2014心衰指南簡介課件

中國心力衰竭診斷和治療指南------2014山東省中醫(yī)院劉陽2014心衰指南簡介主要內(nèi)容1、定義與分類2、臨床評(píng)估3、心衰治療2014心衰指南簡介定義與分類定義——由任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的主要表現(xiàn)—呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）液體潴留（肺淤血和外周水腫）的臨床綜合征。分類——1.LVEF降低的心衰HF-REF（收縮性心衰）2.LVEF保留的心衰HF-REF（舒張性心衰）原有心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征---慢性心衰慢性心衰癥狀體征穩(wěn)定1個(gè)月以上---穩(wěn)定型心衰慢性穩(wěn)定型心衰惡化---失代償性心衰；失代償急性發(fā)作---急性心衰心臟急性病變導(dǎo)致新發(fā)心衰---急性心衰2014心衰指南簡介心衰發(fā)展階段A--前心衰階段心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征患病人群：高血壓、冠心病、DM患者、肥胖、代謝綜合征患者、應(yīng)用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、或心肌病家族史B--前臨床心衰階段患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病患者人群：左心室肥厚、無癥狀性心瓣膜病、有心梗病史的患者C--臨床心衰階段已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征患者人群：有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降D--難治性終末期心衰有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)患病人群：因心衰反復(fù)住院，不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者2014心衰指南簡介NYHA心功能分級(jí)I活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即可引起顯著的氣促、疲乏或心悸IV休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適2014心衰指南簡介慢性心衰患者的臨床評(píng)估1、臨床狀況評(píng)估判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)2、心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估疾病進(jìn)展的評(píng)估預(yù)后的評(píng)定2014心衰指南簡介

慢性心衰患者的臨床評(píng)估常規(guī)檢查心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺功能生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽、心肌損傷標(biāo)志物胸片超聲心動(dòng)圖慢性心衰患者的臨床評(píng)估2014心衰指南簡介

慢性心衰患者的臨床評(píng)估6min步行試驗(yàn)32NYHA心功能分級(jí)31超聲心動(dòng)圖33利鈉肽測定34生活質(zhì)量評(píng)估35慢性心衰患者的臨床評(píng)估治療效果評(píng)估2014心衰指南簡介心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療2014心衰指南簡介HF-REF的一般治療去除誘發(fā)因素

各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)（房顫）]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。監(jiān)測體重每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留，需要利尿或加大利尿劑的劑量心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。2014心衰指南簡介HF-REF的一般治療限鈉：對(duì)控制NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后鞍差相關(guān)。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5~2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。

休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后，多鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”。NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。調(diào)整生活方式2014心衰指南簡介HF-REF藥物治療利尿劑——唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，每天體重減輕0.5-1kg，病情控制后，最小有效劑量維持。首選襻利尿劑（呋塞米，托拉塞米）ACEI——治療心衰的基石，能降低心衰病死率的第一類藥物從小劑量開始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量，一般1-2周劑量倍增一次。β受體阻滯劑——能夠改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”LVEF下降患者，癥狀較輕或得到改善后盡快應(yīng)用47.5mg比25mg證據(jù)更充分，可以用25mg過渡起始劑量宜小，每2～4周遞增一次，目標(biāo)劑量時(shí)心率55-60次/分醛固酮受體拮抗劑——衰竭心臟醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴(yán)重程度成正比從小劑量開始，逐漸加量，螺內(nèi)酯初始10-20mgQd目標(biāo)劑量20mgQdHF-REF藥物治療2014心衰指南簡介HF-REF藥物治療ARB——推薦用于不能耐受ACEI的患者；也用于經(jīng)利尿劑、ACEI、和β受體阻滯劑治療后，臨床改善不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑患者。從小劑量開始逐漸增至目標(biāo)劑量地高辛——輕中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，對(duì)心衰總病死率影響中性適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合；已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用。伊伐布雷定——適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)）；不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可。起始2.5mg、Bid，靜息心率宜在60次/分左右，不宜低于55次/分。HF-REF藥物治療2014心衰指南簡介有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45%+伊伐布雷定+地高辛EF≤30%NYHA藥物治療流程142014心衰指南簡介心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療2014心衰指南簡介主要臨床表現(xiàn)：

①有典型心衰的癥狀和體征；

②LVEF正常或輕度下降(≥45%)，且左心室不大；

③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房

擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；

④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型

心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。其他需要考慮的因素：

①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰

的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史，部分患者可伴

糖尿病、肥胖、房顫等。

②BNP和（或）NT-proBNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。HF-PEF診斷2014心衰指南簡介1．積極控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<

130/80mmHg。優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。

2．應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫，可緩解肺淤血，改善心功能。

3．控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：

控制慢性房顫的心室率，可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類CCB

積極治療糖尿病和控制血糖；肥胖者要減輕體重；

伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用

ACEI、ARB、β受體阻滯劑等；

地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。

4．血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者

如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。

5．如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。HF-PEF治療要點(diǎn)2014心衰指南簡介心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療2014心衰指南簡介心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療2014心衰指南簡介HF-REF藥物治療難治性終末期心衰治療控制體液潴留：患者的癥狀與鈉水潴留有關(guān)，因此控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（I類，B級(jí)）。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對(duì)ACEI和BB耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，BB易引起心衰惡化。靜脈應(yīng)用正性肌力要或血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可做為姑息療法，短期（3~5d）應(yīng)用以緩解癥狀（

Ⅱb類，C級(jí)）。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（Ⅲ類，B級(jí)）。心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無其他可選擇治療方法的重度心衰患者（

I類，B級(jí)）。LVAD或雙室輔助裝置（BiVAD）可作為心臟移植的過渡或替代。2014心衰指南簡介心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療心律失常心臟瓣膜病冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他2014心衰指南簡介心衰合并臨床情況的治療心衰合并房顫心室率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞心室率控制慢性心衰：單藥治療，首選BB，不能耐受，推薦地高辛，均不耐受可考慮胺碘酮。也可聯(lián)合用藥；急性心衰：充分抗凝，靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷；無論急、慢性心衰，不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥，特別是LVEF≤40%患者2.節(jié)律控制與心室率控制相比,節(jié)律控制并不能減少慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率慢性心衰：控制室率后仍持續(xù)有心衰癥狀和體征者,可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律；急性心衰：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,首選電復(fù)律。無論急、慢性心衰，不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥，特別是LVEF≤40%患者3.預(yù)防血栓栓塞推薦口服華法林，調(diào)整劑量時(shí)INR在2.0～3.0.亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班。應(yīng)遵循個(gè)體化治療。2014心衰指南簡介心衰合并臨床情況的治療心衰合并冠心病藥物治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建心室重建術(shù)藥物治療他汀類藥物并不能改善心衰患者的預(yù)后，但仍可使用，作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。心衰伴心絞痛的患者，緩解心絞痛的藥物首選β受體阻滯劑，如不能耐受，可用伊伐布雷定（竇性心律者）、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地爾。使用β受體阻滯劑治療后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地爾中的1種。如使用2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，也可以考慮從加用第3種，抗心絞痛藥物伊伐布雷定是有效的抗心絞痛藥物且對(duì)心衰患者是安全的。有MI病史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和β受體阻滯劑同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。建議應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈事件。2.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建CABG和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)均適用于伴有心衰的心絞痛患者3.心室重建術(shù)方法是切除左心室室壁瘢痕組織以恢復(fù)更符合生理的左心室容量和形狀，但其價(jià)值尚不明確，不推薦常規(guī)應(yīng)用

2014心衰指南簡介高血壓慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI（或ARB），β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合；如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB（僅對(duì)HF-REF）、有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑（如α受體阻滯劑）。急性心衰合并高血壓：可靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉。靜脈給予呋塞米等襻利尿劑能輔助降壓。應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?，快速降壓?huì)加重臟器缺血。如病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；對(duì)于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常2014心衰指南簡介糖尿病ACEI（或ARB）和β受