醫(yī)院不良事件管理制度

XX醫(yī)院不良事件管理制度一、目的為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告,增強(qiáng)風(fēng)險防范意識,減少醫(yī)療缺陷，預(yù)防醫(yī)療差錯發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平；同時根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》等政策法規(guī)要求，特對我院醫(yī)療安全不良事件報告管理制度進(jìn)行重新修訂。二、成立醫(yī)院不良事件管理小組組長：副組長：成員：秘書：職責(zé)：（一）每月或每季度討論質(zhì)控辦整理的醫(yī)療安全不良事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。（二）根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。（三）遇有重大不良事件進(jìn)行緊急會商。三、醫(yī)療（安全）不良事件的定義、等級劃分和分類（一）定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：1.Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。2.Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4.Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。（三）醫(yī)療安全不良事件分類（不良事件具體上報內(nèi)容）：1、患者辨識事件：診療過程中患者或身體部位辨識錯誤導(dǎo)致的不良事件（不包括手術(shù)患者或部位錯誤）。2、標(biāo)本事件：檢驗、病例、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件。3、手術(shù)事件：手術(shù)治療中錯開部位、摘錯器官、在患者體內(nèi)遺留異物的事件，嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤、麻醉意外，麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化導(dǎo)致的不良事件。5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)引起的不良事件。6、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生的燒燙傷。7、呼吸機(jī)事件；呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。8、管路事件：手術(shù)或穿刺置管管路滑脫、自拔、斷裂等事件。9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)引起的相關(guān)不良事件。10、傷害事件：如語言沖突、身體攻擊、自傷等事件。11、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。12、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。13、護(hù)理不良事件：跌倒、墜床、院內(nèi)壓瘡、給藥錯誤、手術(shù)置管脫落、輸液反應(yīng)、液體外滲局部反應(yīng)、輸血錯誤、誤吸或窒息、標(biāo)本錯誤、燙傷、燒傷、凍傷、幼兒患者醫(yī)院走失、自傷或自殺、咽入異物、猝死、暴力行為、火災(zāi)醫(yī)療儀器設(shè)施故障以及器材導(dǎo)致的意外事件、失竊、人際沖突、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)損傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，院外帶來壓瘡上報備案。14、藥物安全事件：醫(yī)囑開具、調(diào)劑、分發(fā)、給藥等，藥物不良反應(yīng)，藥物過敏等相關(guān)的不良事件。15、醫(yī)療設(shè)備、器材事件：重要大型醫(yī)療設(shè)備維修、監(jiān)護(hù)儀失靈、生命支持相關(guān)設(shè)備故障、違規(guī)操作、器材等導(dǎo)致不良事件。16、院內(nèi)感染相關(guān)不良事件、職業(yè)暴露、放射安全事件（放射線外漏、放射性物品丟失、過度照射、誤照射、未防護(hù)、放射物質(zhì)沾染等導(dǎo)致的不良事件）。17、其他事件：非上列但存在醫(yī)療安全隱患的事件。四、醫(yī)療（安全）不良事件報告的原則、內(nèi)容要求（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點(diǎn)。1.主動性：醫(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。2.非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（三）、上報的不良事件內(nèi)容以涉及本科室為主,不允許所有上報事件都是涉及其他科室的。（四）、上報的不良事件必須項目齊全、內(nèi)容完整，尤其要有原因分析及相應(yīng)的整改措施、建議（不論發(fā)生事件是不是本科室的），否則相關(guān)職能科室有權(quán)退回上報科室，屢次退回不修改完善的，按不合格不良事件處理。五、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的上報流程、時限及處理流程、職能部門職責(zé)。（上報處理流程見附表1）（一）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程臨床、醫(yī)技（或醫(yī)院其他部門）主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或其他相關(guān)部門報告。對于涉及本部門的嚴(yán)重不良事件，職能科室接到報告后，應(yīng)立即到現(xiàn)場核實，指導(dǎo)采取相應(yīng)措施，同時報告主管院長，并如實作好記錄；各業(yè)務(wù)主管部門要按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督管理部門等報告。事件發(fā)生科室應(yīng)在1個工作日內(nèi)通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報質(zhì)控辦；質(zhì)控辦整理、核實后上報院領(lǐng)導(dǎo)。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程臨床、醫(yī)技（或醫(yī)院其他部門）主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人需及時報告科室負(fù)責(zé)人，在1-2個工作日內(nèi)通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)上報質(zhì)控辦，但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按國家特定的報告表格和程序?qū)嵭须p重上報。（三）職能部門職責(zé)1、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)全院醫(yī)療（安全）不良事件的登記備案、分發(fā)、匯總，并督導(dǎo)、協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室調(diào)查、分析、處理不良事件，整理后上報醫(yī)院不良事件管理小組。2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療方面安全不良事件的調(diào)查處理、匯總分析、講評，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實，并負(fù)責(zé)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告管理，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。3、護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全不良事件的調(diào)查處理、分析講評、改進(jìn)。4、院感科（預(yù)防保健科）負(fù)責(zé)感染相關(guān)不良事件、職業(yè)暴露、放射安全不良事件的調(diào)查處理、分析、改進(jìn)。5、藥劑科負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療耗材不良事件的調(diào)查處理、分析講評、改進(jìn)。6、設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備不良事件的調(diào)查處理、分析、改進(jìn)。7、應(yīng)急辦負(fù)責(zé)治安、突發(fā)事件調(diào)查處理、分析、改進(jìn)。8、門診部負(fù)責(zé)門診病人醫(yī)療安全不良事件的調(diào)查處理、分析講評、改進(jìn)。9、院辦、客服部、總務(wù)科負(fù)責(zé)與其職能相關(guān)不良事件調(diào)查處理、分析、改進(jìn)。職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、應(yīng)急辦、門診部等）對涉及本部門的不良事件，接到報告后，嚴(yán)重事件立即到現(xiàn)場核實、指導(dǎo)采取相應(yīng)措施，同時報告院領(lǐng)導(dǎo)，并如實作好記錄；一般不良事件，72小時內(nèi)到現(xiàn)場查實、指導(dǎo)，并如實做好記錄。各職能科室要按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督管理部門等報告。各職能科室對發(fā)生的不良事件進(jìn)行追蹤管理，督導(dǎo)責(zé)任科室寫出書面調(diào)查報告，分析原因，提出改進(jìn)意見及改進(jìn)措施，同時，職能科室也要提出整改建議、措施，反饋給科室，督導(dǎo)相關(guān)科室限期整改。警訊事件由職能科室組織本部門質(zhì)量管理人員，對事件進(jìn)行調(diào)查，關(guān)注系統(tǒng)問題，對系統(tǒng)問題及早防范。六、員工培訓(xùn)不良事件管理小組將定期（每1年或2年）對全院所有員工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)，也可請院外專家進(jìn)行全員醫(yī)療安全不良事件的培訓(xùn)。保證所有職工知曉不良事件定義、等級、類別、風(fēng)險因素、上報處理流程以及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、后續(xù)整改落實等內(nèi)容，并進(jìn)行現(xiàn)場考核。七、不良事件宣傳警示教育不良事件管理小組定期（每季度或半年）進(jìn)行一次全院醫(yī)療安全不良事件警示教育主題分析會，各分管職能科室負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、門診部、設(shè)備科、信息科、辦公室、總務(wù)科、醫(yī)保科、檢驗科、輸血科）負(fù)責(zé)抽取階段內(nèi)（每季度或半年）典型高風(fēng)險事件進(jìn)行分析、講評，并對上報的所有不良事件的共性風(fēng)險因素進(jìn)行歸納總結(jié)，提出整改建議。八、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督導(dǎo)各科室質(zhì)控小組對階段內(nèi)（每季度或半年）不良事件發(fā)生上報情況做一個持續(xù)改進(jìn)記錄，針對共性問題不良事件、高風(fēng)險不良事件的發(fā)生規(guī)律、風(fēng)險因素、造成的后果，以及后續(xù)應(yīng)如何避免，做出改進(jìn)方案并實施，形成書面材料（質(zhì)控辦已制定持續(xù)改進(jìn)模板，見附表2），小組成員及科主任簽字后上交質(zhì)控辦。九、獎罰措施（一）、非處罰性：為及時發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)防范醫(yī)療糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院鼓勵科室和個人主動、自愿報告醫(yī)療安全不良事件。對主動報告的科室和個人，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和科室處罰的依據(jù)。（二）、獎懲對于非預(yù)期、非病人疾病造成的病人損傷、并發(fā)癥、住院時間延長等不良事件，實行以下獎懲措施：1、每上報1例，如符合要求，情況屬實，并且對臨床、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)院運(yùn)行等各流程環(huán)節(jié)起到真正改進(jìn)、促進(jìn)作用的，獎勵第一