確固定的重要性

保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生。敷貼PICC護(hù)理維護(hù)什么時(shí)侯更換敷帖？穿刺當(dāng)天滲血明顯時(shí)（可用明膠海棉或彈力繃帶加壓止血）置入導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)每7天敷帖松動(dòng)、卷邊、潮濕時(shí)PICC護(hù)理維護(hù)如何更換敷帖？操作前洗手，從下向上小心拆除原有帖膜，防止導(dǎo)管帶出。檢查穿刺點(diǎn)周圍有無紅、腫、滲出物，注意導(dǎo)管刻度，有無滑出或回縮。再洗手，用酒精棉球清潔消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，由內(nèi)向外，直徑大于敷貼范圍,三遍，自然待干，注意清除膠帶痕跡，再用5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,自然待干。PICC護(hù)理維護(hù)如何更換敷帖？將體外導(dǎo)管放置呈“C”形（每次更換時(shí)最好換個(gè)角度），用無菌透明敷帖固定，并做到無張力粘帖，以穿刺點(diǎn)為中心，下緣固定到導(dǎo)管圓盤或大半個(gè)圓盤為妥。PICC護(hù)理維護(hù)1234輔料固定標(biāo)準(zhǔn)方法PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管的固定PICC護(hù)理維護(hù)更換敷料3遍酒精，3遍碘伏進(jìn)行消毒。評(píng)估是否對(duì)酒精、碘、膠帶過敏，如碘過敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼，防止將導(dǎo)管拉出。從里到外環(huán)形消毒各三次，勿用紗布吸干消毒液或吹干。不得使用夾子、止血器或鋒利儀器透明貼膜不能貼到導(dǎo)管體頻率：(觀察)穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每4-7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換中并發(fā)PICC護(hù)理維護(hù)置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥S/Ss癥狀及體征Intervention治療心律失常（置入過深）心律不齊短氣導(dǎo)管移位（置管后）準(zhǔn)確測(cè)量,”0”刻度線回?fù)軐?dǎo)管2-4厘米深部咳嗽需要醫(yī)生幫助X線拔導(dǎo)絲困難拔導(dǎo)絲困難保持穿刺時(shí)的體位；不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再用輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。

送導(dǎo)管PICC護(hù)理維護(hù)

置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥送導(dǎo)管困難：癥狀：阻力感、無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲。原因：選擇的血管細(xì)小；血管的靜脈瓣較多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉。送管速度過快、病人過度緊張，至靜脈壁痙攣。病人體位不當(dāng)。若選擇頭靜脈穿刺，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。處理：送管速度不宜過快，可暫停送管等待片刻，使病人盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳松拳動(dòng)作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管進(jìn)行穿刺；盡量不在頭靜脈進(jìn)行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷。滲血PICC護(hù)理維護(hù)置管過程中相關(guān)的并發(fā)癥滲血、水腫：癥狀：穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因：導(dǎo)入針型號(hào)過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向者；抗凝治療的病人；穿刺部位活動(dòng)過度。預(yù)防：用藥史；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)，避免“釣魚”探針。處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動(dòng)；停服抗凝劑；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?。后并發(fā)PICC護(hù)理維護(hù)部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞非血栓原因PICC護(hù)理維護(hù)癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理PICC護(hù)理維護(hù)置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）溶栓:非血栓性堵管—70%酒精,血栓性堵管---尿激酶方法PICC護(hù)理維護(hù)RemovalofCatheterOcclusion導(dǎo)管堵塞的去除1.3.2.4.5.SiteMaintenance導(dǎo)管破裂PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導(dǎo)管表面避免使用剪刀評(píng)估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助過大的壓力較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢姷钠屏褜?dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance靜脈炎PICC護(hù)理維護(hù)機(jī)械性靜脈炎－－早期階段SiteMaintenance選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格指導(dǎo)病人避免舉重物或重的活動(dòng)如有可能，避免扶拐行走送管速度濕熱敷輕輕活動(dòng)休息時(shí)上舉3-7天后再輸液導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)（有粉手套）快速置管其他置管后72小時(shí)痛/輕紅腫Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀化學(xué)PICC護(hù)理維護(hù)化學(xué)性靜脈炎置入上腔靜脈下1/3段合適的藥物按照推薦流速輸注調(diào)整導(dǎo)管位置濕熱敷輕度活動(dòng)休息時(shí)抬手3-7天后再輸淮I刺激性藥物在外周血管快速輸注導(dǎo)管頭端的位置不好輸液內(nèi)2小時(shí)痛/輕痛紅腫PICC中少見，大多在中等長(zhǎng)度導(dǎo)管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance感染PICC護(hù)理維護(hù)感染相關(guān)的靜脈炎置管，更換敷料，及更換導(dǎo)管時(shí)，始終保持無菌狀況，移管，濕熱敷，輕度活動(dòng)，休息時(shí)上伸，抗炎，3-7天后再輸液沒用無菌操作差的皮膚準(zhǔn)備敷料被污染機(jī)械性/化學(xué)性靜脈炎的進(jìn)化發(fā)作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點(diǎn)處有膿液，發(fā)燒Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S癥狀/體征SiteMaintenancePICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)性血源感染--CRBSI無菌操作最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測(cè)敷料狀況觀察導(dǎo)管及輸注液體的性質(zhì)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)接頭血培養(yǎng)根據(jù)病因治療移管抗菌治療皮膚細(xì)菌導(dǎo)管內(nèi)外的細(xì)菌纖維蛋白鞘因其他原因發(fā)生的感染差的皮膚護(hù)理發(fā)燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenancePICC護(hù)理維護(hù)血栓及血栓性靜脈炎確定導(dǎo)管開口位置病人教育低劑量抗凝治療運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理及維持血管肝素輸入溶栓治療外科或介入血栓切除術(shù)無別的輸注途徑不要拔管血管壁破壞不合適的導(dǎo)管開口硬導(dǎo)管自體免疫反應(yīng)快速置管大的導(dǎo)管規(guī)各導(dǎo)管頭端移位留置時(shí)間靜脈流速下降高凝脫水置管部位的腫/滲液形成側(cè)支循環(huán)不能抽血或沖管緩慢的流速頭頸部不適腫麻/刺痛心動(dòng)過速短氣Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance異位PICC護(hù)理維護(hù)導(dǎo)管移位早期X--確定導(dǎo)管位置固定導(dǎo)管觀察導(dǎo)管狀況癥狀的發(fā)生，提醒家人X-線確認(rèn)導(dǎo)管開口位置拔管或重新置管差的固定劇烈運(yùn)動(dòng)移位導(dǎo)管頭端在右房輸液泵頻繁報(bào)警無法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長(zhǎng)度增加局部腫，痛“病人有“異樣”