消化內(nèi)科病歷

希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX消化內(nèi)科病歷一、消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)要求消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行外，并須注意以下各點(diǎn)：（一）病史消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過(guò)程。不應(yīng)只寫(xiě)急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過(guò)去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對(duì)引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病、長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對(duì)經(jīng)過(guò)X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。（二）體格檢查檢查應(yīng)有重點(diǎn)，尤其是觸診結(jié)果的描寫(xiě)，必須先肯定有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽(yáng)性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而這一陽(yáng)性結(jié)果有時(shí)對(duì)部分肝病的診斷很有價(jià)值。腹部要全面檢查，聽(tīng)診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。（三）檢驗(yàn)及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務(wù)必囑咐病人留下全部大便，醫(yī)師親眼察看，不可只看檢驗(yàn)單的記錄結(jié)果，來(lái)自寄生蟲(chóng)病流行區(qū)的病人，必須重視糞檢蟲(chóng)卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測(cè)定，可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、ERCP、PTC、選擇性動(dòng)脈造影檢查，對(duì)很多消化系疾病有重要意義。（張賢康）二、消化內(nèi)科病歷示例入院記錄李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號(hào)，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日經(jīng)門(mén)診入院。本人供史，當(dāng)天記錄。患者于1969年冬無(wú)誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸、噯氣，無(wú)嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2～3周。長(zhǎng)期以來(lái)，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開(kāi)始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無(wú)效。疼痛向背部放射，無(wú)發(fā)熱，不厭油，喜按。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來(lái)本院消化?？崎T(mén)診，以“十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期，肝脾腫大”收容入院。近來(lái)無(wú)明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。自幼生長(zhǎng)上海，1970年到安徽鳳陽(yáng)農(nóng)村勞動(dòng)，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。父于20年前患“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。體格檢查體溫36.8℃,脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無(wú)發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。未見(jiàn)心尖搏動(dòng)。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齊。各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無(wú)靜脈曲線，胃腸蠕動(dòng)波，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無(wú)壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長(zhǎng)18cm，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門(mén)無(wú)外痔及瘺管。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，無(wú)周?chē)苷?。神?jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L（420萬(wàn)/μl），血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L（7600萬(wàn)/μl），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗(yàn)++，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.2cm，左葉厚7cm，長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊5×2cm,透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX最后診斷（1990-4-30）初步診斷1．十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門(mén)梗阻1．十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期2．慢性淺表性胃炎2．慢性淺表性胃炎3．肝硬化隱原性，代償期3．隱原性肝硬化？4．慢性支氣管炎4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒6．義齒入院病歷姓名李法金工作單位上海縫紉機(jī)廠退休電工性別男住址本市平望路20號(hào)年齡60歲入院日期1990-4-26

婚姻已病史采取日期1990-4-26籍貫上海病史記錄日期1990-4-26

民族漢病情陳述者本人

主訴反復(fù)上腹痛20年，加重2月。現(xiàn)病史1969年冬開(kāi)始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時(shí)發(fā)生，一直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食后腹痛緩解，不影響食欲。有時(shí)午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)2～3周。以后每逢寒冷季節(jié)，飲食不當(dāng)，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸，噯氣，無(wú)嘔吐及腹瀉。長(zhǎng)期以來(lái)，間斷服用丙胺太林（普魯本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品無(wú)效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無(wú)右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時(shí)喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無(wú)頭昏、冷汗，嘔血，經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來(lái)體重?zé)o明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。過(guò)去史平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX五官器：無(wú)經(jīng)常紅眼、眼痛；無(wú)長(zhǎng)期鼻塞、膿涕；無(wú)聽(tīng)力障礙，無(wú)慢性咽痛史。呼吸系：近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。循環(huán)系；無(wú)心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。消化系：無(wú)慢性腹瀉、黃疸史、余見(jiàn)現(xiàn)病史。血液系：無(wú)皮膚、沾膜瘀點(diǎn)、瘀斑等病史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、失眠、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，精神失常病史。外傷手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史自幼生長(zhǎng)在上海。1976年到安徽省鳳陽(yáng)縣農(nóng)村勞動(dòng)，1986年返滬，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。26歲結(jié)婚，有一女。妻患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。家族史父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳），10年前病故，女兒體健。體格檢查一般情況體溫36.8℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，體重56kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫，紫癜，未見(jiàn)黃疸，血管蛛及肝掌。淋巴結(jié)鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，無(wú)癤、癬及疤痕。眼部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。耳部：兩耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽(tīng)力粗測(cè)正常。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX口腔：口無(wú)臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無(wú)溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無(wú)充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對(duì)稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對(duì)稱，乳房未異常。肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響增強(qiáng)；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動(dòng)度2cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)減低，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)局限隆起。觸診：心尖搏動(dòng)未觸及，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ22Ⅲ33Ⅳ4.5Ⅴ6聽(tīng)診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2＞P2無(wú)心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及胃腸時(shí)時(shí)蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動(dòng)。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無(wú)壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長(zhǎng)13cm，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX聽(tīng)診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)外生殖器發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸不腫大、無(wú)壓痛。附睪兩側(cè)正常。精索無(wú)增粗、結(jié)節(jié)及靜脈曲張，無(wú)壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門(mén)無(wú)外痔和瘺。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形及杵狀指趾，無(wú)水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)：陰性。糞常規(guī)：棕黑色、軟，隱血試驗(yàn)++，鏡檢陰性。B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長(zhǎng)1.5cm，左葉厚7cm、長(zhǎng)8cm，劍突下厚4cm，長(zhǎng)3cm，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊5×2cm，透聲好，無(wú)異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。小結(jié)患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2個(gè)月于1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規(guī)律性，偶有夜間痛，進(jìn)食后可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時(shí)易有發(fā)作。1985年冬以后，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，次數(shù)增多，間歇縮短。1989年11月胃腸鋇餐及胃鏡檢查均診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月起疼痛加重，失去規(guī)律，進(jìn)食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續(xù)約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側(cè)肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規(guī)正常。大便為棕色軟便，隱血試驗(yàn)。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。最后診斷（1990-4-30）初步診斷希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX1．十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門(mén)梗阻1．十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期2．慢性淺表性胃炎2．慢性淺表性胃炎3．肝硬化隱原性，代償期3．隱原性肝硬化？4．慢性支氣管炎4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒6．義齒診斷討論及診療計(jì)劃患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有規(guī)律，進(jìn)食后緩解，去年冬季癥狀加重，在外院胃腸鋇餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。近二月疼痛無(wú)規(guī)律，進(jìn)食不能緩解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸煙近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。病重以來(lái)無(wú)消瘦。入院體檢：一般情況尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)血管蛛及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，反響增強(qiáng)，兩肺呼吸音減低，無(wú)羅音。心臟正常。腹平軟，肝上界第6肋間，肋下1.5cm，質(zhì)中，偏硬，邊緣鈍，表面光滑，無(wú)觸痛。脾右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)正常。糞便：棕色，軟，隱血試驗(yàn)++，鏡檢陰性。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻。血管走行欠清晰。膽囊正常。（一）診斷討論根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)診斷考慮如下：1．病人上腹痛具有慢性、節(jié)律性及周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及服堿性藥物后能緩解，半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查報(bào)告“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應(yīng)考慮診斷為十二指腸球部潰瘍、慢性淺表性胃竇炎。臨床資料曾說(shuō)明潰瘍病存在下述情況之一時(shí)，其疼痛的規(guī)律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脫垂；③潰瘍病高度活動(dòng)期；④巨型胃潰瘍；⑤幽門(mén)管潰瘍；⑥球后部潰瘍；⑦復(fù)合性潰瘍；⑧穿透性潰瘍；⑨并發(fā)出血；⑩并發(fā)梗阻；⑾并發(fā)惡性變。此病人近二月來(lái)上腹痛加重出現(xiàn)黑便、說(shuō)明潰瘍處在活動(dòng)期，是否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)不足。要證實(shí)以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再作胃腸鋇餐檢查，尤其是胃鏡檢查。2．病人肝上界第6肋間，下緣在右肋下1.5cm，劍突下3cm，上下全長(zhǎng)13cm，脾在右側(cè)臥位剛及，B型超聲波檢查結(jié)果與體檢相符，均提示肝脾輕度腫大。肝、脾腫大的原因很多，結(jié)合該病人情況，主要考慮以下幾種疾?。海?）瘧疾后遺患者去年秋季曾患“瘧疾”。瘧疾急性發(fā)作常伴有脾臟腫大，約半數(shù)以上患者有肝腫大，多在肋緣下1-2cm，觸及，有壓痛，但經(jīng)抗瘧治愈后，肝脾可回縮正常。瘧疾反復(fù)發(fā)作，肝脾包膜及結(jié)締組織增生，所引起的肝、脾腫大則可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)日。該病人不屬于上述情況，似非瘧疾后遺。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX（2）肝硬化病人以前雖無(wú)肝炎、長(zhǎng)期飲酒、接觸疫水和化學(xué)藥品、慢性腹瀉等病史，但肝脾化仍需考慮，因部分病人肝硬化可找不出明確的原因，即隱原性肝硬化。此病人肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地中等偏硬，無(wú)壓痛，不能除外該病的可能性。確診尚需作肝功、蛋白電泳、肝酶譜、玻璃酸（透明質(zhì)酸）、Ⅲ型前膠原肽等有關(guān)檢查，甚至肝活檢。（3）原發(fā)性肝癌患者56歲，肝脾腫大，應(yīng)考慮在肝硬化基礎(chǔ)上，并發(fā)肝癌的可能。但病人無(wú)肝區(qū)自發(fā)疼痛及消瘦，B型超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，目前肝癌證據(jù)不夠充分，需要作甲胎蛋白及其他癌標(biāo)記及有關(guān)酶學(xué)、影像學(xué)檢查。3．病人吸煙近40年，近10年來(lái)冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短，體檢有肺氣腫征，因此，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫的診斷可成立。（二）診療計(jì)劃基于以上分析及初步診斷，擬定近期診療計(jì)劃如下：1．診斷方面（1）肝功，包括凝血酶原時(shí)間測(cè)定及蛋白電泳，乙型及丙型肝炎抗原抗體系列檢查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前膠原肽、甘膽酸、透明質(zhì)酸等。（2）肝、脾及門(mén)靜脈B型超聲波復(fù)查；必要時(shí)作CT肝掃描。（3）胃腸鋇餐及胃鏡檢查；（4）心電圖、胸片、肺功能。2．治療方面（1）一般治療：休息、軟食；（2）得樂(lè)或H2受體阻斷劑；（3）護(hù)肝藥物。根據(jù)上述檢查結(jié)果，考慮進(jìn)一步檢查及相應(yīng)處理。張永康/梅大林病程記錄希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX1990-4-27張主治醫(yī)師上午查3房，聽(tīng)取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下：1．病人反復(fù)上腹痛20年，有節(jié)律性、周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及堿性藥物能緩解疼痛。半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來(lái)疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期、淺表性胃炎。胃內(nèi)有無(wú)惡性病變，須再作胃鏡檢查。要注意在十二指腸潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周?chē)M織炎性水腫，幽門(mén)痙攣，均能妨礙幽門(mén)通道的暢通，造成暫時(shí)性幽門(mén)梗阻。該病人雖無(wú)嘔吐及胃逆蠕動(dòng)波，但食后上腹痛加劇，餐后4小時(shí)上腹部有振水聲，應(yīng)考慮不完全性幽門(mén)梗阻。因部分幽門(mén)梗阻可無(wú)嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。囑仔細(xì)觀察疼痛性質(zhì)、部位和時(shí)間，以及誘發(fā)因素，觀察脈率、血壓變化及糞便色澤、性狀；先聯(lián)系胃鏡檢查，如證實(shí)為不完全性幽門(mén)梗阻，排除胃惡性病變，則每晚進(jìn)行洗胃治療并觀察潴留液的數(shù)量。飲食改為清流質(zhì)，加強(qiáng)支持治療。2．患者肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地偏硬，無(wú)壓痛，不伴急性全身中毒癥狀，一般可排除急性感染性肝脾腫大，非感染性肝脾腫大病因中，經(jīng)治醫(yī)生已作分析，基本同意初步診斷，待實(shí)驗(yàn)室檢查后，再進(jìn)一步討論診治問(wèn)題。3．病人近40年來(lái)冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，無(wú)其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。近二年自覺(jué)登二樓氣短，體檢呈肺氣腫征，慢性阻塞性肺氣腫診斷可成立。為全面評(píng)價(jià)肺部疾患，在病人腹痛等癥狀緩解后，再安排心電圖、胸片和肺功能檢查。以上意見(jiàn)已按計(jì)劃執(zhí)行。梅大林/石夕生1990-4-30交班小結(jié)患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有規(guī)律性，為空腹痛，服藥及進(jìn)食后緩解。1989年11月外院GI及胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來(lái)疼痛無(wú)規(guī)律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸煙近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。入院時(shí)體檢：一般情況尚好，皮膚無(wú)黃染及血管蛛，心臟正常，有肺氣腫征，中上腹有輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛，未及包塊。肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾右側(cè)臥位剛及。無(wú)移動(dòng)性濁音。入院初步診斷主要有：①十二指腸球部潰瘍；②慢性胃炎；③隱原性肝硬化？入院后一方面給予流質(zhì)、雷尼替丁、洗胃及護(hù)肝等治療；另一方面有步驟地進(jìn)行一系列檢查：γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脫氫酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清鐵蛋白、5U，AFP火箭電泳31μg/L。肝功：總蛋白54g/L.A/G=1，蛋白電泳γ-球蛋白增高，占23%。凝血酶原時(shí)間15s(正常對(duì)照l(shuí)ls)，膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，血清甘膽酸、玻璃酸（透明質(zhì)酸）及Ⅲ型前膠原肽增高，乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)及抗HCV檢測(cè)陰性。胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。鋇氣雙重造影報(bào)告為十二指腸球部潰瘍、部分幽門(mén)梗阻。胃鏡檢查報(bào)告為十二指腸球部潰瘍伴畸形、慢性淺表性胃炎、不完全性幽門(mén)梗阻。B型超聲提示肝脾輕度腫大，無(wú)占位性病變。希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX張主治醫(yī)師查看病人二次，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為肝脾腫大可以系隱原性肝硬化所致并發(fā)肝癌可排除。上腹痛無(wú)規(guī)律，是由球部潰瘍并發(fā)不完全性幽門(mén)梗阻所引起，囑給病人流食并洗胃，觀察胃內(nèi)潴留液量是否減少?，F(xiàn)已進(jìn)流食三天。梅大林/石夕生1990-5-1接班小結(jié)人院病歷、病程記錄及交班小結(jié)詳閱。病人因反復(fù)發(fā)作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的臨床觀察和一系列的輔助檢查資料已排除了肝臟腫瘤?；敬_定十二指腸球部潰瘍、并發(fā)不完全性幽門(mén)梗阻，隱原性肝硬化。接班后需繼續(xù)治療不完全性幽門(mén)梗阻，給流食，洗胃判斷潴留液量是否減少，并護(hù)肝治療。病人積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)顯著。接班后訴述飲食量不夠，病人一般情況好，有肺氣腫征，心臟正常，腹平軟，中上腹壓痛不明顯，肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛，脾右側(cè)臥位肋下剛觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音。在目前胃內(nèi)潴留液量未降至300ml以下時(shí)，考慮可否經(jīng)靜脈再增加些熱量。劉林/史習(xí)申1990-5-19出院記錄李法金，男性60歲，退休電工，因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無(wú)觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診：十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護(hù)肝治療，并進(jìn)行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門(mén)梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門(mén)梗阻?，F(xiàn)病人一般情況尚好，無(wú)上腹痛，進(jìn)普食而無(wú)不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。出院診斷：①十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門(mén)梗阻；②慢性淺表性胃炎；③隱原性肝硬化；④慢性支氣管炎；⑤慢性阻塞性肺氣腫；⑥義齒出院時(shí)囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門(mén)診隨訪。張永康/劉林希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX（李石張賢康）消化內(nèi)科門(mén)診記錄門(mén)診記錄（一）姓名李法金性別男年齡60歲

門(mén)診號(hào)900426初診記錄1990-4-26間歇發(fā)作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑糞一次約200g，不伴嘔血，無(wú)頭昏、口干、冷汗。昨晚飲食如常，僅感上腹飽脹。未飲酒，未服乙酰水楊酸、消炎痛等可損傷胃粘膜藥物。去年11月曾經(jīng)X線鋇餐及胃鏡檢查，診斷“十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎”。以往無(wú)嘔血、黑糞及慢性肝病史。體檢神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮膚未見(jiàn)血管蛛，無(wú)肝掌，兩鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，心臟各瓣音區(qū)無(wú)雜音，心律齊，心率80/min，雙肺反響增強(qiáng)，未聞及干、濕羅音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波，全腹軟，無(wú)壓痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面平滑，無(wú)壓痛。脾未觸及。無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，兩下肢不腫。處理初步診斷1.觀察室留觀

1.十二指腸球部潰瘍，并發(fā)上消化道出血2.測(cè)血壓、脈搏，1/4h2.慢性肝病，性質(zhì)待定。3.5%葡萄糖鹽水500ml×2，靜脈滴入

3.肺氣腫，老年性5.安絡(luò)血注射液10mg肌內(nèi)注射2/d6.待床入院。林鈞出院小結(jié)1990-5-19患者因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院體檢一般狀況尚可，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹有輕壓痛，肝在右肋緣下希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX1.5cm，無(wú)觸痛。脾在右側(cè)臥位肋緣下可觸及。擬診十二指腸球部潰瘍、慢性肝病及肺氣腫收容入院。住院期間予流食、雷尼替丁及護(hù)肝治療。經(jīng)胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門(mén)梗阻，慢性淺表性胃炎，排除了肝臟占位性病變。經(jīng)流食及洗胃8天，解除了幽門(mén)梗阻。目前病人一般狀況尚好，無(wú)上腹痛，進(jìn)普食而無(wú)不適，潰瘍癥狀已緩解，可回家繼續(xù)治療。

出院診斷1.十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門(mén)梗阻2.慢性淺表性胃炎3.隱原性肝硬化4.慢性支氣管炎5.慢性阻塞性肺氣腫6.義齒囑咐1.生活規(guī)律化，避免辛辣刺激性飲食，戒煙酒，防受涼。2.繼續(xù)服用雷尼替丁及保肝藥。3.門(mén)診隨訪。劉林/史習(xí)申隨訪、復(fù)診記錄1990-5-26患者因反復(fù)發(fā)上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院診治，本月19日出院。出院一周來(lái)上腹痛未復(fù)發(fā)，已進(jìn)普食，胃納佳，無(wú)黑糞，無(wú)發(fā)熱、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。處理1.法莫替丁20mg×12，20mg每晚1次2.益肝靈＃100，＃13/d3.胃鏡復(fù)查希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對(duì)大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX1990-6-26

無(wú)上腹痛發(fā)作，納佳，平時(shí)學(xué)練太極拳。胃鏡復(fù)查：十二指腸球部仍有畸形，前壁近小彎側(cè)之潰瘍?yōu)镾1期，胃炎情況好轉(zhuǎn)，糜爛已消失，胃竇部HP（幽門(mén)螺桿菌）檢測(cè)陰性。體檢

一般情況可，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率76/min，律齊，兩肺肺氣腫征，全腹平軟，肝肋下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，無(wú)壓痛，脾右側(cè)臥位恰觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，兩下肢無(wú)水腫。處理1.法莫替丁