醫(yī)院不良事件管理制度

XX醫(yī)院不良事件管理制度一、目的為進一步規(guī)范我院醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告,增強風險防范意識,減少醫(yī)療缺陷，預防醫(yī)療差錯發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)療質量管理水平；同時根據(jù)《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》等政策法規(guī)要求，特對我院醫(yī)療安全不良事件報告管理制度進行重新修訂。二、成立醫(yī)院不良事件管理小組組長：副組長：成員：秘書：職責：（一）每月或每季度討論質控辦整理的醫(yī)療安全不良事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。（二）根據(jù)事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。（三）遇有重大不良事件進行緊急會商。三、醫(yī)療（安全）不良事件的定義、等級劃分和分類（一）定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療質量（安全）不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：1.Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：（1）一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。（2）重大醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。（3）特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。2.Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4.Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。（三）醫(yī)療安全不良事件分類（不良事件具體上報內容）：1、患者辨識事件：診療過程中患者或身體部位辨識錯誤導致的不良事件（不包括手術患者或部位錯誤）。2、標本事件：檢驗、病例、放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。3、手術事件：手術治療中錯開部位、摘錯器官、在患者體內遺留異物的事件，嚴重的術后并發(fā)癥，嚴重的手術前后診斷不符。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤、麻醉意外，麻醉過程中不認真觀察病情變化導致的不良事件。5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當引起的不良事件。6、燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生的燒燙傷。7、呼吸機事件；呼吸機使用相關不良事件。8、管路事件：手術或穿刺置管管路滑脫、自拔、斷裂等事件。9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應引起的相關不良事件。10、傷害事件：如語言沖突、身體攻擊、自傷等事件。11、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。12、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。13、護理不良事件：跌倒、墜床、院內壓瘡、給藥錯誤、手術置管脫落、輸液反應、液體外滲局部反應、輸血錯誤、誤吸或窒息、標本錯誤、燙傷、燒傷、凍傷、幼兒患者醫(yī)院走失、自傷或自殺、咽入異物、猝死、暴力行為、火災醫(yī)療儀器設施故障以及器材導致的意外事件、失竊、人際沖突、約束意外、轉運損傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，院外帶來壓瘡上報備案。14、藥物安全事件：醫(yī)囑開具、調劑、分發(fā)、給藥等，藥物不良反應，藥物過敏等相關的不良事件。15、醫(yī)療設備、器材事件：重要大型醫(yī)療設備維修、監(jiān)護儀失靈、生命支持相關設備故障、違規(guī)操作、器材等導致不良事件。16、院內感染相關不良事件、職業(yè)暴露、放射安全事件（放射線外漏、放射性物品丟失、過度照射、誤照射、未防護、放射物質沾染等導致的不良事件）。17、其他事件：非上列但存在醫(yī)療安全隱患的事件。四、醫(yī)療（安全）不良事件報告的原則、內容要求（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。1.主動性：醫(yī)院倡導各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。2.非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（三）、上報的不良事件內容以涉及本科室為主,不允許所有上報事件都是涉及其他科室的。（四）、上報的不良事件必須項目齊全、內容完整，尤其要有原因分析及相應的整改措施、建議（不論發(fā)生事件是不是本科室的），否則相關職能科室有權退回上報科室，屢次退回不修改完善的，按不合格不良事件處理。五、醫(yī)療質量安全（不良）事件的上報流程、時限及處理流程、職能部門職責。（上報處理流程見附表1）（一）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程臨床、醫(yī)技（或醫(yī)院其他部門）主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務科、護理部或其他相關部門報告。對于涉及本部門的嚴重不良事件，職能科室接到報告后，應立即到現(xiàn)場核實，指導采取相應措施，同時報告主管院長，并如實作好記錄；各業(yè)務主管部門要按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督管理部門等報告。事件發(fā)生科室應在1個工作日內通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報質控辦；質控辦整理、核實后上報院領導。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程臨床、醫(yī)技（或醫(yī)院其他部門）主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報質控辦，但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按國家特定的報告表格和程序實行雙重上報。（三）職能部門職責1、質控辦負責全院醫(yī)療（安全）不良事件的登記備案、分發(fā)、匯總，并督導、協(xié)調相關職能科室調查、分析、處理不良事件，整理后上報醫(yī)院不良事件管理小組。2、醫(yī)務科負責醫(yī)療方面安全不良事件的調查處理、匯總分析、講評，提交醫(yī)院質量管理委員會制定改進措施并督導落實，并負責重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告管理，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。3、護理部負責護理安全不良事件的調查處理、分析講評、改進。4、院感科（預防保健科）負責感染相關不良事件、職業(yè)暴露、放射安全不良事件的調查處理、分析、改進。5、藥劑科負責藥品、醫(yī)療耗材不良事件的調查處理、分析講評、改進。6、設備科負責醫(yī)療設備不良事件的調查處理、分析、改進。7、應急辦負責治安、突發(fā)事件調查處理、分析、改進。8、門診部負責門診病人醫(yī)療安全不良事件的調查處理、分析講評、改進。9、院辦、客服部、總務科負責與其職能相關不良事件調查處理、分析、改進。職能科室（醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、應急辦、門診部等）對涉及本部門的不良事件，接到報告后，嚴重事件立即到現(xiàn)場核實、指導采取相應措施，同時報告院領導，并如實作好記錄；一般不良事件，72小時內到現(xiàn)場查實、指導，并如實做好記錄。各職能科室要按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督管理部門等報告。各職能科室對發(fā)生的不良事件進行追蹤管理，督導責任科室寫出書面調查報告，分析原因，提出改進意見及改進措施，同時，職能科室也要提出整改建議、措施，反饋給科室，督導相關科室限期整改。警訊事件由職能科室組織本部門質量管理人員，對事件進行調查，關注系統(tǒng)問題，對系統(tǒng)問題及早防范。六、員工培訓不良事件管理小組將定期（每1年或2年）對全院所有員工進行不良事件相關知識培訓，也可請院外專家進行全員醫(yī)療安全不良事件的培訓。保證所有職工知曉不良事件定義、等級、類別、風險因素、上報處理流程以及相應應急預案、后續(xù)整改落實等內容，并進行現(xiàn)場考核。七、不良事件宣傳警示教育不良事件管理小組定期（每季度或半年）進行一次全院醫(yī)療安全不良事件警示教育主題分析會，各分管職能科室負責人（醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感科、門診部、設備科、信息科、辦公室、總務科、醫(yī)保科、檢驗科、輸血科）負責抽取階段內（每季度或半年）典型高風險事件進行分析、講評，并對上報的所有不良事件的共性風險因素進行歸納總結，提出整改建議。八、持續(xù)改進質控辦負責督導各科室質控小組對階段內（每季度或半年）不良事件發(fā)生上報情況做一個持續(xù)改進記錄，針對共性問題不良事件、高風險不良事件的發(fā)生規(guī)律、風險因素、造成的后果，以及后續(xù)應如何避免，做出改進方案并實施，形成書面材料（質控辦已制定持續(xù)改進模板，見附表2），小組成員及科主任簽字后上交質控辦。九、獎罰措施（一）、非處罰性：為及時發(fā)現(xiàn)問題，科學防范醫(yī)療糾紛，持續(xù)改進醫(yī)療質量，醫(yī)院鼓勵科室和個人主動、自愿報告醫(yī)療安全不良事件。對主動報告的科室和個人，報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和科室處罰的依據(jù)。（二）、獎懲對于非預期、非病人疾病造成的病人損傷、并發(fā)癥、住院時間延長等不良事件，實行以下獎懲措施：1、每上報1例，如符合要求，情況屬實，并且對臨床、護理、醫(yī)技、醫(yī)院運行等各流程環(huán)節(jié)起到真正改進、促進作用的，獎勵第一