中國人民健康保險股份有限公司

中國人民健康保險股份有限公司附加一生無憂個人重大疾病保險條款1保險責(zé)任及責(zé)任免除1.1保險金額本附加險的保險金額與主險的保險金額相同。1.2保險責(zé)任本附加險合同有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：重大疾病保險金自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）因意外損害緣故，或自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）180天后因意外損害之外的其它緣故，被保險人初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，本公司按照保險金額給付重大疾病保險金，同時本附加險合同效力終止。自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）180天內(nèi)因意外損害之外的其它緣故，被保險人初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，本公司按投保人已為該被保險人交納的保險費金額給付重大疾病保險金，同時本附加險合同效力終止。身故保險金自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）因意外損害緣故，或自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）180天后因意外損害之外的其它緣故，被保險人身故，本公司按保險金額給付身故保險金，同時本附加險合同效力終止。自保險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）180天內(nèi)因意外損害之外的其它緣故，被保險人身故，本公司按投保人已為該被保險人交納的保險費金額給付重大疾病保險金，同時本附加險合同效力終止。1.3責(zé)任免除因下列情形之一引起的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：投保人、受益人對被保險人的有意殺害、有意損害；被保險人有意自傷、有意犯罪或拒捕；被保險人在本附加險合同生效之日起（保險合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起）二年內(nèi)自殺身故；被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。粦?zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體專門。因上述情形導(dǎo)致被保險人身故或發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病的，本附加險合同效力終止。未交足2年保險費的，本公司在扣除手續(xù)費后退還保險費；已交足2年以上保險費的，本公司向投保人退還現(xiàn)金價值。2合同效力2.1合同生效本附加險合同于本公司同意承保并簽發(fā)保險單時成立。投保人按照約定交納首期保險費且主險合同生效后，本附加險合同自載明于保險單上的生效日零時起生效。合同生效后，本公司依照本附加險合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。2.2保險期間本附加險的保險期間與主險的保險期間一致。2.3合同解除在本附加險合同有效期內(nèi)，投保人不得申請單獨解除本附加險合同。當(dāng)本公司收到解除主險合同申請書時，本附加險合同也相應(yīng)終止。未交足2年保險費的，本公司在收到申請書30天內(nèi)扣除手續(xù)費后退還保險費，已交足2年以上保險費的，本公司在收到申請書30天內(nèi)退還現(xiàn)金價值。3保險費3.1保險費本公司由于醫(yī)療條件、疾病發(fā)生率等社會整體風(fēng)險狀況的變化，針對所有被保險人或同一類不的所有被保險人調(diào)整保險費率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險費率交納續(xù)期保險費。3.2保險費的交納、寬限期、合同效力的中止和復(fù)原本附加險合同的保險費的交納、寬限期、合同效力的中止和復(fù)原同主險合同。主險合同效力中止，本附加險合同效力趕忙中止；主險合同效力復(fù)原，本附加險合同效力趕忙復(fù)原。4保險金的申請及給付4.1保險事故通知投保人或被保險人應(yīng)在明白保險事故發(fā)生之日起10天內(nèi)通知本公司，否則，應(yīng)承擔(dān)由于通知延遲而導(dǎo)致本公司增加的調(diào)查、檢驗等費用；因未及時通知而導(dǎo)致保險事故的性質(zhì)、緣故、缺失程度等無法確認的，對無法認定的全部或部分責(zé)任，本公司不承擔(dān)保險金的給付責(zé)任，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。4.2受益人本附加險的身故保險金受益人由被保險人進行指定或變更；假如被保險人書面同意，投保人亦可指定或變更身故保險金受益人。除本附加險合同另有約定外，重大疾病保險金的受益人為被保險人本人。4.3保險金申請資料申請人應(yīng)提供下列資料，本公司有權(quán)保留申請資料的原件或復(fù)印件：重大疾病保險金被保險人的戶籍證明和身份證明；醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病歷記錄和確診疾病必需的病理顯微鏡檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查及其他科學(xué)檢驗報告；3）與確認保險事故的性質(zhì)、緣故等相關(guān)的其他證明和資料。身故保險金受益人的戶籍證明和身份證明；被保險人戶籍注銷證明；公安部門或醫(yī)院出具的被保險人身故證明書；被保險人由人民法院宣告死亡的，還應(yīng)提供法院宣告死亡判決書原件；與確認保險事故的性質(zhì)、緣故等相關(guān)的其他證明和資料。4.4宣告死亡的處理本附加險合同有效期內(nèi)，被保險人經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司將依照法院判決所確定的被保險人死亡日期，按本附加險合同約定的保險責(zé)任確定身故保險金的給付。如被保險人在宣告死亡后生還，保險金領(lǐng)取人應(yīng)于明白被保險人一輩子還后三十日內(nèi)將已領(lǐng)取的保險金退還給本公司。4.5保險金的給付本公司在收到申請人的保險金給付申請書以及相關(guān)證明和資料后，經(jīng)審核對申請材料齊全、屬于保險責(zé)任且不需要調(diào)查的案件，本公司在10個工作日內(nèi)做出理賠決定并向申請人反饋，對10個工作日內(nèi)不能確定結(jié)果的案件，本公司會在第10個工作日之前將進展情形通知申請人，并講明可能需要的時刻。

對確定屬于保險責(zé)任的，本公司在做出理賠決定后10天內(nèi)向受益人履行給付保險金的責(zé)任；對確定不屬于保險責(zé)任的，本公司會及時通知申請人。4.6索賠時效受益人對本公司要求給付保險金的權(quán)益，自其明白保險事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。5其他事項5.1爭議處理合同爭議解決方式由當(dāng)事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：因履行本附加險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交__________仲裁委員會仲裁；因履行本附加險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。5.2款項扣除本公司在給付各項保險金、退還現(xiàn)金價值或保險費時，假如投保人有欠交的保險費和利息，均需先行歸還本公司或由本公司在給付款項中扣除。5.3專門提示本附加險合同的主險合同為《中國人民健康保險股份有限公司一生無憂個人護理保險》合同。本附加險合同作為主險合同的一部分，其保險費及現(xiàn)金價值將分不并入主險合同的保險費及現(xiàn)金價值，不可分解。主險合同效力終止，本附加險合同效力即行終止。如因主險合同發(fā)生保險事故導(dǎo)致合同終止的，本公司不退還本附加險合同的保險費或現(xiàn)金價值。主險合同無效，本附加險合同亦無效。當(dāng)本附加險條款與主險條款內(nèi)容不一致時，以本附加險條款中的規(guī)定為準(zhǔn)；本附加險條款中未約定的事項，以主險條款為準(zhǔn)。名詞釋義1意外損害因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件而使軀體受到損害。2無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一：未依法取得駕駛證駕駛；駕駛證被依法扣留期間駕駛；駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；持未經(jīng)審驗或者超過有效期限的駕駛證駕駛；公安交通治理部門認定的其他無有效駕駛證駕駛的情形。3感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有顯現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；假如同時顯現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。4遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特點。5先天性畸形、變形或染色體專門指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體專門。先天性畸形、變形和染色體專門依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康咨詢題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。6手續(xù)費指每張保險單平均承擔(dān)的營業(yè)費用、傭金和本公司對該保單所承擔(dān)的保險責(zé)任所收取的費用之和。其金額為實交保險費總額減去現(xiàn)金價值后的余額。7不可抗力指不能預(yù)見、不能幸免并不能克服的客觀情形。8周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)運算。9醫(yī)院指依法設(shè)立的國家衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級甲等或二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)，但不包括療養(yǎng)院、護理院、康復(fù)中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無相應(yīng)醫(yī)護人員或設(shè)備的二級或三級醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。10利息按“同期人民銀行兩年期居民定期儲蓄存款利率”為利息率按日復(fù)利運算。11重大疾病被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？拼蠓蛎鞔_診斷。惡性腫瘤指惡性細胞不受操縱的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，能夠經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到軀體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康咨詢題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保證范疇內(nèi)：1)原位癌；2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；3)相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；4)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。急性心肌梗塞指因冠狀動脈堵塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上。重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，差不多實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，差不多實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)峻的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保證范疇內(nèi)。終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后差不多進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。多個肢體缺失指因疾病或意外損害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織充滿性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：1)重度黃疸或黃疸迅速加重；2)肝性腦病；3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4)肝功能指標(biāo)進行性惡化。良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，差不多引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感受障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保證范疇內(nèi)。慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：1）連續(xù)性黃疸；2）腹水；3）肝性腦??；4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保證范疇內(nèi)。腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上。深度昏迷指因疾病或意外損害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）結(jié)果為5分或5分以下，且差不多連續(xù)使用呼吸機及其它生命堅持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保證范疇內(nèi)。雙耳失聰指因疾病或意外損害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，同時提供理賠當(dāng)時的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。雙目失明指因疾病或意外損害導(dǎo)致眼睛視力永久不可逆性喪失，眼睛中較好眼須滿足下列至少一項條件：1)眼球缺失或摘除；2)矯正視力低于0.02（采納國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，假如使用其它視力表應(yīng)進行換算）；3)視野半徑小于5度。被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，同時提供理賠當(dāng)時的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。癱瘓指因疾病或意外損害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外損害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍舊完全僵硬，或不能隨意識活動。心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。嚴(yán)峻阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)峻衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為專門和社交能力減退，其日常生活必須連續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保證范疇內(nèi)。嚴(yán)峻腦損害指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損害，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損害180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上。嚴(yán)峻帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：1)藥物治療無法操縱病情；2)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保證范疇內(nèi)。嚴(yán)峻Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全軀體表面積的20％或20％以上。體表面積依照《中國新九分法》運算。嚴(yán)峻原發(fā)性肺動脈高壓指不明緣故的肺動脈壓力連續(xù)性增高，進行性進展而導(dǎo)致的慢性疾病，差不多造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。嚴(yán)峻運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上的條件。語言能力喪失被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上，同時提供理賠當(dāng)時的語言能力喪失診斷及檢查證據(jù)。重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性連續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；2)外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保證范疇內(nèi)。以下6種重大疾病不在中國保險行業(yè)協(xié)會《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》范疇之內(nèi)。終末期慢性呼吸功能衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭。診斷必須滿足以下所有條件：2)氣道內(nèi)阻力增加，至少達到0.5kPa/l/s；3)殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上；4)胸內(nèi)氣體容積升高，超過170(基值的百分比)；5)PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種由多種因素引起，累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其特點是體內(nèi)有大量自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損害。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所導(dǎo)致的一種并發(fā)癥，本險種僅對符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)定義III型至V型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎予以理賠。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡、僅累及血液及關(guān)節(jié)的狼瘡不在本險種保證范疇內(nèi)。世界衛(wèi)生組織（WHO）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎分型:I型（微小病變型）鏡下陰性，尿液正常II型（系膜病變型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變III型（局灶及節(jié)段增生型）蛋白尿，尿沉渣改變IV型（充滿增生型）急性腎炎伴有尿沉渣改變及／或腎病綜合征V型（膜型）腎病綜合征或重度蛋白尿嚴(yán)峻多發(fā)性硬化癥指以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的一種疾病，病變有時累及灰質(zhì)。本險種僅對多發(fā)性硬化癥造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導(dǎo)致被保險人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活動中的三項或三項以上的情形予以理賠。嚴(yán)峻肌營養(yǎng)不良癥指一組肌肉變性病變，臨床特點為與神經(jīng)系統(tǒng)病變無關(guān)的肌肉無力和肌肉萎縮。本險種僅對肌營養(yǎng)不良癥導(dǎo)致被保險人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項差不多日常生活活