《肺癌護(hù)理》課件

肺癌

lungcancer一、概述二、病理分型三、轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、處理原則八、護(hù)理概述——定義概念：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。亦有部分起源于肺泡上皮或支氣管腺體概述——發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病率越來(lái)越高。40歲以上為主，男女比例3~5:1（不吸煙患者中女性發(fā)病率高于男性）。全世界有120萬(wàn)人/年死于肺癌。概述——病因1.吸煙：吸煙人群、被動(dòng)吸煙人群、青少年吸煙人群；2.職業(yè)：產(chǎn)業(yè)工人、礦工、交警等職業(yè)；3.大氣污染：城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍，與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)；4.肺內(nèi)疾患：慢性炎癥、肺結(jié)核病、病毒感染；5.生活習(xí)慣：飲食、營(yíng)養(yǎng)、生活節(jié)律、心理因素、缺乏維生素A；6.電離輻射：手機(jī)、高壓電線產(chǎn)生的電離輻射；

不可更改的危險(xiǎn)因素性別：男性>女性，不吸煙的女性發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙男性高2～7倍。種族：非裔美國(guó)男性發(fā)病率最高，土著美國(guó)人肺癌發(fā)生率較低。遺傳傾向：吸煙者中有10～15％發(fā)生肺癌?？筛牡奈ｋU(xiǎn)因素吸煙：吸煙是肺癌首要致病因素，男性中有85％的肺癌是由吸煙所致。環(huán)境中的煙草：戒煙、勸導(dǎo)他人戒煙職業(yè)性接觸：縮短暴露時(shí)間，體檢空氣污染：改善生活或居住環(huán)境飲食：改變飲食習(xí)慣肺部病變：疾病治愈肺的大體結(jié)構(gòu)肺癌的分型二、肺癌分型解剖學(xué)中央型肺癌：發(fā)生在葉支氣管至主支氣管，以磷癌、小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)，約占3/4周?chē)头伟喊l(fā)生在段支氣管以下，以腺癌多見(jiàn)，約占1/4組織病理學(xué)非小細(xì)胞肺癌：主要包括磷癌、腺癌、大細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌：主要包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型，是肺癌中惡性程度最高的一種，預(yù)后最差病理分型按解剖部位分類(lèi)

中央型肺癌周?chē)头伟┌唇M織學(xué)分類(lèi)鱗癌最為常見(jiàn)小細(xì)胞癌預(yù)后最差腺癌大細(xì)胞癌較少見(jiàn)少數(shù)病例為混合型肺癌三、轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)根據(jù)癥狀累積的器官、部位可分為：腫瘤本身引起的癥狀腫瘤蔓延和轉(zhuǎn)移引起的征象副癌綜合征由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（45%-75%）：最常見(jiàn)咯血（27%-57%）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（8%-68%）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：胸痛（1/4-1/2）：呼吸困難咽下困難聲音嘶啞（2%-18%）上腔靜脈阻塞綜合癥Horner綜合癥：肺上溝癌（Pancoast瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不同不同時(shí)期肺癌的表現(xiàn)：1.早期無(wú)明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀。2.晚期膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征（horner征）。3.肺外癥狀五、輔助檢查1、胸部X線檢查（胸透、胸片、胸部CT、PET-CT）2、痰脫落細(xì)胞檢查3、支氣管鏡檢查：活檢、刷片、灌洗，對(duì)中央型肺癌診斷陽(yáng)性率高4、其他：縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、肺穿刺、開(kāi)胸活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查、腫瘤標(biāo)記物、同側(cè)前角肌脂肪墊活檢等。六、診斷要點(diǎn)病理是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)可確診但不能排除臨床癥狀+影像檢查亦可診斷。七、治療方法肺癌治療方法：外科治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療（基因）、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療

八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理要點(diǎn)1.健康史

2.身體狀況

3.心理和社會(huì)支持情況評(píng)估涉及的依據(jù)一、主觀資料二、客觀資料

主訴、現(xiàn)病史、一般情況、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、生活規(guī)律、自理能力、社會(huì)心理狀態(tài)一、主觀資料

生命體征、系統(tǒng)回顧、體格檢查、輔助檢查

二、客觀資料①評(píng)估病人有無(wú)血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)②評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)2.加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病3.心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人1戒煙2保持呼吸道通暢3呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸訓(xùn)練器等4呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型無(wú)創(chuàng)通氣）治療5注意口腔衛(wèi)生6遵醫(yī)囑使用抗生素焦慮與恐懼1.加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病2.心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1.評(píng)估：病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計(jì)劃2.飲食護(hù)理：①給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。對(duì)浮腫者應(yīng)給予少鹽飲食。對(duì)不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體，以糾正病人的營(yíng)養(yǎng)。維持水、電解質(zhì)平衡。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物③少量多餐，戒煙酒④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境⑤有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢⑥因治療或疾病本身引起胃腸道反應(yīng)而影響進(jìn)食者，根據(jù)情況做相應(yīng)處理3.其他支持療法：靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充氨基酸和白蛋白缺氧根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)合患者主訴判斷是否存在缺氧及缺氧的程度給予適當(dāng)?shù)奈踔委?，可行霧化吸入，濕化氣道、促進(jìn)痰液排除肺功能低下者給予吸氧30分鐘，每日2次。持續(xù)3日~5日。發(fā)熱大多是因?yàn)槌霈F(xiàn)阻塞性肺部炎癥，可引起發(fā)熱腫瘤內(nèi)部壞死物質(zhì)吸收亦可引起發(fā)熱針對(duì)情況應(yīng)該與霧化吸入及抗炎補(bǔ)液、觀察排痰情況咳嗽呼吸道分泌物較多——霧化吸入、氨溴索達(dá)到稀釋痰液的目的腫瘤刺激呼吸道粘膜引起咳嗽——藥物鎮(zhèn)咳腫瘤刺激胸膜引起咳嗽——藥物鎮(zhèn)咳疼痛因腫瘤或局部炎癥引起的疼痛或牽涉痛——可根據(jù)疼痛評(píng)分，分級(jí)給與止疼藥物戒煙生命體征心率及心律心電監(jiān)護(hù)波形與節(jié)律呼吸次數(shù)及程度血壓血氧飽和度傷口及引流管胸腔閉式引流管數(shù)量尿管氣管插管或套管左側(cè)、右側(cè)、引流管切口位置、是否氣管切開(kāi)心理狀態(tài)與認(rèn)知程度

意識(shí)狀態(tài)是否已經(jīng)從麻醉中蘇醒是否能夠準(zhǔn)確的用語(yǔ)言或軀體動(dòng)作表達(dá)自己的意愿情緒是否穩(wěn)定是否有麻醉遺留效應(yīng)1.焦慮/恐懼2.氣體交換受損3.低效性呼吸型態(tài)4.疼痛5.軀體移動(dòng)障礙6.有引流管引流失效的可能7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺。（1）傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，評(píng)估疼痛。（2）協(xié)助病人采取舒適的臥位。（3）妥善固定引流管。（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。（5）使用鎮(zhèn)痛泵者注意觀察效果及副作用，觀察呼吸、血壓的變化。（6）非藥物措施減輕疼痛。三、護(hù)理診斷及措施.

3、清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳痰無(wú)力有關(guān)。

評(píng)估記錄痰的顏色，粘稠度，量和氣味。評(píng)估用氧的效果。防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳痰時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，鼓勵(lì)病人深呼吸，可用雙手按壓胸部傷口、減少疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，咳嗽時(shí)以腹部力量帶動(dòng)，先淺咳，痰液松動(dòng)后用力咳出。促進(jìn)肺的復(fù)張，痰粘稠不易咳出時(shí)，可給祛痰劑超聲霧化及叩背咳痰，使痰變稀易于排出。遵醫(yī)囑給予祛痰化痰藥，必要時(shí)咳協(xié)助醫(yī)生給予吸痰。保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。告知患者/家屬禁止在室內(nèi)吸煙。

保持床鋪整潔。監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛。加強(qiáng)胸腔閉式引護(hù)理，保持管道通暢，更換水封瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止交叉感染。協(xié)助醫(yī)生確立治療方案，應(yīng)用抗生素防止傷口感染。保持病室空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)，空氣消毒，減少家屬及病友的探視。嚴(yán)密觀察血常規(guī)數(shù)值的變化。4、有感染風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。為避免影響患者休息，監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警音最好關(guān)掉，護(hù)士要嚴(yán)密觀察儀器及病人癥狀，而不要只依靠?jī)x器報(bào)警發(fā)現(xiàn)病情變化。放置儀器盡量避免靠近病人頭部，暫時(shí)不用的設(shè)備應(yīng)關(guān)掉。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可遵醫(yī)囑關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀或定時(shí)監(jiān)測(cè)。肺段切除或楔形切除：健側(cè)臥位，促肺擴(kuò)張肺葉切除：允許平臥位或完全側(cè)臥位；如病情較重，呼吸功能較差者，應(yīng)避免健側(cè)臥位全肺切除：避免過(guò)度側(cè)臥，允許1/4側(cè)臥位（1）麻醉未清醒予去枕平臥位，頭側(cè)向一邊。（2）生命體征平穩(wěn)予半臥位。（3）肺葉切除者，取側(cè)臥位或仰臥位，但病情較重者或呼吸功能較差者，避免健側(cè)臥位。（4）全肺切除者，仰臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位（5）肺段切除或楔形切除：健側(cè)臥位，促肺擴(kuò)張（6）若有血痰或支氣管瘺者，取患側(cè)臥位并通知醫(yī)生。（7）避免垂頭仰臥位。（8）每1~2h更換體位一次，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（9）避免垂頭仰臥式，以防因橫隔上升而妨礙通氣，若有休克現(xiàn)象，可抬高下肢以促進(jìn)下肢靜脈回流呼吸道護(hù)理促進(jìn)排痰的方法每2小時(shí)鼓勵(lì)協(xié)助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護(hù)住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽。霧化吸入；用一手食指和中指在胸骨上窩處刺激氣管，誘發(fā)咳嗽排痰；對(duì)于痰多而咳嗽無(wú)力的病人，及時(shí)給予吸痰。減輕痛苦（1）傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，評(píng)估疼痛。（2）協(xié)助病人采取舒適的臥位。（3）妥善固定引流管。（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。（5）使用鎮(zhèn)痛泵者注意觀察效果及副作用，觀察呼吸、血壓的變化。（6）非藥物措施減輕疼痛。體液平衡及營(yíng)養(yǎng)引流管護(hù)理引流瓶/管位置關(guān)系胸腔閉式引流水封瓶維持胸腔引流通暢胸腔閉式引流的目的活動(dòng)與休息針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理2、肺栓塞：是因?yàn)閬?lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的疾病，70%栓子來(lái)源于下肢深靜脈脫落所致，高危因素：長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎，血液病等（靜脈損傷、血流很慢）臨床表現(xiàn)：典型三聯(lián)征：呼吸困難，胸痛、及咯血，有典型三聯(lián)征患者可根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、D-二聚體、X線胸片致密影。肺動(dòng)脈通過(guò)造影、螺旋CT進(jìn)行診斷肺栓塞的預(yù)防勝于治療：包括藥物預(yù)防（肝素、華法林等）非藥物預(yù)防：堅(jiān)持早期活動(dòng)，應(yīng)穿加壓襪，間歇充氣壓縮泵，早期治療：1）絕對(duì)臥床，預(yù)防栓子再次脫落，2）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜，止痛藥物。3）氧氣吸入式機(jī)械通氣、酌情應(yīng)用血管活性藥物。4）溶栓治療：低血壓和缺氧是立即溶栓的指標(biāo)，健康宣教1、保持開(kāi)朗心情，克服悲觀情緒，相信癌癥是有可能治好的。2、病情允許，出院后半個(gè)月開(kāi)始放射治療或化學(xué)藥物治療。3、絕對(duì)戒煙。4、定期胸透復(fù)查，一般隔月胸透一次，出院